膿毒癥之前世今生課件

膿毒癥之前世今生南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科田李均——危重癥?？谱o士理論培訓2018-07-06膿毒癥之前世今生南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科——危重癥專1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.03膿毒癥治療進展4膿毒癥未來展望目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.034膿毒癥未來展望目錄膿毒癥辭源Sepsis

腐爛，和疾病、死亡有關。希波克拉底前460年-前370年膿毒癥辭源Sepsis腐爛，和疾病、死亡有關。希波克拉底膿毒癥辭源膿毒癥辭源Sepsis1.0=infection+SIRSChest1992Jun;101(6):1644-55創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTIONSepsis1.0Sepsis1.0=infection+SIRSCSepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反應，滿足2條標準:體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細胞計數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或

幼稚桿狀核粒細胞>10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥:SIRS及可疑或明確的感染膿毒性休克:嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。Sepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反應，重癥膿毒癥:Sepsis2.0IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.Sepsis2.0=感染＋SIRS會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標構成的診斷標準，即Sepsis2.0。創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTIONSepsis2.0IntensiveCareMed.Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指標發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標準差以上呼吸急促意識改變嚴重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標白細胞增多[白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細胞>10％C-反應蛋白超過正常值2倍標準差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標準差以上血流動力學指標低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標準差以上]器官功能障礙指標動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標準化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細血管充盈受損或皮膚花斑該標準過于復雜，且缺乏充分的研究基礎和科學研究證據(jù)支持，并未得到臨床認可和應用！Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指方法：通過對2000年至2013年澳大利亞和新西蘭172個重癥加強治療病房(ICU)近120萬例患者的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)是否滿足≥2條全身炎癥反應綜合征(SIRS)的診斷標準將感染伴器官功能障礙的患者分為SIRS陽性和SIRS陰性兩組。結果：在近11萬例感染伴器官功能障礙的患者中，87.9%為SIRS陽性，12.1%為SIRS陰性，在14年內(nèi)兩組患者的臨床特征和病死率變化相似。校正分析顯示，患者病死率隨著滿足SIRS標準項目的增加呈線性增高。結論：該研究說明現(xiàn)有膿毒癥標準有可能遺漏約1/8的感染伴器官功能障礙患者，且該標準不能確定病死率增加的臨界點，這提示當前膿毒癥的篩查標準的特異性不佳。

NEnglJMed,2015,372(17):1629-1638.膿毒癥診斷標準的“爭議”方法：通過對2000年至2013年澳大利亞和新西蘭172Doweneedanewdefinitionofsepsis?

……thedefinitionofsepticshockcurrentlyrevolvesaroundvariablebloodpressureand/orlactatelevels,withlooselytermedorundefined‘a(chǎn)dequacyoffluidresuscitation’and‘persistent’hypotension.Definingsepsismust,however,beanongoingiterativeprocessrequiringminorormajorrevisionsasnewfindingscometolight.Inmuchthesamewaythatsoftwareenhancementsmovefromversion1.0to1.1orto2.0dependingonthemagnitudeofchange,soanewsepsis3.0definitionmustberefinedintoversions3.1,3.2,andsoonuntilaneventualcompleteoverhaulgeneratesthedevelopmentofsepsis4.0.IntensiveCareMed,2015,41(5):909-911.膿毒癥的診斷標準于1991年發(fā)布（膿毒癥1.0）,但過于敏感，可能導致膿毒癥的過度診斷和治療；2001年更新版（膿毒癥2.0）又過于復雜，未被廣泛應用。Doweneedanewdefinitionof

