風濕免疫系統(tǒng)的臨床常用實驗室診斷技術

風濕免疫系統(tǒng)的臨床常用實驗室診斷技術第1頁，共54頁。1一般實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉C反應蛋白免疫球蛋白+補體抗O+類風濕因子尿酸第2頁，共54頁。1.1.1RA常見血常規(guī)變化貧血：主要為慢性病貧血（約3/4）白細胞減少：多見于服用環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制劑等藥物后。血小板的變化：RA患者血小板常增高，其程度與患者關節(jié)炎癥及血漿中存在某些急性相蛋白有關。Felty綜合征：多發(fā)生于長期類風濕因子陽性、有關節(jié)畸形的患者，其特點為脾腫大和中性粒細胞減少。第3頁，共54頁。1.1.2SLE常見血常規(guī)變化貧血：包括慢性病貧血、缺鐵性貧血、自身免疫性溶血性貧血、骨髓增生低下性貧血、失血性貧血、脾亢引起的貧血和腎性貧血等。白細胞變化：可有中性粒細胞減少或淋巴細胞減少或二者均減少。原因：骨髓抑制、脾亢、藥物作用。血小板減少：尤其易見于抗心磷脂抗體陽性患者。血栓形成：約半數(shù)出現(xiàn)于抗狼瘡凝集物陽性患者。第4頁，共54頁。1.1.3其它風濕病血常規(guī)變化抗磷脂抗體綜合征：血小板減少；干燥綜合征：約21%可有輕度正常細胞性貧血，少數(shù)可有白細胞減低及血小板減少。血管炎：反應急性期炎癥時可出現(xiàn)貧血、白細胞增多或血小板增多；97%變應性肉芽腫性血管炎患者嗜酸性粒細胞增多，激素治療后可恢復。第5頁，共54頁。1.2常見風濕病患者尿常規(guī)變化SLE患者可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿等干燥綜合征患者可出現(xiàn)腎性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因腎小管酸中毒出現(xiàn)反常性堿性尿類風濕關節(jié)炎、硬皮病及小血管炎亦常出現(xiàn)腎臟損害第6頁，共54頁。1.3血尿酸有助于診斷痛風性關節(jié)炎對已確診的患者，追蹤檢查血和尿尿酸水平則有助于判斷藥物治療效果。第7頁，共54頁。2風濕病專科檢查臨床免疫學檢查骨與關節(jié)的影像學檢查包括關節(jié)MRI、血管MRI、關節(jié)CT檢查、血管造影、骨掃描等；遺傳學檢查：HLA－B27病理檢查：腎活檢（免疫組織化學）、皮膚狼瘡帶、唇腺活檢、血管活檢、淋巴結活檢等；關節(jié)鏡檢查；其他：骨密度、角膜熒光染色、淚膜破裂試驗、Schirmer’s試驗、唾液流量、關節(jié)液檢查等。第8頁，共54頁。2.1臨床免疫學檢查包括抗核抗體譜、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體、類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、補體、T淋巴細胞亞群等；第9頁，共54頁。常見風濕病患者免疫球蛋白及補體變化SS患者免疫球蛋白均可增高，主要為IgG，其水平與病情活動相關；SLE患者常出現(xiàn)補體降低，以C4為主，其水平與病情活動性相關第10頁，共54頁。2.1.2RF的意義作為類風濕關節(jié)炎（RA）的篩選試驗有一定的價值，至少75％的患者RF（＋）。美國風濕病學會（ACR）RA診斷標準：RF（＋）

是7條之一。對于RA而言并不具特異性。（－）并不能除外RA，而（＋）也不能因此確診。其滴度可隨病情變化而改變與疾病預后相關第11頁，共54頁。其它類風濕因子陽性情況

