學齡前喘息的評估與管理課件

學齡前喘息的評估與管理學齡前喘息的評估與管理學齡前喘息的現(xiàn)狀1.GarnerR,etal.HealthRep.2008Jun;19(2):45-50.2.Karaca-MandicP,etal.JAMA.2012Mar28;307(12):1284-91.3.MartinezFD,etal.NEnglJMed.1995Jan19;332(3):133-8.4.BisgaardH,etal.PediatrPulmonol.2007Aug;42(8):723-8.5.SzeflerSJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011Aug;107(2):110-119

約有1/3的兒童在3歲前有至少1次喘息發(fā)作學齡前哮喘兒童48%在1年內(nèi)有哮喘發(fā)作1，年急診數(shù)是年長兒數(shù)倍（23~42/1000vs15/1000[6~70歲]2）至6歲時積累喘息患病率幾乎達到50%[1、3、4]絕大多數(shù)學齡前兒童喘息與上呼吸道病毒感染有關學齡前兒童喘息相關的經(jīng)濟負擔高（在英國約占醫(yī)療預算的0.15%）5學齡前喘息的現(xiàn)狀1.GarnerR,etal.2內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估3內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估4發(fā)病及緩解年齡0002468101214年齡（歲）403020100總體非特應性特應性一過性遲發(fā)性喘息（>3歲；>6歲）持續(xù)性喘息（<3歲；>6歲）一過性喘息（<3歲）患者比例(%)Martinezetal.NEJM1995;332:133-138發(fā)病及緩解年齡000245出生隊列研究：APSPAC&PIAMAHendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-12出生隊列研究：APSPAC&PIAMAHenderso6DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.ClinicalandEpidemiologicPhenotypesofChildhoodAsthma歐洲5國PASTURE出生隊列研究臨床表型基于病史、診斷學及治療反應流行病學表型潛在類別分析（latentclassanalysis，LCA）環(huán)境遺傳診斷及治療指標DepnerM,etal.AmJRespirC7Episodicwheeze:1-6歲間感冒后出現(xiàn)典型喘息癥狀，但喘息發(fā)作間隔期無癥狀Frequentwheeze:1-6歲間至少有1個隨訪期每月都有喘息發(fā)作Unremittingwheeze:1-6歲間至少1個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關的喘息Asthmadiagnosis:6歲時至少一次醫(yī)生診斷哮喘或家長述反復多次有痙攣性、阻塞性或喘息性支氣管炎Multi-triggerwheeze:3-6歲間至少有1個隨訪期出現(xiàn)6種中的2種或以上誘因引發(fā)的喘息（感冒、活動、煙塵、動物、草或其他）Recurrentunremittingwheeze:1-6歲間至少2個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關的喘息DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.臨床表型基于病史、診斷學及治療反應Episodicwheeze:Frequentwheez8持續(xù)性喘息與哮喘診斷持續(xù)性喘息（喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關的喘息）但無哮喘診斷的患兒，也已出現(xiàn)肺功能損傷，且氣流受限已非完全可逆，卻幾乎沒有得到藥物治療。DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.哮喘的診斷檢查不完善、治療不及時？OrCOPD早期階段？持續(xù)性喘息與哮喘診斷持續(xù)性喘息（喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有9內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估10學齡前喘息的預后風險多變肺功能損害-發(fā)生在大部分亞組中，但變異性大-持續(xù)至成人表型分類-實際操作中有效性差（40%在第一年內(nèi)改變）-≠診斷目的學齡前喘息的預后風險多變11PIAMA隊列：喘息表型與預后

各喘息表型患者8歲時的FEV1%預測值的下降&氣管反應性增高SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-12PIAMA隊列：喘息表型與預后

各喘息表型患者8歲時的FEV12MelbourneAsthmaStudy：

喘息表型與預后LodgeCJetal.AJRCCM2014；189；11：1351-8表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關↑：終點事件的增加相關性

（0.05水平）↓：終點事件的降低相關性（0.05水平）←→：無相關性表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關MelbourneAsthmaStudy：