Sepsis3.0“應運而生”JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀Sepsis3.0“應運而生”JAMA.2016Fe1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.03膿毒癥治療進展4膿毒癥未來展望目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.034膿毒癥未來展望目錄Sepsis3.0定義JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀感染引起的宿主異常反應所導致的危及生命的多器官功能障礙。Sepsis3.0定義JAMA.2016Feb23;Sepsis3.0＝Infection＋SOFA≥2Sepsis3.0診斷標準JAMA.2016Feb23;315(8):801-10Sepsis3.0＝Infection＋SOFA≥2SepSepticshock定義及診斷標準JAMA.2016Feb23;315(8):801-10Septicshock=Sepsis+輸液無反應低血壓+使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg）+乳酸則＞2mmol/L。Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.Septicshock定義及診斷標準JAMA.2016膿毒癥篩查膿毒癥篩查膿毒癥3.0診斷流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-10膿毒癥3.0診斷流程JAMA.2016Feb23;31Problem#1:Sepsis-IIIremainssubjectiveSepsis3.0的10個疑問（一）所有定義都包含了“suspectedinfection”，但怎么去界定“suspectedinfection”卻很難。Problem#1:Sepsis-IIIremainsProblem#2:qSOFA&SOFAaremortalitypredictors,nottestsforsepsisSepsis3.0的10個疑問（二）qSOFA&SOFA評分多用于死亡預測，而非用于檢測sepsis。Problem#2:qSOFA&SOFAaremProblem#3:Sepsis-IIIislessspecificforinfectionthanSepsis-IISepsis3.0的10個疑問（三）Sepsis3.0對診斷感染特異性低于Sepsis2.0。Problem#3:Sepsis-IIIislessProblem#4:qSOFAhassimilarperformancecomparedtoSIRSformortalitypredictionSepsis3.0的10個疑問（四）事實上，qSOFA與SIRS對死亡預測價值相當

。Problem#4:qSOFAhassimilar膿毒癥之前世今生課件Problem#5:qSOFAmaybelessspecificindiseasesthatdirectlycausehypotension,tachypnea,ordeliriumSepsis3.0的10個疑問（五）Problem#5:qSOFAmaybelessSepsis3.0的10個疑問（六）Problem#6:qSOFAisinconsistentwithavalidatedprognosticmodel(CURB65)CURB65模型被認為肺炎診斷經(jīng)典模型。qSOFA與之比較，會高估肺炎的死亡率。Sepsis3.0的10個疑問（六）Problem#6:Sepsis3.0的10個疑問（七）Problem#7:CombiningqSOFAandSOFAscoresisnotevidence-basedamongpatientsoutsidetheICUSOFA比qSOFA特異性更低，似乎不符合邏輯。Sepsis3.0的10個疑問（七）Problem#7:Sepsis3.0的10個疑問（八）Problem#8:Thecombinedperformanceof{qSOFA+SOFA}formortalityisnotreported.Sepsis3.0的10個疑問（八）Problem#8:Sepsis3.0的10個疑問（九）Problem#9:TheoverallsensitivityofSepsis-IIIforsepsismightbe<50%outsideoftheICUSepsis3.0的10個疑問（九）Problem#9:Sepsis3.0的10個疑問（十）Problem#10:Sepsis-IIIisnotaconsensusguidelineintheUnitedStates支持團體：SocietyofCriticalCareMedicinetheAmericanThoracicSocietytheAmericanAssociationofCriticalCareNurses暫未支持團體：AmericanCollegeofChestPhysicianstheInfectiousDiseaseSocietyofAmericatheEmergencyMedicinesocietiesthehospitalmedicinesocietiesSepsis3.0的10個疑問（十）Problem#10各執(zhí)一詞

Sepsis3.0支持者：1.較之舊定義，新定義簡單明了，易于教學及理解；2.qSOFA專注于具有提示意義的主要臟器系統(tǒng)的癥狀和體征；3.qSOFA已經(jīng)回顧性的大數(shù)據(jù)分析證明可信有效；4.qSOFA的敏感性與特異性優(yōu)于既往的ICU環(huán)境之外應用的標準；5.新定義的發(fā)布及所引起的討論有助于提高對該疾病的關注度。

Sepsis3.0反對者：1.新定義強調(diào)的標準為“已知或疑似感染的患者”，但顯然感染并非總能被發(fā)現(xiàn)，即使使用血培養(yǎng)；2.

qSOFA在非ICU環(huán)境的應用有可能過于敏感；3.