正常人及部分60歲以上老年人，但滴度不高其它風濕?。篠LE、干燥綜合征及硬皮病等急性病毒感染、流感、肝炎、單核細胞增多癥以及免疫（疫苗）注射寄生蟲感染、如瘧疾及絲蟲病等慢性炎性疾病：如結核病、麻風、雅司、梅毒及亞急性細菌性心內膜炎等腫瘤，尤其在放療與化療后更明顯其它高免疫球蛋白血癥狀態(tài)：如冷球蛋白血癥、慢性肺部或肝臟疾病、高丙種球蛋白血癥性紫癜等。第12頁，共54頁?？购丝贵w抗DNA抗體抗核糖體P抗體抗組蛋白抗體抗ENA抗體抗Sm抗體抗U1RNP抗體抗Ro/抗SSA抗體抗La/抗SSB抗體肌炎特異性抗體（MSA）抗合成酶抗體抗SRP抗體抗Mi2抗體與系統(tǒng)性硬化相關的抗體抗拓撲異構酶1抗體抗著絲點抗體（動粒）抗核仁抗原的抗體抗中性粒細胞胞質抗體C-ANCAP-ANCA抗磷脂抗體狼瘡抗凝物抗心磷脂抗體β2糖蛋白抗Ku抗體抗內皮細胞抗體抗角化上皮抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體風濕科疾病常見自身抗體第13頁，共54頁。RF分型分IgG、IgM和IgA三型IgG-RF常見于有類風濕結節(jié)、類風濕血管炎及高滴度IgMRF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者難以檢測出。IgM-RF明顯升高者與RA病情活動及類風濕血管炎相關。IgA-RF可見于10%的RA患者，常見于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA關節(jié)炎嚴重程度、骨質破壞、粘膜外分泌腺癥狀強相關。第14頁，共54頁?？筊A331989年Hassfeld發(fā)現(xiàn)，診斷RA敏感性25%-40%，特異性90%左右，有助于R早期診斷，與患者年齡、性別、病程、病情活動及藥物治療均無關。敏感性%特異性%RA23724.889.8非RA256早期RA12828.989.8第15頁，共54頁?？弓h(huán)瓜酸肽抗體（抗CCP抗體）2000年Schellekens人工合成環(huán)瓜氨酸肽用于檢測RA（ArthritisRheum,2000;43:155）診斷RA敏感性68%，特異性98%，可出現(xiàn)于RA早期，是診斷早期RA的良好指標之一，陽性者出現(xiàn)侵襲性關節(jié)炎的概率遠大于陰性者。在青少年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）中的檢出率（2%）明顯低于成人RA，且與病情活動、關節(jié)破壞無相關，對JIA診斷及病情評估無意義。敏感性%特異性%RA29446.696.6非RA267第16頁，共54頁。ANCA:MP0&PR3ANCA:抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophilcytoplasmicantibody）,以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原，陽性熒光染色模型可分為胞質型（cANCA）和核周型（pANCA）。pANCA的靶抗原主要為MPO（髓過氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要為PR3（蛋白酶3，proteinase3）。第17頁，共54頁。MP0主要與MPA、NCGN、過敏性肉芽腫性血管炎（Charg-Staussyndome,CSS）相關。尚可見于PAN、抗腎小球基底膜疾病、WG、SLE、RA、DIL和Felty綜合征等疾病。陽性與病情活動相關，可用于判斷療效、估計復發(fā)和指導治療。與RA的關節(jié)外損害及血管損害有相關性。第18頁，共54頁。PR3與WG密切相關，診斷WG的特異性大于90%，加上MPO則其特異性大于95%。抗體效價與病情活動一致，可用于判斷療效、指導治療。偶見于顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangitis,MPA）、壞死性新月體腎小球腎炎（necrotizingandcrescenticglomeralonephritis,NCGN）、結節(jié)性多動脈炎（polyateritisnodosa,PAN）等其它原發(fā)性血管炎中。第19頁，共54頁。GBMGBM抗體是抗基底膜抗體型腎小球腎炎特異性抗體。出現(xiàn)于Goodpasture綜合征、急進型腎小球腎炎及免疫復合物型腎小球腎炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血?？鼓I小管基底膜自身抗體也可見于藥物誘導的間質性腎炎，但它在發(fā)病中的作用不明。GBM抗體陽性的患者約50％病變局限于腎臟，另50％有腎臟和肺部病變。僅有肺部病變的抗GBM抗體陽性者非常少見。

