腦科常見病診療常規(guī)

III［定義］非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。以深部穿通支小動(dòng)脈出血為最多見。發(fā)病原因：①高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致；②先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液瘤、腦動(dòng)脈炎；［診斷］一、癥狀（一）50-70歲男〉女冬春季多，白晝發(fā)病多于晚間；體型：頸部粗短，兩肩寬闊、顏面鮮紅、五短體材者；（二）使血壓升高的因素：情緒激動(dòng)，用力排便、飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)；（三）前驅(qū)癥狀：（1）劇烈的后側(cè)頭痛或頸部痛；（2）運(yùn)動(dòng)或感覺障礙；（3）眩暈或暈厥；（4）鼻出血；（5）無視乳頭水腫的視網(wǎng)膜出血。（四）顱內(nèi)壓增高癥狀：（1）意識(shí)障礙（2）嘔吐（3）頭痛（五）驚厥：全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，少數(shù)為杰克遜發(fā)作。二、體征（一）血壓增高：收縮壓＞26.6Kpa（200mmHg）（二）顱內(nèi)壓增高體征1、呼吸變深而慢，或快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，脈搏充實(shí)而緩慢，每分鐘常在50-60次/分。血壓增高。2、眼底改變（三）腦膜刺激征（四）局灶性神經(jīng)系體征1、殼核一內(nèi)囊出血：三偏征：偏癱、偏深感覺障礙、偏盲；失語（主側(cè)半球病變）2、丘腦出血：病灶對側(cè)偏身淺感覺、深感覺缺失；波及中腦者發(fā)生系列眼球癥狀，如“日落眼”等。3、腦橋出血：突然起病的深昏迷和無預(yù)感的頭痛，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。4、小腦出血：突然起病的眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（一）腦脊液檢查：多為血性（二）顱腦超聲波檢查：腦中線移位（三）顱腦CT：高密度出血影，可顯示出血部位、大小、鄰近的腦水腫帶、腦移位及是否破入腦室等。四、診斷要點(diǎn)50歲以上，有高血壓病史，體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，進(jìn)展迅速，早期有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，并有腦膜刺激征及偏癱、失語等腦局灶體征。頭顱CT高密出血影即可確診。［鑒別診斷］1、腦梗塞：頭顱CT即可區(qū)分，低密度影及高密度影；2顱內(nèi)腫瘤：腦血管造影3、高血壓腦病：無偏癱及血性腦脊液，頭顱CT無出血改變。［治療］（一）治療原則：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防腦疝形成，調(diào)控血壓防止再出血。（二）常規(guī)治療1、一般處理：①保持安靜，絕對臥床，就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng);②保持呼吸道通暢，適當(dāng)給氧，間歇吸氧為宜；③保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，24—48小時(shí)后仍不能進(jìn)食者，給予鼻飼。2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。①20%甘露醇125ml快速靜脈滴注,30分鐘內(nèi)滴完，每6—8小時(shí)一次；滴完后4小時(shí)內(nèi)如尿量少于250ml時(shí)，需慎用或停用，并檢查腎臟情況；②甘油果糖250ml靜滴，每日1—2次，持續(xù)時(shí)間長，無反跳。3、控制高血壓：血壓維持在150—160/90—100mmHg為宜。4、合并消化道出血或凝血障礙時(shí)可加用止血藥物：止血芳酸等。5、預(yù)防及治療并發(fā)癥：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡和肺部感染。留置導(dǎo)尿者，4小時(shí)放尿一次，每日沖洗膀胱，癱瘓肢體的功能位，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。（三）手術(shù)治療1、小腦出血＞15ml或直徑超過3cm,有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及側(cè)腦室擴(kuò)大，或出血破入第四腦室者，盡早手術(shù)治療。2、殼核-內(nèi)囊出血，經(jīng)內(nèi)科治療后病情繼惡化，顱壓繼增高或有腦疝形成者開顱手術(shù)。（四）中醫(yī)中藥：中經(jīng)絡(luò)（1）絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中［癥狀］肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或見惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)疼痛等癥，苔薄白、脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)。方藥：大秦艽湯加減。（2）肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾［癥狀］平素頭暈頭痛、耳鳴目眩、少寐多夢。突然發(fā)生口眼歪斜、舌強(qiáng)語騫，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。舌質(zhì)紅或苔膩，脈細(xì)數(shù)或弦滑。治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減中臟腑（1）閉證陽閉［癥狀］突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、大小便閉、肢體強(qiáng)痙、面赤身熱、氣粗口臭、躁擾不寧、苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治法：清肝熄風(fēng)，辛涼開竅。