qSOFA與SOFA嚴格而言并非Sepsis的篩查工具，而應該是提示病死率增加的標志物；

4.美國醫(yī)療保險中心（CMS）目前也尚未通過新的定義，而繼續(xù)沿用Sepsis2.0；5.以上內(nèi)容和定義不涉及兒科，換句話說，兒科目前缺乏相應應用。各執(zhí)一詞Sepsis3.0支持者：Sepsis3.01膿毒癥辭源及演變3膿毒癥治療進展

2膿毒癥3.04膿毒癥未來展望目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變32膿毒癥3.04膿毒癥未來展望目錄SSC指南發(fā)展2004200820122016SSC指南發(fā)展2004200820122016BMJ：Sepsis的病理生理及臨床治療

作者綜述5000多篇文獻（引文217篇），復習了近35年來膿毒癥的流行病學，危險因素、微生物學以及病因?qū)W及其治療的研究成果。綜述對最新的Sepsis3.0也做了介紹和歸納，根據(jù)Sepsis3.0定義規(guī)定，膿毒癥是由于對感染的不適當?shù)乃拗鞣磻a(chǎn)生的危及生命的臟器功能障礙，而Sepsis1.0或2.0說的是全身炎癥反應，兩者的差別決定了其病理生理的機制是不一致的。BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.BMJ：Sepsis的病理生理及臨床治療

作者綜述500BMJ:當前證據(jù)下的膿毒癥診治“取舍”BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.BMJ:當前證據(jù)下的膿毒癥診治“取舍”BMJ(Clinic膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展1小時內(nèi)！膿毒癥診治進展1小時內(nèi)！膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展早期目標導向性治療(EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內(nèi)容量。目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

早期目標導向性治療(EGDT)Early—要求一旦組織細胞出膿毒癥之前世今生課件EarlyGoal-DirectedTherapy:AhousecollapsinginslowmotionEarlyGoal-DirectedTherapy:殊途同歸CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注EGDT是一種理念，而非目標不應該強調(diào)數(shù)值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？殊途同歸前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注EGDT是一種理念，而1膿毒癥辭源及演變4膿毒癥未來展望2Sepsis3.03膿毒癥治療進展目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變4膿毒癥未來展望2Sepsis3.03膿Whatistheoptimalfluidandvasopressorresuscitationstrategyintheearlyphaseofsepticshock?

感染性休克早期階段理想的液體與縮血管藥物復蘇策略？Willlungprotectiveventilationinpatientswithsepsisreducethedevelopmentofacuterespiratorydistresssyndrome?肺保護通氣降低SEPSIS患者ARDS發(fā)展？Willnewtreatmentsreducetheincidenceofacutekidneyinjuryinpatientswithsepsis?新療法降低SEPSIS患者AKI發(fā)生率？發(fā)展方向Canrapid,inexpensive,andspecificmicrobiologictestsfordefiningcausativepathogensbedevelopedusinggeneticandotherapproaches?快速、廉價、特異的方法如基因檢測等可行嗎？Willwedevelopneweffectiveandsafeantibioticsinaneraofincreasinglycommondrugresistantpathogens?耐藥時代的新抗菌藥物？BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.膿毒癥未來發(fā)展方向

WhatistheoptimalfluidandHowdoesthemicrobiomechangeinsepsisandhowmightthisbeleveragedtherapeutically?

SEPSIS中微生物如何變化及如何因此調(diào)整治療？Whatarethelongtermphysical,cognitive,andpsychosocialchangesinpatientswhosurvivesepsis,andcanwedevelopeffectiverehabilitativetechniques?SEPSIS存活者長期的軀體、認知、心理有何變化？有效康復技術？Canweimprovetheabilityofpreclinicalmodelsofsepsistopredicttherapeuticefficacy?改善SEPSIS臨床前模型能力，預測治療效果Canwedeveloparangeofpoint-of-carebiomarkerstogrouppatientswithsepsisintopathophysiologiccategories?Thiswouldimproveourunderstandingofthebiologyandmayenhanceclinicaltrialdesign能通過生物標志物對SEPSIS患者進行病理生理歸類，從而加深認識提高臨床研究的設計？Howwilltherecentlyreleaseddefinitionsandclinicalcriteriaforsepsis

shapeitsclinicaldetection,treatment,andresearch?

