醫(yī)學課件-冠心病防治策略教學課件

冠狀動脈硬化性心臟病防治策略

冠狀動脈硬化性心臟病防治策略

因心臟病不幸逝世的明星2007年6月23日，相聲表演藝術家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……

因心臟病不幸逝世的明星2007年6月23日，相聲表演藝術家侯因心臟病不幸逝世的明星2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴重，急救醫(yī)生當即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世

……因心臟病不幸逝世的明星2006年12月20日，相聲大師馬季在因心臟病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《開國大典》、《重慶談判》等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲因心臟病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《開冠心病是人類的“第一殺手”我國每年有260萬人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命冠心病是人類的“第一殺手”我國每年有260萬人死于心血管疾病認識心臟、冠狀動脈心臟=人體強而有力的泵冠狀動脈=心臟的氧氣和養(yǎng)料的輸送通路認識心臟、冠狀動脈心臟=人體強而有力的泵認識冠心病的危險因素！遺傳認識冠心病的危險因素！遺傳什么是冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心絞痛或心肌梗死,也稱缺血性心臟病。粥樣硬化斑塊冠狀動脈閉塞的位置什么是冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是由于冠血管閉塞的原因動脈粥樣硬化斑塊是造成血管閉塞的首要原因血液中的“壞”膽固醇(LDL-C)過多時，沉積在動脈壁上，再結合其它物質，形成粥樣硬化斑塊斑塊增大，管腔變得狹窄，導致血流減慢斑塊破裂，血栓形成，快速閉塞管腔，導致血流中斷LDL-C沉積在動脈壁上，形成粥樣硬化斑塊血管閉塞的原因動脈粥樣硬化斑塊是造成血管閉塞的首要原因LDL醫(yī)學課件-冠心病防治策略教學課件炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥進展持續(xù)的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥內皮功能降低起始階段內膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內皮功能不全LDL-C在動脈粥樣硬化起始、進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用，而吸煙“功不可沒”！炎癥加劇，脂質核心增大不穩(wěn)定破裂斑塊并發(fā)癥進展持續(xù)的LD冠心病是怎么發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，閉塞血管血管狹窄冠心病是怎么發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄冠心病有哪些類型？無癥狀心肌缺血穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠心病有哪些類型？無癥狀心肌缺血穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠心病的主要癥狀心絞痛(心肌缺血綜合征）胸痛：常為壓迫性、胸悶或燒灼感，疼痛可延伸至頸部及手臂。

心肌梗死胸痛氣促，出汗頭暈、惡心、嘔吐心律失常、心悸猝死猝死是指未能預期到的突然死亡冠心病的主要癥狀心絞痛(心肌缺血綜合征）診斷冠心病的方法常規(guī)診斷方法臨床診斷危險因素典型癥狀：胸悶、胸痛、氣促等心電圖、24心電圖、心臟超聲等檢查運動負荷試驗介入診斷方法確診冠脈造影冠脈增強CT及血管重建心肌核素檢查診斷冠心病的方法常規(guī)診斷方法臨床診斷介入診斷方急性冠脈綜合癥

不穩(wěn)定型心絞痛（US）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）猝死急性冠脈綜合癥

不穩(wěn)定型心絞痛（US）慢性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合癥）無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）慢性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛定義:

穩(wěn)定型心絞痛亦稱為穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起的心肌急劇的、缺血與缺氧的臨床綜合癥。本癥患者男性多于女性，多數(shù)患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。穩(wěn)定型心絞痛定義:穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（一）癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要癥狀，疼痛的特點為：

1、部位主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2、性質胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶爾伴有瀕死的恐懼感。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（一）癥狀穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3、誘因發(fā)作常由于體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生在勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之后。4、持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3-5分鐘內漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日發(fā)作數(shù)次。5、緩解方式一般在停止原來的誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舍下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。

穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3、誘因發(fā)作常由于體力勞動或情穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（二）體征平時一般無異常體征。心絞痛在發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷汗，有時可以出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。心尖部可有暫時性收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（二）體征穩(wěn)定型心絞痛的防治治療原則：是改善管狀動脈的血供和降低心肌的耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化。（一）發(fā)作時的治療