方藥：先灌服局方至寶丹或安宮牛黃丸以辛涼透竅，并用羚角湯加減以清肝熄風(fēng)、育陰潛陽。陰閉［癥狀］除上述閉證的癥狀外，還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。治法：豁痰熄風(fēng)，辛溫開竅。方藥：急用蘇合香丸溫開水化開灌服（或用鼻飼法），以溫開透竅，并用滌痰湯煎服。脫證［癥狀］突然昏仆、不省人事、目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱、舌漏、脈細(xì)弦或脈微欲絕。治法：益氣回陽，救陰固脫。方藥：獨(dú)參湯和生脈散蛛網(wǎng)膜下腔出血in［定義］顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者，分外傷性和自發(fā)性出血兩種；自發(fā)性又分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種；原發(fā)性：腦底或腦表面血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血in繼發(fā)性：腦室后出血穿破腦組織流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔［診斷］一、癥狀1、頭痛突然劇烈的頭痛，始為劈裂樣劇痛，以后變?yōu)殁g痛或搏動(dòng)性痛；部位從局限變?yōu)閺浡?，伴頸、背部疼痛。起病1—2周后癥狀漸減輕或消失。2、意識(shí)障礙與出血量及部位、腦損害程度有關(guān)3、嘔吐噴射性嘔吐4、驚厥5、精神癥狀定局障礙，近事記憶障礙；少數(shù)出現(xiàn)譫妄、虛構(gòu)、幻覺、妄想、躁狂等精神癥狀，或有癡呆樣表現(xiàn)。持續(xù)N周后可漸恢復(fù)。二、體征1、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征。2、偏癱3、眼底：視神經(jīng)乳頭水腫、淤血、靜脈充血、眼底出血。4、顱神經(jīng)麻痹：提示出血部位的不同。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、腦脊液：血性2、顱腦CT：可顯示局限的血液，加強(qiáng)后可顯示血管畸形。3、腦血管造影：明確動(dòng)脈瘤的部位大小，單發(fā)或多發(fā)，腦血管畸形及其供血?jiǎng)用}，引流靜脈及側(cè)枝循環(huán)情況。四、診斷要點(diǎn)突然起病的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、頭顱CT、眼底檢查示玻璃體下出血，腦脊液血性，顱壓增高。［鑒別診斷］1、高血壓性腦出血：有明顯局灶性病變定位體征。2、腦膜炎：起病初有發(fā)熱等全身感染征象，腦脊液檢查可以鑒別。［治療］一、治療原則：制止繼出血，防止繼發(fā)性血管痙攣，除去引發(fā)出血的病因和預(yù)防復(fù)發(fā)。二、常規(guī)治療：（一）內(nèi)科藥物療法：1、絕對臥床休息4-6周，避免用力排便，解除緊張情緒，應(yīng)用足量的止痛和鎮(zhèn)靜劑，保持患者安靜休息。2、脫水劑的應(yīng)用：20%甘露醇滴注，6-8小時(shí)一次。3、防止再出血：6-氨基已酸，安絡(luò)血，仙鶴草素等，氨甲苯酸。4、防止繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣尼莫地平40-60mg，每日3次。（二）外科手術(shù)治療：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人均應(yīng)手術(shù)治療，年齡＜60歲，全身情況較差，病情重者除外。中醫(yī)中藥：1、肝陽頭痛：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽熄風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。2、腎虛頭痛：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無力。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精主髓。方藥：大補(bǔ)元煎加減。3、血虛頭痛：頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。方藥：加味四揚(yáng)湯。4、痰濁頭痛：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。治法：健脾燥濕，化痰降法。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。5、淤血頭痛：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。治法：活血化淤，通竅止痛。方藥：通竅活血湯加減。短暫腦缺血發(fā)作III［定義］短暫腦缺血發(fā)作III頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎動(dòng)脈系統(tǒng)由于各種原因發(fā)生暫時(shí)性的供血不足，導(dǎo)致受累腦組織出現(xiàn)一過性功能缺損而表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。持續(xù)時(shí)間數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)，最多不超過24小時(shí)，癥狀體征全部恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。［診斷］一、癥狀與體征：取決于腦供血不足的部位1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：一過性單眼黑嚎、一過性視野缺損，單肢力弱或感覺障礙；主半大腦皮質(zhì)受累，一過性失語、失用、失讀、失寫。2、椎-基底動(dòng)脈供血不足：一過性眩暈、嘔吐為最常見，或一過性復(fù)視、吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、單肢力弱等，眼震陽性、小腦共濟(jì)失調(diào)；“跌倒”現(xiàn)象。3、腔隙性卒中：腦深部小動(dòng)脈發(fā)生閉塞而形成微小梗塞灶，一過性不完全單癱或偏癱，或單純感覺障礙。