喘息表型與預13臨床表型與預后表型與臨床結果（哮喘）的關聯(lián)HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80臨床表型與預后表型與臨床結果（哮喘）的關聯(lián)Henderson14隊列研究（meta分析）兒童持續(xù)性喘息-持續(xù)或成人期復發(fā)風險增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6%越早發(fā)病疾病越嚴重、持續(xù)肺功能越差GradRetal.JACI2012:130:299-307學齡前喘息不是良性的隊列研究（meta分析）兒童持續(xù)性喘息GradReta15肺功能損害的機理出生多重打擊6歲基因17q21位點

子宮內(nèi)環(huán)境特應性其他（對乙酰氨基酚、微生物、體重等）鼻病毒+呼吸道合胞病毒室內(nèi)、室外污染肺功能下降氣道反應性哮喘多方面的基因-環(huán)境相互作用肺功能損害的機理出生多重打擊16喘息導致的氣道重塑CW：confirmedwheezers，患者家屬報告的喘息且經(jīng)視頻問卷確認RW：reportedwheezers，患者家屬報告的喘息但未經(jīng)視頻問卷確認SaglaniSetal.AJRCCM2007；176：858-64喘息患兒發(fā)生RBM的增厚喘息導致的氣道重塑CW：confirmedwheezers17長期預后：對身高的影響年齡（歲）身高校正Z值從未喘息早期一過性遲發(fā)性持續(xù)性0-6歲：易損性增加的階段MorganWUetal.AJRRCM2005;172:1253-8長期預后：對身高的影響年齡（歲）身高校正Z值從未喘息0-6歲18內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估19DucharmeFM,etal.Lancet2014;383:1593–604BacharierLB,etal.AllergyClinImmunol.2012;130(1):91–100嬰幼兒喘息診斷的挑戰(zhàn)第1次喘息第2次喘息第3次喘息哮喘喘息或哮喘概率最常見原因是與感染或變應原相關的反應性氣道疾病：哮喘性支氣管炎（病毒相關性喘息）嬰幼兒哮喘正確評估和診斷是喘息控制的前提：確定學齡前兒童喘息性疾病的存在鑒別癥狀的特點、疾病嚴重程度和任何可能的觸發(fā)因素搜尋提示其他診斷的特征和相關的情況DucharmeFM,etal.Lancet20120患者報告的喘息可聞及的喘息發(fā)紺咳嗽三凹征呼吸急促喘息（聽診）患者報告的喘息可聞及的喘息215歲以下患兒考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應根據(jù)癥狀考慮病毒性喘息比例病毒性喘息考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應比例癥狀圖譜（可能隨時間變化）上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）<10天急性發(fā)作2-3次/年兩次急性發(fā)作間期無癥狀

上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期偶爾有咳嗽，呼吸困難上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期大笑或玩時有咳嗽、喘息、呼吸困難特應性或哮喘家族史GINAupdated2015.5歲以下患兒考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應根據(jù)癥狀考慮病毒性喘22兒童哮喘預測評估系統(tǒng)

AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403-6.JAllergyClinImmunol,2012,130:287-96.

AsthmaPredictive

Index(2000)EurRespirJ,2003,22:767-71.TheIsleWightscore(2003)JAllergyClinImmunol,2009,124:903-10,e1-7.ThePIAMAriskscore(2009)兒童哮喘預測評估系統(tǒng)