1、休息發(fā)作時立即休息，一般在患者停止活動后癥狀即可消除。

2、藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑常用的藥物是硝酸甘油可用0.3-0.6mg，置于舌下含化，1-2分鐘開始起作用，約半個小時候作用消失；硝酸異酸梨酯可用5-10mg，舌下含化，2-5分鐘見效，作用維持2-3小時。穩(wěn)定型心絞痛的防治治療原則：穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解期治療

1、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應用或聯(lián)合用藥；常用藥物:

（1）β受體阻滯劑：常用藥制劑是美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。（2）硝酸酯制劑：常用藥制劑是硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。（3）鈣通道阻滯劑：常用藥制劑是維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等。（4）中醫(yī)中藥治療：目前以“活血通絡”、“芳香溫通”如通心絡等最為常用。穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解期治療穩(wěn)定型心絞痛的防治2、介入治療

適應癥：（1）穩(wěn)定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，冠脈造影顯示血管狹窄≥75%。（2）有輕型心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著。（3）介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄的患者。穩(wěn)定型心絞痛的防治2、介入治療穩(wěn)定型心絞痛的防治（4）急性ST段抬高心肌梗死發(fā)病12小時內；或發(fā)病12-24小時以內，并且有嚴重的心力衰竭和（或）血流動力學或心電不穩(wěn)和（或）有持續(xù)嚴重心肌缺血證據(jù)者可行急診PCI。（5）主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛的患者。（6）不穩(wěn)定心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低>1mm、持續(xù)時間>20分鐘，或血肌鈣蛋白升高的患者。穩(wěn)定型心絞痛的防治（4）急性ST段抬高心肌梗死發(fā)病12小時內穩(wěn)定型心絞痛的防治3、外科手術治療

本手術主要適應于：①左冠狀動脈主干病變狹窄>50%;②左前降肢和回旋支近端狹窄≥70%;③冠狀動脈3支病變伴左心室射血分數(shù)<50%;④穩(wěn)定型心絞痛對內科藥物治療反應不佳，影響工作和生活；⑤有嚴重室性心律失常伴左主干或3支病變；⑥介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力異常。穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定型心絞痛定義冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外，心肌缺血引起的缺血性胸痛尚有各種不同的表現(xiàn)類型，除變異性心絞痛具有短暫的ST段抬高的特異性心電圖變化仍為臨床所保留外，其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息型心絞痛、梗死型心絞痛等，目前已趨向統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定型心絞痛定義不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制

與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但是具有以下特點：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在1月內疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸甘油不能緩解。2、1個月之內新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)。3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預料，應使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下，疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危險組患者應立即住院。（一）一般處理臥床休息1-3天，床旁24小時心電圖監(jiān)測，對癥治療，如有必要應重復檢測心肌壞死標記物。不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預料，應使患者不穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解疼痛本型心絞痛單次含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次，后用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注，以10μg/min開始，每3-5分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。不穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解疼痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治（三）抗凝（抗栓）阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子肝素）是不穩(wěn)定型心絞痛重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。不穩(wěn)定型心絞痛的防治（三）抗凝（抗栓）不穩(wěn)定型心絞痛的防治（四）其它對于個別病情嚴重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時ST>1mm，持續(xù)時間>20min，或心肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院可以行急診冠脈造影，考慮PCI治療。不穩(wěn)定型心絞痛的防治（四）其它高血壓如何導致冠心??？高血壓加速心臟動脈粥樣硬化的進程，同時使心臟的需氧量增加發(fā)生動脈粥樣硬化的心臟血管管腔變窄，血流變細或中斷，引發(fā)心絞痛、心肌梗死管腔變窄,閉塞高血壓如何導致冠心??？高血壓加速心臟動脈粥樣硬化的進程，同時高血壓是“隱形殺手”高血壓通常沒有特別明顯的癥狀，即使有輕度不適，病人的主觀感覺與血壓升高的程度并不一致，由于癥狀不明顯，很多高血壓病人明知自己有高血壓也不進行治療多數(shù)高血壓悄然起病，直到引起嚴重的心腦血管損害才被發(fā)現(xiàn)和重視高血壓是“隱形殺手”高血壓通常沒有特別明顯的癥狀，降壓治療帶來的益處收縮壓每下降2-5毫米汞柱腦卒中死亡6～14％冠心病死亡4～9％3～7％總死亡率2003，JNC7降壓治療帶來的益處收縮壓每下降2-5毫米汞柱腦卒中死亡6～1糖尿病與冠心病