新標準對診斷、治療、研究的影響？BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.膿毒癥未來發(fā)展方向

Howdoesthemicrobiomechang指南不斷更新Measurelactatelevel.Re-measureifinitiallactateis?>?2mmol/L

測定血乳酸水平。如果乳酸初始水平>2mmol/L，應動態(tài)監(jiān)測Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics

在應用抗生素前留取血培養(yǎng)Administerbroad-spectrumantibiotics

應用廣譜抗生素Rapidlyadminister30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L合并低血壓或乳酸水平≥4mmol/L時，快速輸注晶體液30ml/kgApplyvasopressorsifpatientishypotensiveduringorafterfluidresuscitationtomaintainMAP?≥?65

mm

Hg

如果在液體復蘇治療期間或之后患者仍然低血壓，應用升壓藥物維持MAP≥65mm

HgTheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018update（2018-04-19）指南不斷更新Measurelactateleve膿毒癥之前世今生課件謝謝聆聽

ThankYou謝謝聆聽此課件下載可自行編輯修改，供參考！部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請與我聯(lián)系刪除！此課件下載可自行編輯修改，供參考！54膿毒癥之前世今生南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科田李均——危重癥專科護士理論培訓2018-07-06膿毒癥之前世今生南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科——危重癥專1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.03膿毒癥治療進展4膿毒癥未來展望目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.034膿毒癥未來展望目錄膿毒癥辭源Sepsis

腐爛，和疾病、死亡有關。希波克拉底前460年-前370年膿毒癥辭源Sepsis腐爛，和疾病、死亡有關。希波克拉底膿毒癥辭源膿毒癥辭源Sepsis1.0=infection+SIRSChest1992Jun;101(6):1644-55創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTIONSepsis1.0Sepsis1.0=infection+SIRSCSepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反應，滿足2條標準:體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細胞計數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或

幼稚桿狀核粒細胞>10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥:SIRS及可疑或明確的感染膿毒性休克:嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。Sepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反應，重癥膿毒癥:Sepsis2.0IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.Sepsis2.0=感染＋SIRS會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標構成的診斷標準，即Sepsis2.0。創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTIONSepsis2.0IntensiveCareMed.Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指標發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標準差以上呼吸急促意識改變嚴重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標白細胞增多[白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細胞>10％C-反應蛋白超過正常值2倍標準差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標準差以上血流動力學指標低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標準差以上]器官功能障礙指標動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標準化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細血管充盈受損或皮膚花斑該標準過于復雜，且缺乏充分的研究基礎和科學研究證據(jù)支持，并未得到臨床認可和應用！Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指方法：通過對2000年至2013年澳大利亞和新西蘭172個重癥加強治療病房(ICU)近120萬例患者的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)是否滿足≥2條全身炎癥反應綜合征(SIRS)的診斷標準將感染伴器官功能障礙的患者分為SIRS陽性和SIRS陰性兩組。結果：在近11萬例感染伴器官功能障礙的患者中，87.9%為SIRS陽性，12.1%為SIRS陰性，在14年內(nèi)兩組患者的臨床特征和病死率變化相似。校正分析顯示，患者病死率隨著滿足SIRS標準項目的增加呈線性增高。結論：該研究說明現(xiàn)有膿毒癥標準有可能遺漏約1/8的感染伴器官功能障礙患者，且該標準不能確定病死率增加的臨界點，這提示當前膿毒癥的篩查標準的特異性不佳。

NEnglJMed,2015,372(17):1629-1638.膿毒癥診斷標準的“爭議”方法：通過對2000年至2013年澳大利亞和新西蘭172Doweneedanewdefinitionofsepsis?