AmJRespirCritCa23PescatoreAM,etal.JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預測工具PescatoreAM,etal.JAllergy24PescatoreAM,etal.JACI.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風險在線評估工具：AsthmaPredictionTool(PARC)PescatoreAM,etal.JACI.20125喘息轉(zhuǎn)歸的預測因子Castro-Rodriguez,AJRCCM2000;162(4):1403-6HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604PescatoreAM.JACI2014;113:111-18陰性預測值均較高，但陽性預測值有待提高。陰性預測值則是在診斷試驗為陰性的受試者中，標準診斷證實無病的受試者（真陰性）所占的比例。故目前的評估預測工具對于排除哮喘可能的意義更大些喘息轉(zhuǎn)歸的預測因子Castro-Rodriguez,AJR26預測≠診斷治療健康預后臨床表型≈回顧性的指標…用于預測一過性喘息假設治療無效持續(xù)性喘息多樣的預后遲發(fā)性喘息不完善的預測≠診斷治療健康預后臨床表型≈回顧性的指標…用271-5歲兒童可操作的哮喘診斷標準缺少肺功能檢查的情況下，1-5歲的兒童有頻發(fā)（≥8天/月）的哮喘樣癥狀或者反復（≥2）發(fā)作加重（伴哮喘樣癥狀），伴：1、氣道阻塞的證據(jù)2、可逆的氣流受限的證據(jù)3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress1-5歲兒童可操作的哮喘診斷標準缺少肺功能檢查的情況下28注意個人特應性疾病史（濕疹、食物過敏等）哮喘家族史…可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘診斷所必須的CanadianRespiratoryJournal2015inPress注意個人特應性疾病史（濕疹、食物過敏等）CanadianR29加拿大哮喘指南1、氣道阻塞的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的喘息或其他氣道阻塞的體征備選令人信服的家長報告的喘息或其他氣道阻塞的證據(jù)2、可逆性氣流受限的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的，應用SABA±口服激素后，氣流受限改善的體征備選令人信服的家長報告的，應用3個月試驗性中等劑量ICS（按需使用SABA）治療后，癥狀改善備選令人信服的家長報告的，使用SABA治療后，癥狀改善3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress加拿大哮喘指南1、氣道阻塞的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的喘息或其他氣30學齡前肺功能檢查RosenfeldMetal,ATSworkshopreportAnnAmThoracSoc2013:10(2):S1-S11目前缺乏充足的已發(fā)表的證據(jù)能整合到實際常規(guī)操作中，但這些少數(shù)的證據(jù)對于癥狀評估、治療反應監(jiān)測是有價值的優(yōu)先研究：我們必須開始監(jiān)測治療反應并作出相應的治療調(diào)整學齡前肺功能檢查RosenfeldMetal,ATS31內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估32治療選擇：防止觸發(fā)因素子宮內(nèi)不吸煙改善母親的哮喘控制

出生后預防病毒性呼吸道感染飲食（體重增加、微生物等）防止煙草、污染等治療選擇：防止觸發(fā)因素子宮內(nèi)33治療目標人群癥狀（喘息）vs.診斷（哮喘）排除毛細支氣管炎

喘息表型的分類治療目標人群癥狀（喘息）vs.診斷（哮喘）34治療選擇：預防性治療每日控制治療ICSLTRA預先干預治療

高劑量ICSLTRA治療選擇：預防性治療每日控制治療35每日ICSvs.安慰劑：

需口服激素的急性加重次數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604Castro-RodriguezJA,RodrigoGJ.Pediatr2009;123:e519每日ICS治療（低/中劑量）能減少40%需口服激素的急性加重次數(shù)，且不受表型影響每日ICSvs.安慰劑：

需口服激素的急性加重次數(shù)Duc36每日ICSvs.安慰劑Guilbertetal.NEJM2006；354：1985-97中斷治療必須持續(xù)治療，來維持獲益對肺功能的獲益，仍需進一步研究ICS組安慰劑組治療期觀察期無癥狀天數(shù)比例月每日ICSvs.安慰劑Guilbertetal.N37ICS預先干預治療

vs.安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604給予高劑量ICS預先干預治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對無癥狀天數(shù)無作用ICS預先干預治療vs.安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)D38每日LTRAvs.

