顱內(nèi)動脈瘤的外科治療

顱內(nèi)動脈瘤的外科治療第1頁，共24頁。

顱內(nèi)動脈瘤：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85％典型癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等SAH的體征：“腦血管痙攣”-“遲發(fā)性血管痙攣”是SAH后病情加重的重要原因，眼底出血等。其他非出血癥狀：占位效應(yīng)、TIA等劇烈頭痛眼底出血腦血管痙攣第2頁，共24頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占全部腦卒中的5-10%年發(fā)病率約為6/10萬80%病例出血原因為顱內(nèi)動脈瘤破裂死亡率為32－67％(平均為51%)存活者僅1/3可以達(dá)到生活自理-Subarachoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement,Brain2001第3頁，共24頁。顱內(nèi)動脈瘤——診斷SAH臨床分級:Hunt和Hess分級&WFNS分級頭顱CT為首選診斷技術(shù)腰穿是很敏感的檢查方法，但目前已不常用DSA是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”首先檢查高度懷疑的血管，以防病情變化建議全腦血管造影，避免遺漏第4頁，共24頁。SAH分級WFNSSAH分級WFNS分級GCS分級重要局灶性神經(jīng)功能缺失①0②115—213~14—313~14+47~12+或—53~6+或—①失語、輕偏癱或偏癱（+為有，—為無）②未破裂動脈瘤SAH的Hunt和Hess分級分級臨床癥狀和體征Ⅰ無癥狀或輕度頭痛和輕度頸強(qiáng)直Ⅱ腦神經(jīng)麻痹（如第Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)），中、重度頭痛，頸強(qiáng)直Ⅲ輕度局灶性神經(jīng)功能缺失，倦睡或意識模糊Ⅳ木僵，中至重度偏側(cè)不全麻痹，早期去腦強(qiáng)直Ⅴ深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)注：若有嚴(yán)重的全身疾患如高血壓，糖尿病，嚴(yán)重的動脈硬化，慢性梗阻性肺病及動脈造影上顯示有嚴(yán)重的血管痙攣則加1級修訂的分級增加以下內(nèi)容：0級：未破裂動脈瘤第5頁，共24頁。

不同部位的動脈瘤導(dǎo)致SAH的分布動脈瘤部位導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布前交通動脈后交通動脈

大腦中動脈

基底動脈

小腦后下動脈前大腦半球裂隙或透明隔SAH---前內(nèi)側(cè)額葉血腫鞍上池、環(huán)池SAH---前內(nèi)側(cè)額葉、基底節(jié)血腫

同側(cè)Sylvian裂SAH---顳葉血腫

腳間池SAH---中腦血腫

腦橋前池、第四腦室SAH---小腦血腫HandbookofInterventionalRadiologicProcedures第6頁，共24頁。顱內(nèi)動脈瘤—治療原則對癥治療：降血壓、顱壓、體溫抗腦血管痙攣、抗感染腦池或腦室外引流關(guān)鍵是病因治療：手術(shù)或栓塞治療的時機(jī)：盡量爭取早期手術(shù)（６～９６ｈ）擇期手術(shù)：一般情況差，Hunt&Hess分級>=4級CT可見明顯腦水腫；或伴有嚴(yán)重的血管痙攣基底動脈瘤、巨大動脈瘤等復(fù)雜病例第7頁，共24頁。動脈瘤的治療方法手術(shù)–

燒灼，夾閉，切除，包裹（加固），孤立，血管重建介入–

絲線，鎢絲，球囊，GDC，支架，高分子聚合物第8頁，共24頁。早期手術(shù)早期手術(shù)可減少動脈瘤再次出血的危險術(shù)中動脈瘤易破裂出血，嚴(yán)重的腦腫脹不易暴露，手術(shù)難度極大，手術(shù)后死亡率較高

病人的狀態(tài)動脈瘤的位置醫(yī)生的能力第9頁，共24頁。顱內(nèi)動脈瘤-并發(fā)癥處理與SAH和治療相關(guān)的常見并發(fā)癥術(shù)后常規(guī)治療腦血管痙攣和腦水腫藥物治療：鈣拮抗劑非藥物治療SAH后腦積水的處理急性積水：腦室穿刺腦脊液外引流慢性腦積水：腦脊液分流術(shù)SAH發(fā)病后DSA所見及1周后發(fā)生

CVS所見（ACA、MCA明顯變細(xì)）第10頁，共24頁。腦血管痙攣是aSAH致死、致殘的重要原因發(fā)生率為10%-66%，有報道高達(dá)76%急性血管痙攣多于SAH后24小時內(nèi)發(fā)生并緩解慢性血管痙攣多于SAH后3-4天發(fā)生，一周內(nèi)發(fā)病高峰，可持續(xù)三周腦血管痙攣第11頁，共24頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血后7-12天是腦血管痙攣的高發(fā)期SeilerRWetal.ActaNeurochir(Wein).1987;85:7-16-7-20天時，腦血管血流流速最大>120cm/sec腦血流速度（cm/sec）第12頁，共24頁。TCD檢測-對腦血管痙攣的診斷及預(yù)后判斷均具有重要價值原理：通過血流速度的變化,估計管腔狹窄的程度檢測部位：

