體液平衡的監(jiān)控課件

體液平衡的監(jiān)控于布為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科內(nèi)容基礎(chǔ)理論：水，電解質(zhì)，酸堿平衡圍術(shù)期液體治療和監(jiān)控定義人體內(nèi)的水分和溶解在其中的物質(zhì)(電解質(zhì)和非電解質(zhì))總量水是體液的主要成分,約占成人體重的60%肌肉75%脂肪10%皮膚80％影響體液總量的因素:性別、年齡、組織分布（胖瘦）

一體液(Bodyfluid)分布細(xì)胞內(nèi)液：intracellulerfluid，ICF，約占體重40％細(xì)胞外液：extracellulerfluid，ECF，約占體重20％血漿：plasma，5％組織間液：interstitialfluid，IF，15％非功能性組織間液：胸、腹膜液、房水、淋巴液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化道分泌液、尿液、汗液等，具有生理功能。結(jié)締組織水跨細(xì)胞液（transcellularfluid）第三間隙：thethirdspace手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥可使ECF轉(zhuǎn)移分布到損傷區(qū)域或感染組織中，引起局部水腫；內(nèi)臟血管床擴(kuò)張淤血；體液淤滯于腔體內(nèi)。ECF是細(xì)胞進(jìn)行新陳代謝的周?chē)h(huán)境——內(nèi)環(huán)境嬰兒的ECF約占體重45%，隨年齡增加逐漸降低，成人約占體重的20%血容量中15%分布于動(dòng)脈，85%分布于靜脈系統(tǒng)

年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿新生兒8035405嬰兒7040255兒童6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187不同年齡人群的體液分布(體重％)體液的組成水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、葡萄糖，尿素氮等不同部位的構(gòu)成比例不同ICF和ECF內(nèi)電解質(zhì)濃度差別最大組織間液較血漿中的蛋白質(zhì)含量低血漿和細(xì)胞內(nèi)液中陰離子比例差別

血清電解質(zhì)及非電解質(zhì)正常濃度范圍和異常改變程度血清濃度

降低正常范圍升高重度中度中度重度Na+(mmol/L)<120120～130135～145155～70>170K+(mmol/L)<2.52.5～3.03.5～5.46.5～8.0>8.0Ca2+

(mmol/L)<1.61.6～2.12.2～2.63.0～3.7>3.7Cl-(mmol/L)<8080～9096～106115～130>130CO2(mmol/L)<1010～2025～3035～45>45pH<7.07.0～7.157.35～7.457.5～7.6>7.6蛋白質(zhì)(g/L)30～4560～80

葡萄糖(mmol/L)<1.11.11～2.223.3～5.016.6～33.3>33.3血尿素氮(mmol/L)2.9～7.517.8～35.7>35.7

常用于補(bǔ)充電解質(zhì)的鹽制劑單位之間的換算1g氯化鈉=17mEq鈉=17mmol鈉

1mmol鈉=58.5mg氯化鈉1g碳酸氫鈉=12mEq鈉=12mmol鈉1mmol鈉=84mg碳酸氫鈉1g氯化鉀=13.4mEq鉀=13.4mmol1mmol鉀=74.5mg氯化鉀1g氯化鈣=18mEq鈣=9mmol鈣1mmol鈣=111mg氯化鈣1g葡萄糖酸鈣=5mEq鈣=2.5mmol鈣1mmol鈣=448mg葡萄糖酸鈣1g硫酸鎂=8.3mEq鎂=4.15mmol鎂1mmol鎂=240mg硫酸鎂三體液的滲透作用滲透(osmosis)——必須有溶質(zhì)存在要有只能透過(guò)溶劑而不能透過(guò)溶質(zhì)或能透過(guò)小分子而不能透過(guò)大分子的半透膜血漿滲透克分子濃度的單位重量滲克分子濃度(osmolality)mOsm/kg容積滲克分子濃度(osmolarity)mOsm/L

