腦血管疾病及TIA

腦血管疾病CerebrovascularDiseases第1頁，共73頁。

概述第2頁，共73頁。腦血管疾病(CVD)是各種病因使腦血管發(fā)生病變，引起腦部功能障礙的一類疾病的總稱。腦卒中(Stroke)是急性起病，迅速出現(xiàn)腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&彌漫性腦功能缺損的臨床事件。概念第3頁，共73頁。CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)第4頁，共73頁。

腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)第5頁，共73頁。

發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬

\死亡率增加6.6/10萬第6頁，共73頁。①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間

<24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)>24h--腦卒中腦血管疾病分類②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)第7頁，共73頁。③依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第8頁，共73頁。腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)黃色區(qū)域是粥樣硬化好發(fā)部位第9頁，共73頁。腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)第10頁，共73頁。(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應(yīng)大腦半球前3/5眼動(dòng)脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán))大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

主要分支第11頁，共73頁。大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸眶前動(dòng)脈眶后動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈主要分支第12頁，共73頁。左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安康?3頁，共73頁。大腦中動(dòng)脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央溝前動(dòng)脈中央溝后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳后動(dòng)脈供應(yīng)第14頁，共73頁。供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,腦橋下緣合成基底動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))第15頁，共73頁。第16頁，共73頁。

脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈

椎動(dòng)脈分支

基底動(dòng)脈分支

小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))第17頁，共73頁。

大腦后動(dòng)脈分支深穿支丘腦穿通動(dòng)脈丘腦膝狀體動(dòng)脈中腦支后脈絡(luò)膜動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支皮質(zhì)支顳下動(dòng)脈距狀動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))第18頁，共73頁。2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈:腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))頸內(nèi)--頸外動(dòng)脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈--(頸外A)顳淺動(dòng)脈(頸外A)腦膜中動(dòng)脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動(dòng)脈椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈--頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差

腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄第19頁，共73頁。

大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液

→海綿竇&大腦大靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇第20頁，共73頁。

大腦大靜脈包括:

大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上

V\側(cè)腦室V組成)

基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)

下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2.腦靜脈系統(tǒng)

大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)

深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱第21頁，共73頁。圖8-5

顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇

\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀第22頁，共73頁。

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲(chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理

腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害第23頁，共73頁。缺血&缺氧病理狀態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂→血管擴(kuò)張→腦水腫&ICP↑

缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比顱外(椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈\無名動(dòng)脈)狹窄&閉塞

→腦外盜血,如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制第24頁，共73頁。

大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之急性缺血腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)

白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)

腦組織對(duì)缺血\缺氧敏感性大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感紋狀體&小腦Purkinje細(xì)胞次之腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核耐受性較高腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理第25頁，共73頁。1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫第26頁，共73頁。4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)第27頁，共73頁。

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動(dòng)減少\高鹽\動(dòng)物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動(dòng)脈硬化\無癥狀性頸動(dòng)脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等

有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率

可干預(yù)的危險(xiǎn)因素第28頁，共73頁。

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括第29頁，共73頁。

缺血性卒中預(yù)防用藥阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預(yù)防

二級(jí)預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

一級(jí)預(yù)防有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中

針對(duì)腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治第30頁，共73頁。中醫(yī)對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)急性腦血管病歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。起病急驟，變化迅速，癥狀多端，與風(fēng)邪相似。按病性分為出血性中風(fēng)、缺血性中風(fēng)。按病位深淺分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)。第31頁，共73頁。病因病機(jī)中風(fēng)病病位在腦，與心、肝、腎、脾密切相關(guān)，病機(jī)歸納為虛、火、風(fēng)、痰、氣、血等病因，以肝腎陰虧、氣血衰少為本，風(fēng)火痰瘀氣為標(biāo)，兩者互為因果致陰陽失衡，氣血逆亂，上犯于腦。1.積損正衰2.勞倦內(nèi)傷3.飲食不節(jié)4.情志所傷5.正虛邪中第32頁，共73頁。辨證要點(diǎn)1.辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑2.中臟腑當(dāng)分閉證與脫證3.閉證當(dāng)分陰閉與陽閉4.病勢(shì)順逆5.辨證與辨病相結(jié)合6.辨病期第33頁，共73頁。中醫(yī)治療原則1.中風(fēng)病急性期以標(biāo)實(shí)為主，治療當(dāng)以驅(qū)邪為先。或平肝潛陽、化痰祛瘀，或驅(qū)邪開竅醒神等。2.中風(fēng)病恢復(fù)期與后遺癥期，多虛實(shí)夾雜，以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主等。第34頁，共73頁。

大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后

卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴(yán)重程度

\病人年齡影響第35頁，共73頁。短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA第36頁，共73頁。概念

歷史短暫且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，引起相應(yīng)供血區(qū)局限性和短暫性神經(jīng)功能缺失的腦血管病。屬于中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)、眩暈等范疇。

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

發(fā)作持續(xù)數(shù)min,通常30min恢復(fù)超過2h者,常遺留輕微神經(jīng)功能缺損

CT\MRI大多正常

24h內(nèi)恢復(fù)第37頁，共73頁。

心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA&表現(xiàn)一過性黑矇的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)

4%~8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后第38頁，共73頁。病因&發(fā)病機(jī)制

頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落1.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)血流分層平流反復(fù)將微栓子帶到同一血管分支微栓塞&小動(dòng)脈反射性痙攣→刻板樣雷同癥狀小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解