檢測Goodpasture綜合征患者血清中自身抗體對診斷和治療均非常重要。約15％左右患者有GBM抗體，但絕大多數(shù)有ANCA。抗體檢測有助于判斷預后，GBM抗體陽性者預后最差，其次是PR3相關性韋格納肉芽腫和MPO相關性顯微鏡下多血管炎。第20頁，共54頁?？购丝贵w

（AntinuclearAntibody,ANA）第21頁，共54頁。ANA采用間接免疫熒光法（IIF）進行測定。已成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的標準篩選試驗。ACR提出了11條SLE的診斷標準，ANA（＋）為其中之一。95％的SLE患者ANA（＋）。第22頁，共54頁。ANA試驗中（＋）結果的出現(xiàn)率取決于以下因素：分析系統(tǒng)區(qū)分血清（＋）與（－）的選定的滴度值技術人員的水平與疾病的活動度并不相關。滴度本身并沒有評價預后的意義。ANA（＋）可出現(xiàn)在多種情況下。第23頁，共54頁。ANA（＋）的原因風濕性疾病SLE多發(fā)性肌炎干燥綜合征硬皮病血管炎RA正常的健康人女性＞男性，出現(xiàn)率隨年齡而增加風濕性疾病患者親屬孕婦藥物誘導肝臟疾病肺部疾病慢性感染血液系統(tǒng)異常惡性腫瘤第24頁，共54頁。SLE患者使用IIF法測定ANA

呈（－）的一些解釋

技術方面臨床方面未生成ANA。經(jīng)皮質激素或免疫抑制劑治療。終末期腎病。隱蔽的ANA：與循環(huán)中免疫復合物結合，沉積于組織。由于大量蛋白尿而從腎臟丟失。第25頁，共54頁。ANA的熒光類型ANA試驗的結果中一般會報告其分型，這些分型可能與某一特定的抗原反應活性相關。分型

相關疾病

核仁型硬皮病著絲點型CREST綜合征周邊型SLE斑點型/彌散型混合性結締組織病（MCTD）第26頁，共54頁。核仁型（nucleolar）第27頁，共54頁。均質性（homogeneous）第28頁，共54頁。周邊型（rim，核膜型membranous）第29頁，共54頁。斑點型（speckled）第30頁，共54頁?？筪sDNA抗體主要見于SLE，是目前公認的SLE高度特異性抗體，被列為診斷標準之一；未治療的SLE患者中，抗dsDNA抗體的診斷特異性為90%，敏感性為70%；70%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在其疾病的某些階段都會出現(xiàn)抗dsDNA抗體；在具有抗dsDNA抗體的人中，有85％會在約5年內發(fā)展成SLE；抗體效價與疾病活動度相關；干燥綜合征、藥物性狼瘡、混合性結締組織病等其他CTD患者也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性，但陽性率一般低于10%，抗體效價也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體，常出現(xiàn)于ANA陽性的I型AIH患者中，對疾病可能具有預后價值。第31頁，共54頁。抗核小體抗體Nucleosome：核小體，真核細胞染色質基本重復結構的亞單位。抗核小體抗體在SLE診斷中的敏感性為58%-71%，特異性可達97%-99%；與SLE疾病活動性及狼瘡腎炎的發(fā)生明顯相關?？购诵◇w抗體多見于活動性狼瘡特別是狼瘡腎炎患者，與抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等SLE的其他特異性抗體同時檢測，可明顯提高SLE臨床診斷的敏感性和特異性。第32頁，共54頁?？筍m抗體以首例發(fā)現(xiàn)的病人名（Smith）命名。對SLE的診斷具有較高特異性，是目前公認的SLE的血清標志抗體，被列入SLE診斷標準，在SLE中的陽性率為20%-40%，對早期、不典型SLE或經(jīng)治療緩解后的SLE回顧性診斷有重要意義，其陰性不能排除SLE診斷。第33頁，共54頁。P0抗核糖體P0抗體主要見于SLE；常在SLE活動期中存在；陽性率在10%-40%左右，是診斷SLE的特異性抗體。抗核糖體抗體陽性的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率較高第34頁，共54頁?？菇M蛋白抗體