概念有別，但臨床差異常被忽略晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)——小分子顆粒，如無(wú)機(jī)離子和不離解的溶質(zhì)(如尿素、葡萄糖等)所產(chǎn)生滲透壓的總和膠體滲透壓（colloidalosmoticpressureCOP）——由分子量大于30,000的大分子提供

5/6左右由白蛋白提供

等張溶液和等滲溶液

等張溶液(isotonicsolution)低張溶液(hypotonicsolution)高張溶液(hypertonicsolution)

等張溶液都是等滲溶液等滲溶液并不都是等張溶液

血漿滲透克分子濃度的調(diào)節(jié)(plasmaosmoticpressure，Posm)Posm的正常范圍為275～290mOsm/kgADH分泌腎臟四滲透狀態(tài)失常

低滲透狀態(tài)（hypotonic） Posm<280mOsm/kg低鈉血癥經(jīng)常表現(xiàn)為低滲狀態(tài)低滲狀態(tài)的常見(jiàn)類型和臨床表現(xiàn)低鈉性低滲狀態(tài)低蛋白血癥水中毒癥狀與細(xì)胞水腫有關(guān)癥狀取決于滲透濃度降低速率乏力、嗜睡、腱反射減弱……最后死于急性腦水腫

處理原則

恢復(fù)血容量

限制攝水限制Na+、水?dāng)z入

消除失Na＋的病因

應(yīng)用袢利尿藥，同時(shí)補(bǔ)充經(jīng)尿失Na量改善腎血液灌注(增加心排血量和腎血液)

病因高滲狀態(tài)的常見(jiàn)類型和臨床表現(xiàn)高鈉性高滲血癥高血糖性高滲血癥與細(xì)胞脫水有關(guān)，極度口渴，皮膚干燥，發(fā)熱等處理原則預(yù)防：給予與失水量相當(dāng)?shù)乃饔靡葝u素治療：1：去除病因，增加低滲晶體液2：對(duì)于急性高滲可以較快降低Posm，對(duì)于慢性高滲狀態(tài)則要緩慢降低Posm。3：使用胰島素時(shí)注意補(bǔ)充K＋入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小囊腎小球近曲小管遠(yuǎn)曲小管葉間靜脈腎靜脈腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)心房鈉尿肽(ANP)心房肌合成促進(jìn)鈉和水排出：與其受體結(jié)合——抑制Na+重吸收舒張腎血管平滑肌，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率抑制腎素、醛固酮和抗利尿激素的分泌增加所有血管壁對(duì)水的通透性，降低血管內(nèi)容量，調(diào)節(jié)ECF抗利尿激素（ADH）,或血管加壓素（AVP）

下丘腦視上核及室旁核神經(jīng)元分泌提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水通透性——增加水的重吸收，減少尿量增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收和提高內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性，濃縮尿液血漿滲透壓升高刺激ADH釋放血容量相對(duì)不足前列腺素有多種類型，作用也不一致。前列腺素E2（PGE2）——強(qiáng)烈的舒血管前列腺素F2(PGF2)——收縮靜脈。在低血容量時(shí)前列腺素使腎血管舒張,對(duì)維持腎血流量有重要意義

醛固酮——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

在調(diào)節(jié)水、鈉、鉀平衡中起重要作用口渴機(jī)制——正常機(jī)體最有效的補(bǔ)充失水的機(jī)制

交感神經(jīng)腎交感神經(jīng)由T6-12脊髓側(cè)角發(fā)出興奮→入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮→腎小管周?chē)髁繙p少，腎小球?yàn)V過(guò)率減少→刺激釋放腎素→循環(huán)中的血管緊張素和醛固酮含量增加→增加腎臟對(duì)Na+和水的重吸收。六水、電解質(zhì)平衡與管理