……thedefinitionofsepticshockcurrentlyrevolvesaroundvariablebloodpressureand/orlactatelevels,withlooselytermedorundefined‘a(chǎn)dequacyoffluidresuscitation’and‘persistent’hypotension.Definingsepsismust,however,beanongoingiterativeprocessrequiringminorormajorrevisionsasnewfindingscometolight.Inmuchthesamewaythatsoftwareenhancementsmovefromversion1.0to1.1orto2.0dependingonthemagnitudeofchange,soanewsepsis3.0definitionmustberefinedintoversions3.1,3.2,andsoonuntilaneventualcompleteoverhaulgeneratesthedevelopmentofsepsis4.0.IntensiveCareMed,2015,41(5):909-911.膿毒癥的診斷標準于1991年發(fā)布（膿毒癥1.0）,但過于敏感，可能導致膿毒癥的過度診斷和治療；2001年更新版（膿毒癥2.0）又過于復雜，未被廣泛應用。Doweneedanewdefinitionof

Sepsis3.0“應運而生”JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀Sepsis3.0“應運而生”JAMA.2016Fe1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.03膿毒癥治療進展4膿毒癥未來展望目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥3.034膿毒癥未來展望目錄Sepsis3.0定義JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀感染引起的宿主異常反應所導致的危及生命的多器官功能障礙。Sepsis3.0定義JAMA.2016Feb23;Sepsis3.0＝Infection＋SOFA≥2Sepsis3.0診斷標準JAMA.2016Feb23;315(8):801-10Sepsis3.0＝Infection＋SOFA≥2SepSepticshock定義及診斷標準JAMA.2016Feb23;315(8):801-10Septicshock=Sepsis+輸液無反應低血壓+使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg）+乳酸則＞2mmol/L。Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.Septicshock定義及診斷標準JAMA.2016膿毒癥篩查膿毒癥篩查膿毒癥3.0診斷流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-10膿毒癥3.0診斷流程JAMA.2016Feb23;31Problem#1:Sepsis-IIIremainssubjectiveSepsis3.0的10個疑問（一）所有定義都包含了“suspectedinfection”，但怎么去界定“suspectedinfection”卻很難。Problem#1:Sepsis-IIIremainsProblem#2:qSOFA&SOFAaremortalitypredictors,nottestsforsepsisSepsis3.0的10個疑問（二）qSOFA&SOFA評分多用于死亡預測，而非用于檢測sepsis。Problem#2:qSOFA&SOFAaremProblem#3:Sepsis-IIIislessspecificforinfectionthanSepsis-IISepsis3.0的10個疑問（三）Sepsis3.0對診斷感染特異性低于Sepsis2.0。Problem#3:Sepsis-IIIislessProblem#4:qSOFAhassimilarperformancecomparedtoSIRSformortalitypredictionSepsis3.0的10個疑問（四）事實上，qSOFA與SIRS對死亡預測價值相當

。Problem#4:qSOFAhassimilar膿毒癥之前世今生課件Problem#5:qSOFAmaybelessspecificindiseasesthatdirectlycausehypotension,tachypnea,ordeliriumSepsis3.0的10個疑問（五）Problem#5:qSOFAmaybelessSepsis3.0的10個疑問（六）Problem#6:qSOFAisinconsistentwithavalidatedprognosticmodel(CURB65)CURB65模型被認為肺炎診斷經(jīng)典模型。qSOFA與之比較，會高估肺炎的死亡率。Sepsis3.0的10個疑問（六）Problem#6:Sepsis3.0的10個疑問（七）Problem#7:CombiningqSOFAandSOFAscoresisnotevidence-basedamongpatientsoutsidetheICUSOFA比qSOFA特異性更低，似乎不符合邏輯。Sepsis3.0的10個疑問（七）Problem#7:Sepsis3.0的10個疑問（八）Problem#8:Thecombinedperformanceof{qSOFA+SOFA}formortalityisnotreported.Sepsis3.0的10個疑問（八）Problem#8:Sepsis3.0的10個疑問（九）Problem#9:TheoverallsensitivityofSepsis-IIIforsepsismightbe<50%outsideoftheICUSepsis3.0的10個疑問（九）Problem#9:Sepsis3.0的10個疑問（十）Problem#10:Sepsis-IIIisnotaconsensusguidelineintheUnitedStates支持團體：SocietyofCriticalCareMedicinetheAmericanThoracicSocietytheAmericanAssociationofCriticalCareNurses暫未支持團體：AmericanCollegeofChestPhysicianstheInfectiousDiseaseSocietyofAmericatheEmergencyMedicinesocietiesthehospitalmedicinesocietiesSepsis3.0的10個疑問（十）Problem#10各執(zhí)一詞