糖尿病患者冠心病的發(fā)生率比非糖尿病患者高2～4倍無心肌梗死病史的糖尿病患者，在未來8～10年發(fā)生心肌梗死的危險高達20％,約等同于已患心肌梗死者再發(fā)心肌梗死的危險糖尿病與冠心病糖尿病患者冠心病的發(fā)生率比非糖尿病患者高2高膽固醇血癥是重要危險因素高膽固醇增加冠心病和中風危險美國一項研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇高于300mg/dL(7.77mmol/L)者，90％可發(fā)生冠心病亞太地區(qū)的一項研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25％趙水平《臨床血脂100問》第32，33頁IntJEpidemiol.2003;32:563-572高膽固醇血癥是重要危險因素高膽固醇增加冠心病和中風危險趙水平降膽固醇治療可防止發(fā)病降膽固醇治療可使血液中“壞”膽固醇減少，防止斑塊形成，從而可減少穩(wěn)定斑塊導致的冠心病和腦卒中發(fā)生“壞”膽固醇LDL-C降膽固醇治療前LDL-C多降膽固醇治療后LDL-C少降膽固醇治療可防止發(fā)病降膽固醇治療可使血液中“壞”膽固醇減少降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定，減少斑塊破裂風險，從而防止急性心肌梗死、猝死、急性腦卒中事件的發(fā)生降膽固醇治療前斑塊易破裂形成血栓降膽固醇治療后斑塊變得穩(wěn)定降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定降膽固醇治療減少心腦血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危險可降低2％最近許多研究發(fā)現(xiàn)，降膽固醇治療可減少腦卒中的發(fā)生《血脂異常防治指南》1997降膽固醇治療減少心腦血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危保護內皮功能抑制斑塊形成降脂＋抗凝：心腦血管防治的主要途徑防止斑塊破裂抑制血栓形成阿司匹林AHA/ACC,Circulation,2006.5他汀類防止心腦血管事件抑制動脈粥

樣硬化形成保護內皮功能降脂＋抗凝：心腦血管防治的主要途徑防止斑塊破裂阿

“通心絡+阿司匹林+他汀類為心腦血管病防治的金三角方案。

研究表明，通心絡能夠抗凝，抑制血栓形成，減少阿司匹林的抵抗；同時能協(xié)助他汀降脂、抗炎。三藥合用具有協(xié)同增效的作用”中山大學第一醫(yī)院高血壓血管病科主任中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會高血壓血管病專家委員會主任委員

——陶軍教授第十屆國際絡病學大會“通心絡+阿司匹林+他汀類為心腦血管病防治的金三角方案。注：與治療前相比*P<0.05，**P<0.01，***P<0.00l；與對照組相比#P<0.05通心絡、他汀、阿司匹林聯(lián)合應用兩組患者治療前后血清CRP濃度(x±s，mg/L)

66例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為對照組(34例)口服阿司匹林、氟伐他汀、美托洛爾或地爾硫卓，通心絡組(32例)在上述治療的基礎上加服通心絡膠囊，療程8周。結果兩組患者血清C反應蛋白(CRP)濃度均明顯低于治療前，其中，在治療2周后，三藥聯(lián)合組明顯低于阿司匹林與氟伐他汀合用組。巢為農.中國血液流變學雜志,2008.18(3):357-358“金三角”降低CRP明顯優(yōu)于阿司匹林＋他汀注：與治療前相比*P<0.05，**P<0.01，***P<

76例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,隨機分為通心絡＋常規(guī)西藥組（通心絡膠囊＋辛伐他汀、阿斯匹林等）,常規(guī)西藥組（辛伐他?。⑺蛊チ值龋?，療程4周結果：通心絡＋常規(guī)西藥組組心電圖總有效率71.18%,優(yōu)于常規(guī)西藥組48.64%(P<0.05)。注:治療前后比,*P<0.05,**P<0.01;2組治療后比,△△P<0.01。王亞青.