微栓子來源第39頁，共73頁。

血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥

\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓2.腦血管痙攣學(xué)說

腦動(dòng)脈硬化狹窄可形成血流漩渦

→刺激血管痙攣3.其他第40頁，共73頁。中醫(yī)病因病機(jī)肝陽偏亢：患者素體陰虛，水不涵木，因情志所傷，肝陽偏亢，上擾頭目。或夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)偏癱、言語不利。痰濁內(nèi)生：久食肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，以致水谷不化精微，聚濕生痰，致使清陽不升，濁陰不降。瘀血停滯：患者素體氣血虧虛，運(yùn)行不暢，以致瘀血停滯，或絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪陳虛入中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，肌肉失于濡養(yǎng)。第41頁，共73頁。中醫(yī)認(rèn)為本病病因在經(jīng)絡(luò)，病機(jī)為氣虛血瘀，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。血瘀是發(fā)生TIA的核心，或有痰濁與瘀血互結(jié)，或肝陽夾痰夾瘀而上擾者。均可發(fā)病。第42頁，共73頁。50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征數(shù)min達(dá)高峰,數(shù)min或10余min緩解,

不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等臨床表現(xiàn)

共同特點(diǎn)第43頁，共73頁。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA通常持續(xù)時(shí)間短,發(fā)作頻率少,易進(jìn)展為腦梗死(1)常見癥狀對(duì)側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對(duì)側(cè)面部輕癱第44頁，共73頁。①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對(duì)側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對(duì)側(cè)偏癱)(2)特征性癥狀大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)第45頁，共73頁。(3)可能出現(xiàn)的癥狀①對(duì)側(cè)偏身麻木&感覺減退②對(duì)側(cè)同向性偏盲(較少見)第46頁，共73頁。持續(xù)時(shí)間長,發(fā)作頻率高,較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動(dòng)脈缺血)(1)常見癥狀第47頁，共73頁。①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無意識(shí)喪失,很快自行站起(2)特征性癥狀腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血第48頁，共73頁。②短暫性全面性遺忘癥

(transientglobalamnesia,TGA)

大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分)病人對(duì)此有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙談話\書寫\計(jì)算能力正常第49頁，共73頁。③雙眼視力障礙雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)第50頁，共73頁。②小腦性共濟(jì)失調(diào)(3)可能出現(xiàn)的癥狀①急性發(fā)生的吞咽困難\飲水嗆咳\構(gòu)音障礙④一&雙側(cè)面\口周麻木\交叉性感覺障礙③意識(shí)障礙伴&不伴瞳孔縮小⑤眼外肌麻痹&復(fù)視⑥交叉性癱瘓2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA第51頁，共73頁。1.血常規(guī)&生化檢查

EEG\CT&MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI

彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶

DSA可見頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查第52頁，共73頁。2.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可顯示血管狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖、心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化、心臟瓣膜病、心律失常、心肌病變PET可顯示局灶性代謝障礙SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度

&缺血部位第53頁，共73頁。診斷&鑒別診斷1.診斷TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)第54頁，共73頁。(1)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)&小卒中2.鑒別診斷

神經(jīng)功能缺損癥狀體征>24h

數(shù)d~3w完全&近于完全消失第55頁，共73頁。局灶性癲癇發(fā)作性睡病偏頭痛內(nèi)耳性眩暈(Ménieredisease)暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征(2)短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病第56頁，共73頁。

嚴(yán)重心律失常：可引起暈倒&意識(shí)喪失無局灶性神經(jīng)癥狀體征,心電圖可明確診斷室上性&室性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)多源性室性早搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征第57頁，共73頁。

慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙(3)MS\腦膜瘤\膠質(zhì)瘤\腦膿腫\腦內(nèi)寄生蟲等

偶見類似TIA癥狀,機(jī)制不清

特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓

&心率急劇變化→短暫性全腦供血不足&發(fā)作性意識(shí)障礙第58頁，共73頁。治療短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療,防止腦梗死發(fā)生目的—消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能第59頁，共73頁。

病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓

\心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等)

消除微栓子來源&血液動(dòng)力學(xué)障礙戒除煙酒堅(jiān)持體育鍛煉1.病因治療治療第60頁，共73頁。①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.藥物治療(1)抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā)

副作用消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹

\消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等治療第61頁，共73頁。②鹽酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d

副作用皮疹\腹瀉偶發(fā)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥第62頁，共73頁。③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o

不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體抑制血小板聚集,減少缺血性卒中發(fā)病率副作用腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見第63頁，共73頁。④小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)

的復(fù)合制劑,2次/d第64頁，共73頁。ESSEN評(píng)分危險(xiǎn)因素

分?jǐn)?shù)年齡65－75歲1年齡>75歲2高血壓

1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房顫）1周圍血管病1吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1 第65頁，共73頁。ESSEN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2分或小于2分，其年卒中風(fēng)險(xiǎn)小于4%，可以單獨(dú)使用阿司匹林，阿司匹林不能耐受者，可換用氯吡格雷；若ESSEN評(píng)分3分或3分以上則年卒中風(fēng)險(xiǎn)大于4%，建議使用氯吡格雷75mg/日或阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫200mg/日與復(fù)方制劑2次/日第66頁，共73頁。

預(yù)防心源性栓子引起TIATIA復(fù)發(fā)一過性黑矇發(fā)展為卒中(2)抗凝藥物

抗凝治療不作為常規(guī)治療對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療2.藥物治療第67頁，共73頁。

低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝藥物

華法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改為2~