-雙側(cè)MCA-顱外血管的ICA近段血流Lindegaardetal.ActaNeurochir(wien),1989,100:12

SeilerRWetal.Neurosurgery,1990,27:247-251.血管痙攣前血管痙攣經(jīng)顱多普勒超聲-臨床普遍應(yīng)用的檢查方法

正常MCA血流速度30~80cm/秒，CVS時血流速度120cm/秒以上第13頁，共24頁。微血管痙攣檢測正交極化光譜成像（orthogonalpolarizationspectralimaging）可以定性和定量分析大腦皮層微循環(huán)可研究術(shù)中大腦的微循環(huán)狀態(tài)在SAH早期即可見毛細(xì)血管密度顯著降低，大腦皮層小動脈和微動脈發(fā)生血管痙攣，而腦血管造影和TCD無法檢測出來微動脈多節(jié)段串珠狀改變SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血TCD：經(jīng)顱多普勒超聲NeuroSurg2003.52(6):1307-1317

第14頁，共24頁。在SAH早期，腦血管造影和TCD尚未檢測出血管痙攣時，即應(yīng)開始腦血管痙攣防治在SAH早期，就有55.4%的患者已經(jīng)發(fā)生了節(jié)段性微血管痙攣，血管直徑減小多達(dá)75.1%(75.1±15.0%)由此引起臨床癥狀，并最終影響臨床轉(zhuǎn)歸NeuroSurg2003.52(6):1307-1317第15頁，共24頁。SAH后的常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率20%左右據(jù)SAH發(fā)生時間可分為急性和慢性腦積水，按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水Hasan等報告：473例SAH，3天內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生急性腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水癥狀Milhorat報告：腦積水發(fā)生率與意識障礙的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）SAH后腦積水第16頁，共24頁。間質(zhì)性腦水腫Interstitialtype急性腦積水導(dǎo)致腦脊液壓力迅速增高腦室旁細(xì)胞外水分積聚主要位于白質(zhì)內(nèi)血腦屏障完整注意：腦積水可能導(dǎo)致繼發(fā)腦水腫第17頁，共24頁。CSF分泌↑吸收↓→腦室內(nèi)壓力↑循環(huán)障礙→室管膜受壓、細(xì)胞變平甚至撕裂→CSF進(jìn)入腦室周圍→間質(zhì)性腦水腫第18頁，共24頁?！疚ｋU因素】1.腦脊液循環(huán)障礙：腦室積血2.動脈瘤的位置：前交通動脈和椎-基底動脈的動脈瘤出血發(fā)生率顯著高3.巨大動脈瘤的直接壓迫4.抗纖溶藥物的使用5.低鈉血癥（33.9%VS12.9%）6.年齡、高血壓？第19頁，共24頁。【治療】1.內(nèi)科治療甘露醇、激素、利尿劑、醋氮酰胺2.腦脊液外引流：腰穿vs.腦室穿刺，均為姑息療法，注意可能誘發(fā)動脈瘤再次破裂3.腦脊液分流：主要用于后期治療慢性腦積水，特別是正常壓力腦積水，可逆轉(zhuǎn)癡呆癥狀4.動脈瘤夾閉+切除：解除巨大動脈瘤壓迫堵塞Monro孔或中腦導(dǎo)水管5.動脈瘤術(shù)中終板造瘺第20頁，共24頁。慢性SAH后腦積水的治療腦室-腹腔分流手術(shù)腰大池-腹腔分流手術(shù)腦室造瘺術(shù)第21頁，共24頁。第22頁，共24頁。顱內(nèi)動脈瘤-圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方式術(shù)中及術(shù)后處理第23頁，共24頁。內(nèi)容梗概顱內(nèi)動脈瘤。典型癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等。死亡率為32－67％(平均為51%)。顱內(nèi)動脈瘤——診斷。①失語、輕偏癱或偏癱（+為有，—為無）。無癥狀或輕度頭痛和輕度頸強(qiáng)直。木僵，中至重度偏側(cè)不全麻痹，早期去腦強(qiáng)直。深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。不同部位的動脈瘤導(dǎo)致SAH的分布。導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布。前大腦半球裂隙或透明隔SAH---前內(nèi)側(cè)額葉血腫。鞍上池、環(huán)池SAH---前內(nèi)側(cè)額葉、基底節(jié)血腫。對癥治療：降血壓、顱壓、體溫?；讋用}瘤、巨大動脈瘤等復(fù)雜病例。發(fā)生率為10%-66%，有報道高達(dá)76%。慢性血管痙攣多于SAH后3-4天發(fā)生，一周內(nèi)發(fā)病高峰，可持續(xù)三周。85:7-16-。原理：通過血流速度的變化,估計管腔狹窄的程度。在SAH早