南京中醫(yī)藥大學學報.2007,23（6）:401-402注:與對照組相比,χ2=4.25,*P<0.05。聯(lián)合治療對心絞痛發(fā)作情況比較(-x±s)聯(lián)合治療對心電圖療效比較（例）“金三角”改善心電圖與心絞痛明顯優(yōu)于阿司匹林＋他汀通心絡、他汀、阿司匹林聯(lián)合應用76例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,隨機分為通心絡＋常規(guī)西藥組（通“金三角”明顯改善PCI長期預后

優(yōu)于阿司匹林＋他汀無論PCI組還是藥物組，加用通心絡后均能明顯提高無癥狀生存率，減少心血管事件發(fā)生率及心絞痛住院率，均P＜0.05。PCI組：常規(guī)治療組（ASA+STT等）（32例）常規(guī)治療＋通心絡組（32例）藥物組：常規(guī)藥物治療組（ASA+STT等）（32）常規(guī)藥物治療＋通心絡組（32例）隨訪：PCI組6～27月，藥物組7～28月高傳玉等.河北醫(yī)藥,2007,29(5):388－389.通心絡、他汀、阿司匹林聯(lián)合應用“金三角”明顯改善PCI長期預后

優(yōu)于阿司匹林＋他汀無論PC健康生活方式健康生活方式總結冠心病可防可治了解危險因素，從源頭遏制冠心病遵從醫(yī)囑，使治療達標

總結冠心病可防可治通心絡、萬爽力聯(lián)合治療缺血性心臟病病例分享解放軍總醫(yī)院劉秀云通心絡、萬爽力聯(lián)合治療缺血性心臟病病例分享解放軍總醫(yī)院病例分享患者，女性，70歲冠心病史:8年前因反復發(fā)作勞力性胸悶，冠脈造影檢查提示三支病變，前降支狹窄90%，左旋支90%，右冠狀動脈80%，行CABG術，3支橋血管，術后癥狀緩解，一直服用依姆多、雅施達、倍他樂克、阿司匹林、辛伐他丁等藥物。近半年感氣短，乏力，只能從事輕度體力活動。高血壓病史25年，血壓最高180/100mmHg，一直服用絡活喜等藥物。糖尿病史20年，胰島素治療，血糖控制尚可。無煙酒嗜好。病例分享患者，女性，70歲檢查結果BP150/70mmHg，HR80次/分，BMI28Kg/m2，余查體無異常。FBG6.9mmol/L，2hPBG8.2mmol/LTC5.0mmol/L，LDL-C4.3mmol/L，HDL-C0.7mmol/LCr82umol/L尿常規(guī)：蛋白+檢查結果BP150/70mmHg，HR80次/分，BMI病例分享診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛心功能II~III級冠脈搭橋術后高血壓3級，極高危

2型糖尿病高脂血癥蛋白尿病例分享診斷：冠心病采取何種措施？

PCICABG

加強藥物治療采取何種措施？PCI目前用藥依姆多30mg，qd，雅施達2mg，qd，倍他樂克12.5mg，bid，瑞舒伐他汀10mgqn，拜阿司匹林100mg，qd,通心絡4粒tid。絡活喜5mg，qd胰島素+拜唐蘋目前用藥依姆多30mg，qd，雅施達2mg，qd，倍他樂克1下一步：強化藥物治療強化降壓：

CCB+ACEI+BBCCB+ARB+BB強化降脂：瑞舒伐他汀改善心肌能量代謝：曲美他嗪

下一步：強化藥物治療強化降壓：調整后治療方案絡活喜+雅施達4mg+倍他樂克瑞舒伐他汀10mg依姆多30mg。通心絡4粒。阿司匹林100mg+波立維75mg萬爽力20mg，tid胰島素+拜糖平調整后治療方案絡活喜+雅施達4mg+倍他樂克1月后隨診BP130/70mmHg，HR65次/分氣短、乏力癥狀基本緩解1月后隨診BP130/70mmHg，HR65次/分氣THANKSTHANKS

冠狀動脈硬化性心臟病防治策略

冠狀動脈硬化性心臟病防治策略

因心臟病不幸逝世的明星2007年6月23日，相聲表演藝術家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……

因心臟病不幸逝世的明星2007年6月23日，相聲表演藝術家侯因心臟病不幸逝世的明星2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴重，急救醫(yī)生當即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世