Sepsis3.0支持者：1.較之舊定義，新定義簡單明了，易于教學及理解；2.qSOFA專注于具有提示意義的主要臟器系統(tǒng)的癥狀和體征；3.qSOFA已經(jīng)回顧性的大數(shù)據(jù)分析證明可信有效；4.qSOFA的敏感性與特異性優(yōu)于既往的ICU環(huán)境之外應用的標準；5.新定義的發(fā)布及所引起的討論有助于提高對該疾病的關注度。

Sepsis3.0反對者：1.新定義強調(diào)的標準為“已知或疑似感染的患者”，但顯然感染并非總能被發(fā)現(xiàn)，即使使用血培養(yǎng)；2.

qSOFA在非ICU環(huán)境的應用有可能過于敏感；3.

qSOFA與SOFA嚴格而言并非Sepsis的篩查工具，而應該是提示病死率增加的標志物；

4.美國醫(yī)療保險中心（CMS）目前也尚未通過新的定義，而繼續(xù)沿用Sepsis2.0；5.以上內(nèi)容和定義不涉及兒科，換句話說，兒科目前缺乏相應應用。各執(zhí)一詞Sepsis3.0支持者：Sepsis3.01膿毒癥辭源及演變3膿毒癥治療進展

2膿毒癥3.04膿毒癥未來展望目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變32膿毒癥3.04膿毒癥未來展望目錄SSC指南發(fā)展2004200820122016SSC指南發(fā)展2004200820122016BMJ：Sepsis的病理生理及臨床治療

作者綜述5000多篇文獻（引文217篇），復習了近35年來膿毒癥的流行病學，危險因素、微生物學以及病因?qū)W及其治療的研究成果。綜述對最新的Sepsis3.0也做了介紹和歸納，根據(jù)Sepsis3.0定義規(guī)定，膿毒癥是由于對感染的不適當?shù)乃拗鞣磻a(chǎn)生的危及生命的臟器功能障礙，而Sepsis1.0或2.0說的是全身炎癥反應，兩者的差別決定了其病理生理的機制是不一致的。BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.BMJ：Sepsis的病理生理及臨床治療

作者綜述500BMJ:當前證據(jù)下的膿毒癥診治“取舍”BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.BMJ:當前證據(jù)下的膿毒癥診治“取舍”BMJ(Clinic膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展1小時內(nèi)！膿毒癥診治進展1小時內(nèi)！膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展膿毒癥診治進展早期目標導向性治療(EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內(nèi)容量。目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

早期目標導向性治療(EGDT)Early—要求一旦組織細胞出膿毒癥之前世今生課件EarlyGoal-DirectedTherapy:AhousecollapsinginslowmotionEarlyGoal-DirectedTherapy:殊途同歸CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注EGDT是一種理念，而非目標不應該強調(diào)數(shù)值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？殊途同歸前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注EGDT是一種理念，而1膿毒癥辭源及演變4膿毒癥未來展望2Sepsis3.03膿毒癥治療進展目錄CONTENTS1膿毒癥辭源及演變4膿毒癥未來展望2Sepsis3.03膿Whatistheoptimalfluidandvasopressorresuscitationstrategyintheearlyphaseofsepticshock?

感染性休克早期階段理想的液體與縮血管藥物復蘇策略？Willlungprotectiveventilationinpatientswithsepsisreducethedevelopmentofacuterespiratorydistresssyndrome?肺保護通氣降低SEPSIS患者ARDS發(fā)展？Willnewtreatmentsreducetheincidenceofacutekidneyinjuryinpatientswithsepsis?新療法降低S