水的攝入與排出正?；顒?dòng)和正常體溫正?；顒?dòng)和高體溫持續(xù)重體力勞動(dòng)尿液10014005000糞便100100100不顯性失水量7006001000總量230033006600機(jī)體每日失水量（單位：ml）

七水平衡失常細(xì)胞外液容量縮減（EVCcontraction）由總體鈉減少引起病因腎外：胃腸道，皮膚，透析，第三腔喪失腎或腎上腺：慢性腎衰，急性腎衰（多尿期），利尿藥，糖尿病伴酮癥等臨床表現(xiàn)輕度：皮膚彈性差，眼球壓力低中度：直立性低血壓，心動(dòng)過(guò)速，低CVP重度：精神異常，休克治療糾正原發(fā)病輕、中度口服鈉鹽和水，重度首選靜脈補(bǔ)液細(xì)胞外容量擴(kuò)增（ECVexpansion）由總體鈉含量?jī)粼霭樗[所致病因鈉潴留：充血性心衰、肝硬化、激素等藥物等血漿滲透壓降低：腎病綜合征，白蛋白減少毛細(xì)血管滲透性增加：膿毒癥、ARDS、燒傷等血管靜水壓增加：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)輸液過(guò)多臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為非特異性，體重增加，無(wú)力左心功能紊亂，勞動(dòng)時(shí)呼吸困難，端坐呼吸等急性ECV擴(kuò)增常有脈搏宏大，血壓增高，尿量多，急性肺水腫等治療原發(fā)病適當(dāng)限制水?dāng)z入，應(yīng)用利尿劑鈉的生理作用與代謝鈉的生理作用

鈉的攝入與排出

鈉主要在空腸被吸收。人體維持正常鈉平衡所必需的鈉僅為85mmol左右,約相當(dāng)于NaCl0.5g

消化液中含鈉量較高

人體失鈉的另一個(gè)途徑是出汗

鈉代謝的調(diào)節(jié)腎小球一腎小管平衡容量感受器腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)影響尿鈉排泄與抗尿鈉排泄的主要因素

促尿鈉排泄容量擴(kuò)張狀態(tài)高鹽攝入，ADH釋放不當(dāng)綜合征（SIADH）容量缺失狀態(tài)阿迪森氏綜合征，腎鹽排出過(guò)多，濫用利尿藥

抗尿鈉排泄水腫狀態(tài)心功能衰竭，慢性肝炎，腎病綜合征，急性腎小球腎炎，自發(fā)性水腫非水腫狀態(tài)失血，低鹽攝入，禁鹽飲食，服用鹽皮質(zhì)激素，

經(jīng)出汗和/或嘔吐等腎外丟失水鈉代謝紊亂

低鈉血癥（hyponatremia）

<135mmol/L。這是臨床上最常見(jiàn)的水、電解質(zhì)代謝紊亂之一

原因鈉丟失過(guò)多:過(guò)度出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷和利尿藥的應(yīng)用等。水潴留過(guò)多:如腎衰、抗利尿激素釋放不當(dāng)綜合征（SIADH）?？傮w鈉不減少高脂、高蛋白血癥等不溶性物質(zhì)在血漿中增多過(guò)多高張葡萄糖、甘露醇引起細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外所致低鈉血癥總體鈉減少利尿藥的應(yīng)用SIADH

：非生理性因素刺激作用下（非血漿滲透壓的增高或血容量的減少）引起抗利尿激素釋放增加，常見(jiàn)支氣管肺癌重建滲透穩(wěn)態(tài)（resetosmostat）臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，腦細(xì)胞水腫急性（<48h）和慢性(>48h)：慢性癥狀輕急性表現(xiàn)主要為頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)力、木僵、驚厥、昏迷

診斷血清鈉濃度低于135mmol/L，特別是低于132mmol/L即可診斷低鈉血癥鑒別診斷鑒別腎性和非腎性鈉丟失——尿鈉 >20mmol/L——腎性鈉丟失<15mmol/L——鈉、水潴留低鈉血癥的病因和診斷流程