……因心臟病不幸逝世的明星2006年12月20日，相聲大師馬季在因心臟病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《開國大典》、《重慶談判》等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲因心臟病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《開冠心病是人類的“第一殺手”我國每年有260萬人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命冠心病是人類的“第一殺手”我國每年有260萬人死于心血管疾病認識心臟、冠狀動脈心臟=人體強而有力的泵冠狀動脈=心臟的氧氣和養(yǎng)料的輸送通路認識心臟、冠狀動脈心臟=人體強而有力的泵認識冠心病的危險因素！遺傳認識冠心病的危險因素！遺傳什么是冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心絞痛或心肌梗死,也稱缺血性心臟病。粥樣硬化斑塊冠狀動脈閉塞的位置什么是冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是由于冠血管閉塞的原因動脈粥樣硬化斑塊是造成血管閉塞的首要原因血液中的“壞”膽固醇(LDL-C)過多時，沉積在動脈壁上，再結合其它物質，形成粥樣硬化斑塊斑塊增大，管腔變得狹窄，導致血流減慢斑塊破裂，血栓形成，快速閉塞管腔，導致血流中斷LDL-C沉積在動脈壁上，形成粥樣硬化斑塊血管閉塞的原因動脈粥樣硬化斑塊是造成血管閉塞的首要原因LDL醫(yī)學課件-冠心病防治策略教學課件炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥進展持續(xù)的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥內皮功能降低起始階段內膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內皮功能不全LDL-C在動脈粥樣硬化起始、進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用，而吸煙“功不可沒”！炎癥加劇，脂質核心增大不穩(wěn)定破裂斑塊并發(fā)癥進展持續(xù)的LD冠心病是怎么發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，閉塞血管血管狹窄冠心病是怎么發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄冠心病有哪些類型？無癥狀心肌缺血穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠心病有哪些類型？無癥狀心肌缺血穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠心病的主要癥狀心絞痛(心肌缺血綜合征）胸痛：常為壓迫性、胸悶或燒灼感，疼痛可延伸至頸部及手臂。

心肌梗死胸痛氣促，出汗頭暈、惡心、嘔吐心律失常、心悸猝死猝死是指未能預期到的突然死亡冠心病的主要癥狀心絞痛(心肌缺血綜合征）診斷冠心病的方法常規(guī)診斷方法臨床診斷危險因素典型癥狀：胸悶、胸痛、氣促等心電圖、24心電圖、心臟超聲等檢查運動負荷試驗介入診斷方法確診冠脈造影冠脈增強CT及血管重建心肌核素檢查診斷冠心病的方法常規(guī)診斷方法臨床診斷介入診斷方急性冠脈綜合癥

不穩(wěn)定型心絞痛（US）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）猝死急性冠脈綜合癥

不穩(wěn)定型心絞痛（US）慢性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合癥）無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）慢性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛定義:

穩(wěn)定型心絞痛亦稱為穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起的心肌急劇的、缺血與缺氧的臨床綜合癥。本癥患者男性多于女性，多數(shù)患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。穩(wěn)定型心絞痛定義:穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（一）癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要癥狀，疼痛的特點為：

1、部位主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2、性質胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶爾伴有瀕死的恐懼感。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（一）癥狀穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3、誘因發(fā)作常由于體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生在勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之后。4、持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3-5分鐘內漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日發(fā)作數(shù)次。5、緩解方式一般在停止原來的誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舍下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。

穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3、誘因發(fā)作常由于體力勞動或情穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（二）體征平時一般無異常體征。心絞痛在發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷汗，有時可以出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。心尖部可有暫時性收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（二）體征穩(wěn)定型心絞痛的防治治療原則：是改善管狀動脈的血供和降低心肌的耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化。（一）發(fā)作時的治療

1、休息發(fā)作時立即休息，一般在患者停止活動后癥狀即可消除。

2、藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑常用的藥物是硝酸甘油可用0.3-0.6mg，置于舌下含化，1-2分鐘開始起作用，約半個小時候作用消失；硝酸異酸梨酯可用5-10mg，舌下含化，2-5分鐘見效，作用維持2-3小時。穩(wěn)定型心絞痛的防治治療原則：穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解期治療