（Anti-HistoneAntibody，AHA）又稱組蛋白反應性抗核抗體（histonereactionantinuclearantibodies,HRANA），可出現(xiàn)于多種結締組織病中，不具有診斷特異性。在藥物性狼瘡(DrugInducedLupus,DIL)的患者中出現(xiàn)率>90%。常見可誘發(fā)DIL的藥物為：普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、肼苯噠嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等。其它陽性見于：SLE（30%-80%）、RA（15%-75%）、JRA（30%-75%）、PBC（40%-60%）、SSc（30）、Felty綜合征（80%）、pSS（<10%）、MCTD（<10%）等。尚可出現(xiàn)于HIV感染、原發(fā)性腎小球腎炎、膜性腎病、自發(fā)性腎病綜合征及早老性癡呆等。第35頁，共54頁。抗U1snRNP抗體混合性結締組織?。∕CTD）高低度陽性。25%－30％的SLE患者存在該抗體，一般與抗Sm抗體一同出現(xiàn)。也出現(xiàn)于干燥綜合征、RA、硬皮病和多發(fā)性肌炎的患者中。第36頁，共54頁?？筍SA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體抗SSA抗體，又稱抗Ro抗體、抗干燥綜合征抗原A抗體，其靶抗原中最重要的是52kD和60kD兩種蛋白。主要見于原發(fā)性SS（40%-95%），也可見于SLE（20%-60%）、RA（3%-10%）、SSc（24%）、PBC（20%）及PM等，偶見于慢性活動性肝炎（CAH）?？筍SA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體均可見于SS及SLE。單獨出現(xiàn)抗SSA/Ro52抗體更多見于SS中，而單獨的抗SSA/Ro60抗體更多見于SLE，尤其是SCLE（subacutecutaneouslupuserythematosus亞急性皮膚型紅斑狼瘡）.第37頁，共54頁?？筍SB/La抗體抗SSB抗體又稱抗La抗體、抗干燥綜合征抗原B抗體和抗Ha抗體。對診斷SS具有高度特異性，是SS的血清特異性抗體，在pSS中的陽性率為（65%-85%）。常與抗SSA抗體同時出現(xiàn)，較抗SSA抗體更為特異。僅出現(xiàn)于少數(shù)SLE患者（10%-15%）。在其它自身免疫病中出現(xiàn)，常提示該患者同時存在即發(fā)現(xiàn)干燥綜合征?？筍SA抗體和抗SSB抗體尚可作為SS的預后參考，常與血管炎、淋巴結腫大、紫癜、高丙種球蛋白血癥、嚴重的唾液腺功能障礙、腮腺腫脹、高效價的類風濕因子、白細胞減少癥、光過敏和皮損等臨床癥狀相關。第38頁，共54頁。抗SCL-70抗體又稱抗拓撲異構酶1抗體，被視為硬皮病血清特異性抗體。存在于25％的系統(tǒng)性硬化癥患者中，其中重型彌漫型陽性率為75%、CREST綜合征者為13%、PM/SSc重疊綜合征者為12%，局限型硬皮病患者此抗體一般為陰性。主要見于患有彌漫型硬皮病以及存在系統(tǒng)性損害（特別是心臟與肺）的患者。與現(xiàn)在患有癌癥或將來發(fā)生癌癥顯著相關。是孤立性原發(fā)性高血壓的“保護”因素。第39頁，共54頁?？怪z點抗體

（anticentromereantibodies，ACA）存在于22％-36%的系統(tǒng)性硬化癥患者血清中，與雷諾征密切相關。是CREST綜合征的特異性抗體。也見于患有原發(fā)性雷諾征患者（25%）。彌漫型硬皮病中較為少見（僅8%），很少與抗Scl-70抗體同時存在。偶見于SLE、RA、SS等其它CTD（<5%）、關節(jié)痛和原發(fā)性甲狀腺炎伴雷諾征等患者中；尚見于原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者（10%-20%）。CREST（Calcinosis，Raynaud’sphenomenon,Esophagealdysmotility,Sclerodactyly,Telangiectasia）綜合征：鈣質沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張。