治療

急性低Na+血癥的治療要點(diǎn)目標(biāo)——腫脹腦細(xì)胞回縮，控制抽搐和昏迷等神經(jīng)癥狀 應(yīng)用高張NaCL溶液慢性低Na+血癥的治療原發(fā)病的治療區(qū)別總體鈉是否缺少，分別對(duì)癥處理寧慢勿急，切勿一蹴而就

高鈉血癥（Hypernatremia）

血清Na+濃度>145mmol/L高鈉血癥多伴有血漿滲透濃度升高，整個(gè)機(jī)體含鈉量可升高、正?；蚪档?，ECF容量可正常、減少或增加病因主要原因是機(jī)體攝入水不足、失水大于失鈉或鈉攝入過(guò)量

臨床表現(xiàn)

臨床上最常見(jiàn)的一種類型是高鈉血癥伴有ECF量減少，鈉與水均丟失，但水的丟失量大于鈉的丟失量，形成高滲狀態(tài)合并脫水

低血壓，心率加快，中心靜脈壓降低高鈉血癥導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，將出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，表現(xiàn)為嗜睡或精神狀態(tài)改變，可發(fā)生昏迷和驚厥診

斷145mmol/L治療主要是補(bǔ)水，逐步糾正高鈉血癥切記不要糾正過(guò)快——腦水腫高鈉血癥伴有ECF容量正常體內(nèi)缺水量（L）=體重(kg)×0.6×(測(cè)得血清鈉值÷140-1)高鈉血癥伴有ECF容量減少先給予生理鹽水糾正血容量，當(dāng)血容量基本恢復(fù)后，再用5%葡萄糖液補(bǔ)充所缺的水，調(diào)整血清鈉的濃度，使其逐步恢復(fù)正常高鈉血癥伴有ECF容量增多在以5%葡萄糖液補(bǔ)水稀釋血清鈉濃度的同時(shí)，輔用袢利尿藥，排鈉利尿，使血清鈉和機(jī)體含水量都得到糾正若患者伴腎功能衰竭，用透析方法糾正

鉀的生理作用與代謝

通過(guò)以下機(jī)制，精細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的穩(wěn)態(tài)Na+、K+-ATP酶兒茶酚胺血糖和胰島素血鉀濃度運(yùn)動(dòng)腎臟對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)作用

鉀代謝紊亂低鉀血癥

（hypokalemia）

血鉀低于3.5mmol/L

輕度3.0～3.4mmol/L

中度2.5～2.9mmol/L

重度<2.5mmol/L病因

鉀的攝入不足胃腸丟失腎性鉀丟失(鹽皮質(zhì)激素的分泌過(guò)多或過(guò)多使用利尿藥)鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)堿中毒、胰島素治療、應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌和低鉀引起的周期性麻痹手術(shù)應(yīng)激可使鉀濃度降低約0.5mmol/L，兒茶酚胺類藥物如異丙腎上腺素、特布他林、腎上腺素等均可降低血K+水平β2受體激動(dòng)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病的病人以及需心血管支持的重癥病人

臨床表現(xiàn)

與低鉀程度有關(guān)，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血清鉀一般在3mmol/L以下神經(jīng)肌肉癥狀骨胳肌表現(xiàn)為肌無(wú)力，嚴(yán)重者累及呼吸肌，可出現(xiàn)軟癱和呼吸肌麻痹，腹脹、便秘和麻痹性腸梗阻心臟癥狀心臟癥狀影響心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極，其特征性改變是心室復(fù)極延遲。ST段低平，T波低平或倒置，u波增高達(dá)lmv以上，P-R和Q-T間期延長(zhǎng),傳導(dǎo)減慢，易發(fā)生各種類型的心律失常臨床表現(xiàn)腎損害多尿、夜尿和煩渴酸堿失衡細(xì)胞內(nèi)酸中毒ECF堿中毒代謝性堿中毒，而尿呈酸性