安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù)BisgaardH,etal,AJRCCM2005;171:315–22.Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604給予LTRA每日治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對無癥狀天數(shù)無作用每日LTRAvs.安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)Bisg39每日LTRAvs.LTRA預先干預治療需口服激素的急性加重次數(shù)：未報告無癥狀天數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604每日LTRAvs.LTRA預先干預治療需口服激素的急性加40藥物治療總結每日ICS控制治療最有效不受表型、年齡、間歇期癥狀等因素影響每日LTRA治療有效性差些（沒有每日ICS和每日LTRA的頭對頭研究?。﹥?yōu)于LTRA預先干預治療ICS預先干預治療對中重度病毒誘發(fā)性哮喘（≥2次急診就診或OCS治療）且無間歇期癥狀的患者最有效LTRA預先干預治療與安慰劑相比，無顯著性差異（1項研究）與ICS預先干預治療相比，無顯著性差異（1項研究）藥物治療總結每日ICS控制治療41藥物治療總結：未解決的問題提示需開始每日ICS治療的急性加重頻率和嚴重程度最佳治療療程每種療法的安全性和有效性間的平衡藥物治療總結：未解決的問題提示需開始每日ICS治療的急性加重42未來的方向早期ICS治療對長期患病率的影響早期ICS治療對肺功能的影響根據(jù)新表型分類的治療反應學齡前肺功能檢查，從而提高診斷率、加強管理預防呼吸道感染預防學齡前喘息的長期后遺癥應是優(yōu)先的研究方向，并且是公共健康優(yōu)先解決的問題未來的方向早期ICS治療對長期患病率的影響預防學齡前喘息的長43總結學齡前兒童喘息患病率高許多學齡前兒童在上學前停止喘息，但是常有后遺癥在6歲時，能觀察到肺功能損傷，持續(xù)至成人早期及中年每日ICS：最有效的降低患病率的治療方法，不論表型間歇高劑量ICS治療：對中重度病毒誘發(fā)性哮喘有效總結學齡前兒童喘息患病率高44謝謝！學齡前喘息的評估與管理課件4546可編輯感謝下載46可編輯感謝下載學齡前喘息的評估與管理學齡前喘息的評估與管理學齡前喘息的現(xiàn)狀1.GarnerR,etal.HealthRep.2008Jun;19(2):45-50.2.Karaca-MandicP,etal.JAMA.2012Mar28;307(12):1284-91.3.MartinezFD,etal.NEnglJMed.1995Jan19;332(3):133-8.4.BisgaardH,etal.PediatrPulmonol.2007Aug;42(8):723-8.5.SzeflerSJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011Aug;107(2):110-119

約有1/3的兒童在3歲前有至少1次喘息發(fā)作學齡前哮喘兒童48%在1年內(nèi)有哮喘發(fā)作1，年急診數(shù)是年長兒數(shù)倍（23~42/1000vs15/1000[6~70歲]2）至6歲時積累喘息患病率幾乎達到50%[1、3、4]絕大多數(shù)學齡前兒童喘息與上呼吸道病毒感染有關學齡前兒童喘息相關的經(jīng)濟負擔高（在英國約占醫(yī)療預算的0.15%）5學齡前喘息的現(xiàn)狀1.GarnerR,etal.48內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估49內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估50發(fā)病及緩解年齡0002468101214年齡（歲）403020100總體非特應性特應性一過性遲發(fā)性喘息（>3歲；>6歲）持續(xù)性喘息（<3歲；>6歲）一過性喘息（<3歲）患者比例(%)Martinezetal.NEJM1995;332:133-138發(fā)病及緩解年齡0002451出生隊列研究：APSPAC&PIAMAHendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-12出生隊列研究：APSPAC&PIAMAHenderso52DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.ClinicalandEpidemiologicPhenotypesofChildhoodAsthma歐洲5國PASTURE出生隊列研究臨床表型基于病史、診斷學及治療反應流行病學表型潛在類別分析（latentclassanalysis，LCA）環(huán)境遺傳診斷及治療指標DepnerM,etal.AmJRespirC53Episodicwheeze:1-6歲間感冒后出現(xiàn)典型喘息癥狀，但喘息發(fā)作間隔期無癥狀Frequentwheeze:1-6歲間至少有1個隨訪期每月都有喘息發(fā)作Unremittingwheeze:1-6歲間至少1個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關的喘息Asthmadiagnosis:6歲時至少一次醫(yī)生診斷哮喘或家長述反復多次有痙攣性、阻塞性或喘息性支氣管炎Multi-triggerwheeze:3-6歲間至少有1個隨訪期出現(xiàn)6種中的2種或以上誘因引發(fā)的喘息（感冒、活動、煙塵、動物、草或其他）Recurrentunremittingwheeze:1-6歲間至少2個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關的喘息DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.臨床表型基于病史、診斷學及治療反應Episodicwheeze:Frequentwheez54持續(xù)性喘息與哮喘診斷持續(xù)性喘息（喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關的喘息）但無哮喘診斷的患兒，也已出現(xiàn)肺功能損傷，且氣流受限已非完全可逆，卻幾乎沒有得到藥物治療。DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.哮喘的診斷檢查不完善、治療不及時？OrCOPD早期階段？持續(xù)性喘息與哮喘診斷持續(xù)性喘息（喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有55內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估56學齡前喘息的預后風險多變肺功能損害-發(fā)生在大部分亞組中，但變異性大-持續(xù)至成人表型分類-實際操作中有效性差（40%在第一年內(nèi)改變）-≠診斷目的學齡前喘息的預后風險多變57PIAMA隊列：喘息表型與預后