1、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應用或聯(lián)合用藥；常用藥物:

（1）β受體阻滯劑：常用藥制劑是美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。（2）硝酸酯制劑：常用藥制劑是硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。（3）鈣通道阻滯劑：常用藥制劑是維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等。（4）中醫(yī)中藥治療：目前以“活血通絡”、“芳香溫通”如通心絡等最為常用。穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解期治療穩(wěn)定型心絞痛的防治2、介入治療

適應癥：（1）穩(wěn)定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，冠脈造影顯示血管狹窄≥75%。（2）有輕型心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著。（3）介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄的患者。穩(wěn)定型心絞痛的防治2、介入治療穩(wěn)定型心絞痛的防治（4）急性ST段抬高心肌梗死發(fā)病12小時內；或發(fā)病12-24小時以內，并且有嚴重的心力衰竭和（或）血流動力學或心電不穩(wěn)和（或）有持續(xù)嚴重心肌缺血證據(jù)者可行急診PCI。（5）主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛的患者。（6）不穩(wěn)定心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低>1mm、持續(xù)時間>20分鐘，或血肌鈣蛋白升高的患者。穩(wěn)定型心絞痛的防治（4）急性ST段抬高心肌梗死發(fā)病12小時內穩(wěn)定型心絞痛的防治3、外科手術治療

本手術主要適應于：①左冠狀動脈主干病變狹窄>50%;②左前降肢和回旋支近端狹窄≥70%;③冠狀動脈3支病變伴左心室射血分數(shù)<50%;④穩(wěn)定型心絞痛對內科藥物治療反應不佳，影響工作和生活；⑤有嚴重室性心律失常伴左主干或3支病變；⑥介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力異常。穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定型心絞痛定義冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外，心肌缺血引起的缺血性胸痛尚有各種不同的表現(xiàn)類型，除變異性心絞痛具有短暫的ST段抬高的特異性心電圖變化仍為臨床所保留外，其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息型心絞痛、梗死型心絞痛等，目前已趨向統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定型心絞痛定義不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制

與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但是具有以下特點：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在1月內疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸甘油不能緩解。2、1個月之內新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)。3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預料，應使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下，疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危險組患者應立即住院。（一）一般處理臥床休息1-3天，床旁24小時心電圖監(jiān)測，對癥治療，如有必要應重復檢測心肌壞死標記物。不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預料，應使患者不穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解疼痛本型心絞痛單次含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次，后用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注，以10μg/min開始，每3-5分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。不穩(wěn)定型心絞痛的防治（二）緩解疼痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治（三）抗凝（抗栓）阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子肝素）是不穩(wěn)定型心絞痛重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。不穩(wěn)定型心絞痛的防治（三）抗凝（抗栓）不穩(wěn)定型心絞痛的防治（四）其它對于個別病情嚴重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時ST>1mm，持續(xù)時間>20min，或心肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院可以行急診冠脈造影，考慮PCI治療。不穩(wěn)定型心絞痛的防治（四）其它高血壓如何導致冠心?。扛哐獕杭铀傩呐K動脈粥樣硬化的進程，同時使心臟的需氧量增加發(fā)生動脈粥樣硬化的心臟血管管腔變窄，血流變細或中斷，引發(fā)心絞痛、心肌梗死管腔變窄,閉塞高血壓如何導致冠心?。扛哐獕杭铀傩呐K動脈粥樣硬化的進程，同時高血壓是“隱形殺手”高血壓通常沒有特別明顯的癥狀，即使有輕度不適，病人的主觀感覺與血壓升高的程度并不一致，由于癥狀不明顯，很多高血壓病人明知自己有高血壓也不進行治療多數(shù)高血壓悄然起病，直到引起嚴重的心腦血管損害才被發(fā)現(xiàn)和重視高血壓是“隱形殺手”高血壓通常沒有特別明顯的癥狀，降壓治療帶來的益處收縮壓每下降2-5毫米汞柱腦卒中死亡6～14％冠心病死亡4～9％3～7％總死亡率2003，JNC7降壓治療帶來的益處收縮壓每下降2-5毫米汞柱腦卒中死亡6～1糖尿病與冠心病