第40頁，共54頁。Jo-1抗體為最常見的抗合成酶抗體，是PM/DM特異性自身抗體（特異性為95%），在PM/DM中陽性率為20%-30%，且多數(shù)患者伴有間質性肺疾?。↖LD）和多關節(jié)炎或關節(jié)痛。合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗體的陽性率高達60%。抗體效價與疾病的活動性相關，與患者肌酸激酶水平及肌炎活動的臨床指標相關。臨床上常將臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、對稱性關節(jié)炎、“技工手”（機械手）、雷諾征、肌炎并有肺間質病變且抗Jo-1抗體陽性的患者，稱為“抗Jo-1抗體綜合征”，亦稱為“抗合成酶抗體綜合征”

。第41頁，共54頁。“抗磷脂綜合征”

主要表現(xiàn)反復發(fā)作的動靜脈血栓習慣性流產(chǎn)IgG抗心磷脂抗體和/或狼瘡抗凝物陽性血小板減少其它表現(xiàn)網(wǎng)狀青斑多發(fā)性腦梗死性癡呆舞蹈癥溶血性貧血心內膜疾病第42頁，共54頁?？剐牧字贵w

（Anti-cardiophospholipidAntibody,aCL）免疫學分型包括IgG、IgM和IgA三類。在眾多的臨床情況下發(fā)現(xiàn)該抗體，例如，患有著“抗磷脂綜合征”但無其它結締組織疾病的患者中。存在抗體的患者僅有一部分人會出現(xiàn)相關的臨床癥狀。具有高滴度的IgG-aCL且/或存在狼瘡抗凝物的人患病的危險性最大。第43頁，共54頁。β2糖蛋白1

（β2GP1

）也被稱為載脂蛋白H。是12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（prothrombinase）活性的天然抑制物。最近已經(jīng)確認，它是抗磷脂抗體（APA）與靶抗原結合時所必需的一種血漿蛋白輔因子。它與APA相結合，并很可能影響了APA與磷脂的相互作用，從而抑制了APA的抗凝作用，并導致高凝狀態(tài)。與腦卒中、血小板減少、APTT延長、深靜脈血栓和流產(chǎn)強相關。第44頁，共54頁。自身免疫性肝病相關抗體5項自身免疫性肝病主要包括3種與自身免疫密切相關的，以肝、膽損傷為主的疾?。鹤陨砻庖咝愿窝祝ˋIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。抗線粒體抗體（AMA）中抗M-2、4、8、9，特別是抗M-2對診斷PBC特異性較高；抗平滑肌抗體（ASMA）、抗肝腎

微粒體抗體（LKM）、抗肝細胞胞漿抗原1型抗體（抗LC1抗體）、抗肝胰抗體（抗LP抗體）和抗可溶性肝抗原抗體（抗SLA抗體）以及抗去唾液酸糖蛋白受體抗體（抗ASGPR抗體）對診斷AIH及分型具有重要意義。第45頁，共54頁。ANA譜12項分析dsDNANucleosomesSmD1P0HistonesU1-snRNPSSA/Ro60SSA/Ro52SSB/LaScl-70CentromereJo-1第46頁，共54頁。如何認識風濕病學中的自身抗體單單出現(xiàn)自身抗體并不一定會發(fā)展成為有臨床癥狀的風濕性疾病。試驗結果（－）常常并不能除外某種風濕性疾病，而結果（＋）也并不總是足以作出診斷。必須要根據(jù)臨床才能作出風濕性疾病的最終診斷。對結果進行解釋時一定要考慮到臨床的特點。過度的檢查會導致醫(yī)療成本的上升。能夠進行的檢測項目越來越多，應當制定出優(yōu)化使用的策略。將抗體檢測與臨床表現(xiàn)結合起來，能夠幫助我們鑒別這些數(shù)量眾多的風濕性疾病，同時抗體的檢測也有助于對疾病的活動度進行監(jiān)測。第47頁，共54頁。2.2骨、關節(jié)影像學檢查第48頁，共54頁。2.3遺傳學標志——HLA-B27HLA-B27陽性者患強直性脊柱炎、幼年強直性脊