各喘息表型患者8歲時的FEV1%預測值的下降&氣管反應性增高SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-12PIAMA隊列：喘息表型與預后

各喘息表型患者8歲時的FEV58MelbourneAsthmaStudy：

喘息表型與預后LodgeCJetal.AJRCCM2014；189；11：1351-8表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關↑：終點事件的增加相關性

（0.05水平）↓：終點事件的降低相關性（0.05水平）←→：無相關性表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關MelbourneAsthmaStudy：

喘息表型與預59臨床表型與預后表型與臨床結果（哮喘）的關聯(lián)HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80臨床表型與預后表型與臨床結果（哮喘）的關聯(lián)Henderson60隊列研究（meta分析）兒童持續(xù)性喘息-持續(xù)或成人期復發(fā)風險增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6%越早發(fā)病疾病越嚴重、持續(xù)肺功能越差GradRetal.JACI2012:130:299-307學齡前喘息不是良性的隊列研究（meta分析）兒童持續(xù)性喘息GradReta61肺功能損害的機理出生多重打擊6歲基因17q21位點

子宮內(nèi)環(huán)境特應性其他（對乙酰氨基酚、微生物、體重等）鼻病毒+呼吸道合胞病毒室內(nèi)、室外污染肺功能下降氣道反應性哮喘多方面的基因-環(huán)境相互作用肺功能損害的機理出生多重打擊62喘息導致的氣道重塑CW：confirmedwheezers，患者家屬報告的喘息且經(jīng)視頻問卷確認RW：reportedwheezers，患者家屬報告的喘息但未經(jīng)視頻問卷確認SaglaniSetal.AJRCCM2007；176：858-64喘息患兒發(fā)生RBM的增厚喘息導致的氣道重塑CW：confirmedwheezers63長期預后：對身高的影響年齡（歲）身高校正Z值從未喘息早期一過性遲發(fā)性持續(xù)性0-6歲：易損性增加的階段MorganWUetal.AJRRCM2005;172:1253-8長期預后：對身高的影響年齡（歲）身高校正Z值從未喘息0-6歲64內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估65DucharmeFM,etal.Lancet2014;383:1593–604BacharierLB,etal.AllergyClinImmunol.2012;130(1):91–100嬰幼兒喘息診斷的挑戰(zhàn)第1次喘息第2次喘息第3次喘息哮喘喘息或哮喘概率最常見原因是與感染或變應原相關的反應性氣道疾?。合灾夤苎祝ú《鞠嚓P性喘息）嬰幼兒哮喘正確評估和診斷是喘息控制的前提：確定學齡前兒童喘息性疾病的存在鑒別癥狀的特點、疾病嚴重程度和任何可能的觸發(fā)因素搜尋提示其他診斷的特征和相關的情況DucharmeFM,etal.Lancet20166患者報告的喘息可聞及的喘息發(fā)紺咳嗽三凹征呼吸急促喘息（聽診）患者報告的喘息可聞及的喘息675歲以下患兒考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應根據(jù)癥狀考慮病毒性喘息比例病毒性喘息考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應比例癥狀圖譜（可能隨時間變化）上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）<10天急性發(fā)作2-3次/年兩次急性發(fā)作間期無癥狀

上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期偶爾有咳嗽，呼吸困難上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期大笑或玩時有咳嗽、喘息、呼吸困難特應性或哮喘家族史GINAupdated2015.5歲以下患兒考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應根據(jù)癥狀考慮病毒性喘68兒童哮喘預測評估系統(tǒng)

AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403-6.JAllergyClinImmunol,2012,130:287-96.