糖尿病患者冠心病的發(fā)生率比非糖尿病患者高2～4倍無心肌梗死病史的糖尿病患者，在未來8～10年發(fā)生心肌梗死的危險高達20％,約等同于已患心肌梗死者再發(fā)心肌梗死的危險糖尿病與冠心病糖尿病患者冠心病的發(fā)生率比非糖尿病患者高2高膽固醇血癥是重要危險因素高膽固醇增加冠心病和中風危險美國一項研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇高于300mg/dL(7.77mmol/L)者，90％可發(fā)生冠心病亞太地區(qū)的一項研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25％趙水平《臨床血脂100問》第32，33頁IntJEpidemiol.2003;32:563-572高膽固醇血癥是重要危險因素高膽固醇增加冠心病和中風危險趙水平降膽固醇治療可防止發(fā)病降膽固醇治療可使血液中“壞”膽固醇減少，防止斑塊形成，從而可減少穩(wěn)定斑塊導致的冠心病和腦卒中發(fā)生“壞”膽固醇LDL-C降膽固醇治療前LDL-C多降膽固醇治療后LDL-C少降膽固醇治療可防止發(fā)病降膽固醇治療可使血液中“壞”膽固醇減少降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定，減少斑塊破裂風險，從而防止急性心肌梗死、猝死、急性腦卒中事件的發(fā)生降膽固醇治療前斑塊易破裂形成血栓降膽固醇治療后斑塊變得穩(wěn)定降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定降膽固醇治療減少心腦血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危險可降低2％最近許多研究發(fā)現(xiàn)，降膽固醇治療可減少腦卒中的發(fā)生《血脂異常防治指南》1997降膽固醇治療減少心腦血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危保護內皮功能抑制斑塊形成降脂＋抗凝：心腦血管防治的主要途徑防止斑塊破裂抑制血栓形成阿司匹林AHA/ACC,Circulation,2006.5他汀類防止心腦血管事件抑制動脈粥

樣硬化形成保護內皮功能降脂＋抗凝：心腦血管防治的主要途徑防止斑塊破裂阿

“通心絡+阿司匹林+他汀類為心腦血管病防治的金三角方案。

研究表明，通心絡能夠抗凝，抑制血栓形成，減少阿司匹林的抵抗；同時能協(xié)助他汀降脂、抗炎。三藥合用具有協(xié)同增效的作用”中山大學第一醫(yī)院高血壓血管病科主任中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會高血壓血管病專家委員會主任委員

——陶軍教授第十屆國際絡病學大會“通心絡+阿司匹林+他汀類為心腦血管病防治的金三角方案。注：與治療前相比*P<0.05，**P<0.01，***P<0.00l；與對照組相比#P<0.05通心絡、他汀、阿司匹林聯(lián)合應用兩組患者治療前后血清CRP濃度(x±s，mg/L)

66例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為對照組(34例)口服阿司匹林、氟伐他汀、美托洛爾或地爾硫卓，通心絡組(32例)在上述治療的基礎上加服通心絡膠囊，療程8周。結果兩組患者血清C反應蛋白(CRP)濃度均明顯低于治療前，其中，在治療2周后，三藥聯(lián)合組明顯低于阿司匹林與氟伐他汀合用組。巢為農.中國血液流變學雜志,2008.18(3):357-358“金三角”降低CRP明顯優(yōu)于阿司匹林＋他汀注：與治療前相比*P<0.05，**P<0.01，***P<

76例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,隨機分為通心絡＋常規(guī)西藥組（通心絡膠囊＋辛伐他汀、阿斯匹林等）,常規(guī)西藥組（辛伐他?。⑺蛊チ值龋?，療程4周結果：通心絡＋常規(guī)西藥組組心電圖總有效率71.18%,優(yōu)于常規(guī)西藥組48.64%(P<0.05)。注:治療前后比,*P<0.05,**P<0.01;2組治療后比,△△P<0.01。王亞青.

南京中醫(yī)藥大學學報.2007,23（6）:401-402注:與對照組相比,χ2=4.25,*P<0.05。聯(lián)合治療對心絞痛發(fā)作情況比較(-x±s)聯(lián)合治療對心電圖療效比較（例）“金三角”改善心電圖與心絞痛明顯優(yōu)于阿司匹林＋他汀通心絡、他汀、阿司匹林