診斷

血清鉀低于3.5mmo1/L即為低鉀血癥，低于2.5mmol/L為嚴(yán)重低鉀血癥

治療病因?qū)W的治療缺鉀量的評(píng)估血清K+低于3.5mmol/L時(shí)，體內(nèi)缺鉀量約為300～400mmol,若血清鉀為2.1mmol/L，缺鉀量約為400～800mmol補(bǔ)充的鉀在細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到平衡約需15～18小時(shí)，宜邊補(bǔ)充邊復(fù)查，逐步糾正血鉀水平

補(bǔ)鉀的方法口服鉀鹽：輕度低鉀血癥靜脈滴注補(bǔ)鉀：多采用10%氯化鉀。1g氯化鉀含鉀量為13mmol見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖,同時(shí)進(jìn)行血清鉀監(jiān)測(cè)鉀鹽溶解于生理鹽水內(nèi)補(bǔ)充頑固性低鉀血癥往往伴有低鎂血癥，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂方可糾正周?chē)o脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)6g/L，速度不宜過(guò)快，否則會(huì)引起局部靜脈疼痛、靜脈炎和血栓形成

治療

高鉀血癥

（Hyperkalemia）血清鉀大于5.5mmol/L

病因

臨床表現(xiàn)

主要癥狀為肌無(wú)力和心律失常

神經(jīng)肌肉癥狀與低鉀血癥一樣可有肌無(wú)力，主要累及骨骼肌，甚至產(chǎn)生肌麻痹、腱反射減低或消失中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:可出現(xiàn)淡漠、遲鈍、嗜睡、昏迷

心臟

傳導(dǎo)阻滯及各種快速性室性心律失常，心室纖顫和停搏高尖T波→QRS波變寬，Q-R間期延長(zhǎng)和ST段降低→P波降低增寬，最后消→QRS波群極度增寬，因與T波融合呈正弦曲線→心室纖顫或停搏。

診斷

高鉀血癥常見(jiàn)于腎功能衰竭，嚴(yán)重?cái)D壓傷，燒傷等病人。麻醉中如對(duì)此類病人或神經(jīng)肌肉癱瘓病人誤用琥珀酰膽堿可致高血鉀

治療

治療原則：1．限制鉀的攝入2．促進(jìn)鉀的排泄以及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移3．拮抗鉀的心肌毒性作用1、拮抗K+對(duì)心肌的毒性作用(1)當(dāng)發(fā)生心律失常時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣或5%的氯化鈣10ml緩慢靜注；(2)伴低鈉血癥時(shí)，可用3%-5%的氯化鈉100-150ml靜脈滴注；心、腎功能不全慎用；

2、促進(jìn)K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：(1)靜脈滴注葡萄糖-胰島素液，一般用量為10%葡萄糖500ml+胰島素12.5u。(2)用5%碳酸氫鈉100-150ml靜脈滴注，可促使K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。(3)手術(shù)中過(guò)度通氣。3、促使K＋排出體外：(1)應(yīng)用排鉀利尿藥。(2)透析4、治療原發(fā)病八酸堿平衡及其失常

正常人體血液pH是相當(dāng)恒定的，即動(dòng)脈血pH=7.40，其波動(dòng)范圍甚小，為7.36～7.44人體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要有三種方式，即緩沖、代償和糾正

開(kāi)放性緩沖對(duì)