AsthmaPredictive

Index(2000)EurRespirJ,2003,22:767-71.TheIsleWightscore(2003)JAllergyClinImmunol,2009,124:903-10,e1-7.ThePIAMAriskscore(2009)兒童哮喘預測評估系統(tǒng)

AmJRespirCritCa69PescatoreAM,etal.JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預測工具PescatoreAM,etal.JAllergy70PescatoreAM,etal.JACI.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風險在線評估工具：AsthmaPredictionTool(PARC)PescatoreAM,etal.JACI.20171喘息轉(zhuǎn)歸的預測因子Castro-Rodriguez,AJRCCM2000;162(4):1403-6HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604PescatoreAM.JACI2014;113:111-18陰性預測值均較高，但陽性預測值有待提高。陰性預測值則是在診斷試驗為陰性的受試者中，標準診斷證實無病的受試者（真陰性）所占的比例。故目前的評估預測工具對于排除哮喘可能的意義更大些喘息轉(zhuǎn)歸的預測因子Castro-Rodriguez,AJR72預測≠診斷治療健康預后臨床表型≈回顧性的指標…用于預測一過性喘息假設治療無效持續(xù)性喘息多樣的預后遲發(fā)性喘息不完善的預測≠診斷治療健康預后臨床表型≈回顧性的指標…用731-5歲兒童可操作的哮喘診斷標準缺少肺功能檢查的情況下，1-5歲的兒童有頻發(fā)（≥8天/月）的哮喘樣癥狀或者反復（≥2）發(fā)作加重（伴哮喘樣癥狀），伴：1、氣道阻塞的證據(jù)2、可逆的氣流受限的證據(jù)3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress1-5歲兒童可操作的哮喘診斷標準缺少肺功能檢查的情況下74注意個人特應性疾病史（濕疹、食物過敏等）哮喘家族史…可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘診斷所必須的CanadianRespiratoryJournal2015inPress注意個人特應性疾病史（濕疹、食物過敏等）CanadianR75加拿大哮喘指南1、氣道阻塞的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的喘息或其他氣道阻塞的體征備選令人信服的家長報告的喘息或其他氣道阻塞的證據(jù)2、可逆性氣流受限的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的，應用SABA±口服激素后，氣流受限改善的體征備選令人信服的家長報告的，應用3個月試驗性中等劑量ICS（按需使用SABA）治療后，癥狀改善備選令人信服的家長報告的，使用SABA治療后，癥狀改善3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress加拿大哮喘指南1、氣道阻塞的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的喘息或其他氣76學齡前肺功能檢查RosenfeldMetal,ATSworkshopreportAnnAmThoracSoc2013:10(2):S1-S11目前缺乏充足的已發(fā)表的證據(jù)能整合到實際常規(guī)操作中，但這些少數(shù)的證據(jù)對于癥狀評估、治療反應監(jiān)測是有價值的優(yōu)先研究：我們必須開始監(jiān)測治療反應并作出相應的治療調(diào)整學齡前肺功能檢查RosenfeldMetal,ATS77內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預后學齡前喘息的診斷學齡前喘息的治療每日控制治療早期干預治療內(nèi)容學齡前喘息的表型和評估78治療選擇：防止觸發(fā)因素子宮內(nèi)不吸煙改善母親的哮喘控制

出生后預防病毒性呼吸道感染飲食（體重增加、微生物等）防止煙草、污染等治療選擇：防止觸發(fā)因素子宮內(nèi)79治療目標人群癥狀（喘息）vs.診斷（哮喘）排除毛細支氣管炎

喘息表型的分類治療目標人群癥狀（喘息）vs.診斷（哮喘）80治療選擇：預防性治療每日