胎盤早剝的相關(guān)知識(shí)

胎盤早剝

第1頁，共29頁。產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血

胎盤早剝宮縮乏力前置胎盤胎盤殘留血管前置產(chǎn)道損傷子宮破裂凝血異常

第2頁，共29頁。定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

第3頁，共29頁。發(fā)生率發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.第4頁，共29頁。病因Etiology孕婦血管病變機(jī)械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關(guān)的高危因素--吸煙可卡因?yàn)E用孕婦有血栓形成傾向

第5頁，共29頁。病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。第6頁，共29頁。胎盤早剝出血類型顯性剝離

出血突破胎盤和子宮壁附著處隱性剝離

血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時(shí)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流第7頁，共29頁。第8頁，共29頁。臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。第9頁，共29頁。第10頁，共29頁。臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可及胎兒存活。第11頁，共29頁。臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。第12頁，共29頁。輔助檢查

B超檢查（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性

第13頁，共29頁。輔助檢查化驗(yàn)檢查

①血常規(guī)②有關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。第14頁，共29頁。試管法

6分鐘凝固示血纖維蛋白原1.5g/L以上＞6分鐘凝固1-1.5g/L＞30分鐘不凝＜1g/L已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進(jìn)。第15頁，共29頁。診斷癥狀和體征B超檢查試驗(yàn)室檢查第16頁，共29頁。臨床特點(diǎn)胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認(rèn)真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時(shí)尚未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡第17頁，共29頁。鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時(shí)有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化第18頁，共29頁。并發(fā)癥

消耗性凝血障礙（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞第19頁，共29頁。對母兒的影響

母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高

第20頁，共29頁。治療

原則：及時(shí)診斷，一旦確診胎盤早剝后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠★糾正休克：輸血，輸液★及時(shí)終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn)

★并發(fā)癥處理

--產(chǎn)后出血--凝血功能障礙--腎功能衰竭

第21頁，共29頁。陰道分娩適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者--人工破膜--靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮--密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心--分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥

第22頁，共29頁。剖宮產(chǎn)適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者

第23頁，共29頁。剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除第24頁，共29頁。產(chǎn)后出血25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復(fù)血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強(qiáng)宮縮髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或切除子宮第25頁，共29頁。凝血功能障礙最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠第26頁，共29頁。凝血功能障礙補(bǔ)充凝血因子

√新鮮血

√冰凍血漿

√纖維蛋白原

√血小板懸液與其他凝血因子抗凝治療--肝素纖溶抑制劑第27頁，共29頁。腎功能衰竭

每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血量。血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。

第28頁，共29頁。內(nèi)容梗概胎盤早剝。發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％.發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.。有關(guān)的高危因素--吸煙可卡因?yàn)E用孕婦有血栓形成傾向?；旌闲詣冸x隱性剝離時(shí)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。①輕微腹痛或無腹痛。①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。②無陰道流血或少量陰道流血。②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）。Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重。（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。②有關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。6分鐘凝固示血纖維蛋白原1.5g