碳酸-碳酸氫鈉

非開(kāi)放性緩沖對(duì)磷酸二氫鈉-磷酸氫二鈉血漿蛋白酸-血漿蛋白根還原血紅蛋白酸-還原血紅蛋白根氧合血紅蛋白酸-氧合血紅蛋白根

肺的代償性調(diào)節(jié)是通過(guò)增加或減少CO2的排出來(lái)實(shí)現(xiàn)的。腎的代償性調(diào)節(jié)則是通過(guò)排出H＋和回收HCO3-或保留H＋和排出HCO3-來(lái)實(shí)現(xiàn)的“肺快腎慢”代償作用是有限度的代償是機(jī)體的一種生理性反應(yīng)代償作用以重要臟器功能為基礎(chǔ)酸堿失衡類型代謝性酸中毒常見(jiàn)原因呼吸性酸中毒常見(jiàn)原因呼吸性堿中毒常見(jiàn)原因代謝性堿中毒常見(jiàn)原因九手術(shù)病人的體液平衡與管理

體液狀態(tài)評(píng)估病史禁食時(shí)間越長(zhǎng)機(jī)體缺水癥狀越明顯成人禁食12小時(shí)以上，失水量可達(dá)8～10ml/kg。小兒基礎(chǔ)代謝率高于成人，水分丟失每小時(shí)可達(dá)1.5～2.0ml/kg夏季和病人體溫上升術(shù)前腸道準(zhǔn)備高血壓病人長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物及疾病本身對(duì)水、電解質(zhì)平衡將產(chǎn)生影響

體檢神志皮膚頸靜脈充盈情況心率和血壓只有血容量減少超過(guò)體重的30%時(shí)，血壓才明顯下降若病人從仰臥位改為直立體位時(shí)，每分鐘心率增加了10次，或收縮壓降低超過(guò)20mmHg，說(shuō)明試驗(yàn)陽(yáng)性，提示患者存在血容量不足，體液缺失量約占體重的6～8%尿量

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清鈉尿生化檢查血液成分

晶體溶液：晶體溶液含有水和電解質(zhì)，包括平衡鹽溶液、高張鹽水和低張鹽水

乳酸林格氏液溶液

滲透量比生理鹽水低乳酸鈉28mmol/L，經(jīng)肝臟代謝后變?yōu)榈犬?dāng)量的HCO3-，有緩沖酸性物質(zhì)作用

勃脈力（醋酸林格氏液）不含Ca2+pH值與血漿相同不會(huì)引起高氯性酸中毒。以醋酸根和葡萄糖酸根作為抗酸的緩沖物質(zhì)，可避免肝腎功能不好時(shí)，大量使用乳酸林格氏液所引起的血漿乳酸根濃度增高（乳酸酸中毒）。適用于術(shù)中液體治療，失血性休克的液體復(fù)蘇及代謝性酸中毒的防治生理鹽水

等滲等張，但Cl-含量超過(guò)ECF，大量使用會(huì)產(chǎn)生高氯血癥在顱腦外傷、代謝性堿中毒或低鈉血癥的病人，應(yīng)用它比乳酸林格氏液優(yōu)越。因不含K+，更適合于高血鉀病人高張鹽溶液

復(fù)蘇所需的溶液量少低鈉血癥的治療5%葡萄糖溶液

糾正高鈉血癥和因胰島素治療而致糖尿病病人血糖偏低的情況

膠體溶液和血漿替代品5%白蛋白溶液

是一種從健康人血液中分離而得出的天然膠體溶液，溶液為等滲，其滲透壓為20mmHg(接近生理膠體滲透壓)6%右旋糖酐液D40的平均分子量40000，為低分子右旋糖酐D70的分子量為70000，屬中分子右旋糖酐分子量為20000的D20，屬小分子溶液常用于改善微循環(huán)和血管手術(shù)后預(yù)防栓塞。右旋糖酐可引起血小板的粘附力下降羥乙基淀粉平均分子量（MW）和取代程度MW小于100000稱為低分子羥乙基淀粉；在100000～300000之間為中分子羥乙基淀粉；大于300000為高分子羥乙基淀粉；以取代程度（用平均克分子取代級(jí)MS表示）：MS0.3～0.5為低取代級(jí)，MS0.6為中取代級(jí)，MS≥0.7為高取代級(jí)賀斯（HAES）它是中分子量低取代級(jí)的羥乙基淀粉（MS0.5，200000）萬(wàn)汶

