疑難病例討論一月-張歡 - 復(fù)件課件

疑難病例討論川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科張歡一.匯報(bào)病史二.護(hù)理查體三.提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施四.疾病相關(guān)知識(shí)介紹五.疑難討論一.匯報(bào)病史患者，趙XX，女，57歲，因“突發(fā)言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí).神志不清3小時(shí)”于2013-11-29入院.入院后診斷為：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血

2.高血壓3級(jí)極高危組

3.肺部感染

2013-11-30

在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢回我科監(jiān)護(hù)室，術(shù)后給予抗感染、脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

2013-12-02

患者于2：00左右體溫為38.70C，遵醫(yī)囑給予NS10ml+賴(lài)安匹林0.9靜推后體溫有所下降。

2013-12-04

患者22：00左右體溫為38.70C，遵醫(yī)囑給予NS10ml+賴(lài)安匹林0.9靜推后體溫有所下降。

2013-12-11

查電解質(zhì)示：鈉134.3mmol/L。

2013-12-23

患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2013-12-28

查電解質(zhì)示：鈉133.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鈉。當(dāng)天，患者體溫為39.60C，遵醫(yī)囑給予NS10ml+賴(lài)安匹林0.9靜推并給予物理降溫后體溫有所下降。2014-01-06

患者四肢出現(xiàn)紅色斑疹，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，建議停用可疑藥物，加用抗過(guò)敏藥物，診斷為藥疹。治療上加用地塞米松、鹵米松軟膏對(duì)癥治療。2014-01-07

患者皮疹加重，呈片狀紅疹，部分皮疹上可見(jiàn)水泡，部分已破潰，再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診，會(huì)診后治療上改用甲潑尼龍，葡萄糖酸鈣，阿米卡星洗劑繼續(xù)治療。查血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.2410E12/L、血紅蛋白102g/L、血小板31610Eg/L.2014-01-10患者皮疹加重，出現(xiàn)較大面積的皮膚破潰，有滲液，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后治療上加用左西替利嗪，酮替芬口服，建議病情加重可使用靜脈丙球。查電解質(zhì)示：鈉136.7mmol/L.2014-01-13

血常規(guī)示：白細(xì)胞4.6210Eg/L、紅細(xì)胞3.4710E12/L、血紅蛋白103g/L。今日患者大面積皮膚破潰加重，請(qǐng)燒傷科會(huì)診后建議創(chuàng)面涂莫匹羅星軟膏，并給予燒傷遠(yuǎn)紅外線(xiàn)治療。2014-01-15

患者皮膚情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后加用靜脈丙種球蛋白。2014-01-16

再次請(qǐng)燒傷科會(huì)診后建議暴露療法治療。2014-01-20

患者于下午16：20病情加重，呼吸淺弱，遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并于當(dāng)日晚上22：00時(shí)左右病情危重,家屬放棄治療，自動(dòng)出院。三.護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.意識(shí)障礙

與腦出血有關(guān)

（1）.密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征等情況。（2）.抬高床頭15-30°，以利靜脈血回流，減輕腦水腫。（3）.保持呼吸道通暢，給予吸氧，改善腦缺氧，使血管收縮，降低腦血流量。（4）.避免劇烈的咳嗽及便秘，鼓勵(lì)病人家屬多給予患者進(jìn)食粗纖維豐富的食物，并給緩解劑防止便秘。（5）根據(jù)病人情況可用脫水劑。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。（2）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免皮膚繼續(xù)受壓。（3）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦，加強(qiáng)皮膚局部的護(hù)理，加強(qiáng)抗過(guò)敏和對(duì)癥治療。（4）在患者創(chuàng)面保持皮膚清潔、干燥，防止感染，做好基礎(chǔ)護(hù)理。。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與機(jī)體能量供給不足有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān)（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，禁止用熱水袋或毛巾熱敷。（2）避免皮膚抓傷，刺傷或其他損害。四.疾病相關(guān)知識(shí)的介紹

藥疹定義：亦稱(chēng)藥物性皮炎，是藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、粘膜的炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者尚可累及機(jī)體其他系統(tǒng)。由藥物引起的非治療性反應(yīng)，統(tǒng)稱(chēng)為藥物反應(yīng)或不良反應(yīng)，藥疹僅是其中的一種表現(xiàn)形式。病因1.個(gè)體因素：不同個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的敏感性差異較大，其原因包括遺傳因素（過(guò)敏體質(zhì)）、某些酶的缺陷、機(jī)體病理或生理狀態(tài)的影響等。2.藥物因素：（1）.抗生素：半合成青霉素、磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)；（2）.解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林等；（3）.鎮(zhèn)痛催眠藥及抗癲癇藥：如苯巴比妥、苯妥因鈉、卡馬西平等；（4）.抗痛風(fēng)藥：如別嘌呤醇；（5）.中藥：丹參發(fā)病機(jī)制1.變態(tài)反應(yīng)（1）只發(fā)生在少數(shù)具有過(guò)敏體質(zhì)者；（2）病情輕重與藥物的藥理及毒理作用、劑量無(wú)相關(guān)性；（3）發(fā)病有一定的潛伏期，初次用藥一般需4-20天后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)；（4）臨床表現(xiàn)復(fù)雜；（5）存在交叉過(guò)敏。2.非變態(tài)反應(yīng)大皰性表皮松解型藥疹屬于重型藥疹之一，由磺胺類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、巴比妥類(lèi)、抗生素類(lèi)引起。起病急，開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)為多形紅斑型或固定型藥疹，皮損迅速波及全身并出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰或大皰，尼氏征陽(yáng)性，可形成大面積表皮壞死松解，表現(xiàn)類(lèi)似淺表II度燙傷，伴高熱、乏力、嘔吐等全身癥狀，嚴(yán)重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)臟出血等死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查1.體內(nèi)試驗(yàn)(1).皮膚試驗(yàn)：以皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)較常用。（2）.藥物激發(fā)試驗(yàn)：藥疹消退后，內(nèi)服試驗(yàn)劑量，以探查可疑致敏藥物。治療

原則為及時(shí)搶救、降低死亡率、減少并發(fā)癥、縮短病程。（1）輕型藥疹停用致敏藥物后皮損多迅速消退；重型藥疹及早使用糖皮質(zhì)激素，如氧化可的松、地塞米松等。（2）防止繼發(fā)感染（3）加強(qiáng)支持療法可給予靜脈輸入新鮮血液、血漿等維持膠體滲透壓。（4）.加強(qiáng)護(hù)理及外用藥物治療賴(lài)安匹林作用

為白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，用于發(fā)熱及輕、中度的疼痛。

適應(yīng)癥

流行性感冒用法與用量

肌內(nèi)注射或靜脈注射，成人一次0.8-1.8g，一天2次；小兒按體重計(jì)算，一日2次。不良反應(yīng)

1.消化道反應(yīng)輕者惡心、嘔吐，重者可引起消化道出血。注意事項(xiàng)．年老體弱或體溫達(dá)40℃以上者應(yīng)嚴(yán)格掌握給藥劑量，以免出汗過(guò)多引起虛脫。2．嚴(yán)重肝功能損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏、血小板減少者等均需避免應(yīng)用于本品，手術(shù)前一周也應(yīng)停用。3．下列情況應(yīng)慎用：有哮喘及其他過(guò)敏性反應(yīng)史；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者(本品偶見(jiàn)引起溶血性貧血)；痛風(fēng)(本品可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時(shí)可能引起尿酸滯留)；肝功能減退時(shí)可加重肝臟毒性反應(yīng)，加重出血傾向，肝功能不全和肝硬變患者易出現(xiàn)腎臟