130/0.4萬(wàn)汶為中分子量羥乙基淀粉，其分子量為130000道爾頓，而且分子分布更加集中。與賀斯比較，萬(wàn)汶的取代級(jí)從0.5降低到0.4，取代方式從5：1增至9：1。以上三者的優(yōu)化組合使其達(dá)到了“理想膠體溶液”的目標(biāo)萬(wàn)汶——對(duì)凝血功能影響最小

明膠溶液

佳樂(lè)施(Gelofusine，血定安)分子量為35000，濃度為4%，血管內(nèi)停滯時(shí)間為2～3小時(shí)，低于中分子右旋糖酐和羥乙基淀粉?？煞磸?fù)使用，對(duì)凝血系統(tǒng)無(wú)明顯影響。尿素高連明膠，商品名海脈素(Haemacall,血代)，分子量為35000，濃度3.5%。輸注明膠制劑后，偶可出現(xiàn)一過(guò)性變態(tài)反應(yīng)制劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膠體液較少的輸入量起到較好擴(kuò)容效果費(fèi)用高擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)影響凝血功能（右旋糖酐＞賀斯）很少引起外周組織水腫肺水腫（肺毛細(xì)血管滲漏）降低腎小球?yàn)V過(guò)率晶體液費(fèi)用低短暫地改善血流動(dòng)力學(xué)增加尿量外周水腫（蛋白稀釋）補(bǔ)充組織間液肺水腫（蛋白稀釋及肺動(dòng)脈嵌壓升高）膠體液和晶體液的比較

術(shù)中液體補(bǔ)充

干派和濕派的對(duì)立故術(shù)中、術(shù)后不僅需要補(bǔ)充所丟失的血液，尚須補(bǔ)充所缺失的ECF手術(shù)、麻醉本身所致的生理改變對(duì)液體平衡的影響不可忽視術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液方案輸入液體總量＝補(bǔ)償性擴(kuò)容+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè)病人臨床癥狀或體征的觀察呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)精神癥狀觀察肌力的改變有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)輸血目的適應(yīng)癥全血紅細(xì)胞制劑濃縮RBC洗滌RBC冰凍RBC血小板白細(xì)胞凝血因子血漿蛋白

輸血不良反應(yīng) 輸血免疫反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 急性肺損傷 移植物抗宿主病輸血非免疫反應(yīng) 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重空氣栓塞大量輸血并發(fā)癥輸血傳播性疾病

自身輸血，自體血回輸 術(shù)前采血：周期長(zhǎng)，程序繁瑣，易污染術(shù)中自體血回輸：受患者手術(shù)種類限制十麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的基礎(chǔ)是保證生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)是開(kāi)展麻醉期間治療工作的基礎(chǔ)也是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ)是麻醉醫(yī)生每天面對(duì)的頭等大事又是到目前為止?fàn)幾h最多的一件事根據(jù)觀察，每逢新畢業(yè)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生到科室工作的最初階段，都會(huì)發(fā)生因液體管理不善而出現(xiàn)的險(xiǎn)情，需要上級(jí)醫(yī)生搶救同樣的問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，說(shuō)明了什么？說(shuō)明他們?cè)趯W(xué)校所學(xué)的有關(guān)液體管理的知識(shí)不夠說(shuō)明我們作為老師，對(duì)這個(gè)問(wèn)題理解不足說(shuō)明我們所用的教科書(shū)和參考書(shū)的內(nèi)容存在錯(cuò)誤說(shuō)明麻醉學(xué)科對(duì)這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有規(guī)范的答案問(wèn)題的根源忽略了麻醉的影響影響人體體液平衡的相關(guān)因素術(shù)前因素生理性：術(shù)前禁食水的影響機(jī)體代謝所消耗的水量

不感蒸發(fā)的水影響人體體液平衡的相關(guān)因素病理性：凡能引起患