4、短暫性全面遺忘：邊緣系統(tǒng)暫時(shí)缺血（海馬穹窿部位）有自知力。二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、腦血管造影：發(fā)作當(dāng)時(shí)可能發(fā)現(xiàn)阻塞影像2、顱腦CT:某些患者可發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶3、多普勒超聲檢查：可顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈管腔是否狹窄及血流速度4、超聲心動(dòng)電流圖：可顯示心臟附壁血栓的影像5、頸椎X線平片：可顯示骨質(zhì)增生、頸間盤病變、椎間比較狹窄等變化。三、診斷要點(diǎn)：主要依據(jù)病史，具備短暫性神經(jīng)功能缺損的特征，中老年、有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病的病史、心房纖顫者，青年女性應(yīng)除外口服避孕藥引起發(fā)病的可能。［鑒別診斷］1、局灶性癲癇：腦電圖有特征性改變，常繼發(fā)于顱內(nèi)病灶或腫瘤、血管畸形，顱腦CT可鑒別。2、美尼爾氏綜合癥：發(fā)作性耳鳴、眩暈、嘔吐、聽力減退為特征，眼球震顫為末梢前庭性，多數(shù)發(fā)作伴聽力減退。［治療］1、治療原則：抗血小板聚集和擴(kuò)張血管，并針對病因治療，如調(diào)控血壓、調(diào)脂、調(diào)節(jié)血糖，糾正心律紊亂等。2、常規(guī)治療：(1)抗血小板聚集藥物：小劑量阿司匹林75mg口服，1次/日，長期服用，有潰瘍病或出血傾向者禁用；低分子右旋糖酐：心、腎疾患者慎用。(2)鈣離子拮抗劑：阻斷鈣離子通道，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，保護(hù)腦細(xì)胞，擴(kuò)張血管。例如：鹽酸氟桂利嗪5mg口服，1次/日；尼莫地平20mg口服，3次/日。3、特殊治療：反復(fù)發(fā)作者應(yīng)用抗凝劑，并嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，以防出血。4、手術(shù)治療：反復(fù)發(fā)作系由于顱外動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊血栓碎片脫落者可采取外科手術(shù)行內(nèi)膜切除術(shù)或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。中醫(yī)中藥：1、絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中［癥狀］肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或兼見惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)酸痛等癥。苔薄白，脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)。方藥：大秦艽湯加減2、肝腎陰虛，風(fēng)阻上擾［癥狀］平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢。突然發(fā)生口眼歪斜、舌強(qiáng)語寒，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。舌質(zhì)紅或苔膩，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑。治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。腦梗塞［定義］腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化，形成梗塞灶的腦血管疾病。分兩類：腦血栓形成：動(dòng)脈硬化造成管腔狹窄，甚至閉塞。腦栓塞：身體其他部位栓子脫落進(jìn)入腦循環(huán)造成某一腦血管阻塞。［診斷］一、癥狀與體征：取決于梗塞部位。（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：不同程度的意識(shí)障礙，病灶對側(cè)偏癱感覺缺失、瞳孔散大，光反射消失，甚發(fā)生海馬鉤回疝。大腦中動(dòng)脈：對側(cè)偏癱，中樞性面舌癱，上肢重于下肢感覺缺失，主半則失語。大腦前動(dòng)脈：對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，伴感覺缺失；左側(cè)失用（右利手）有時(shí)有精神癥狀。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：基底動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，側(cè)支循環(huán)的完善程度：眩暈、嘔吐、眼震、復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙，重者死亡。小腦后下動(dòng)脈：wallenberg綜合癥。二、實(shí)驗(yàn)室其他檢查（一）腦脊液檢查（二）腦血管造影（三）核素掃描（四）顱腦CT掃描：低密度陰影（48—72小時(shí)后明顯）（五）MRIT1低信號(hào)、T2高信號(hào)（六）多普勒超聲檢查：顯示動(dòng)脈管腔狹窄，血流速度增快。（七）超聲心動(dòng)電流圖：顯示心臟瓣膜及心內(nèi)膜病變。三、診斷要點(diǎn)：腦血栓形成：中老年人安靜狀態(tài)下發(fā)生偏癱、失語、眩暈、眼震等局灶癥狀和體征。腦栓塞：青壯年有風(fēng)心病史，老年人冠心并房顫病史者。［鑒別診斷］腦出血：顱腦CT慢性硬膜下血腫：頭部外傷史或自發(fā)性，頭顱CT.［治療］（一）治療原則：大面積及時(shí)應(yīng)用脫水劑；一般應(yīng)用抗血小板聚集藥物，鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等；（二）常規(guī)治療：急性期：a.脫水劑20%甘露醇、甘油果糖。抗血小板聚集藥物：阿司匹林、低右鈣拮抗劑：西比靈5mg口服1次/日血管擴(kuò)張劑：罌粟堿、菸酸風(fēng)心引起栓塞著，急性期絕對臥床4-6周；栓賽后出血治療原則同腦出血；恢復(fù)期：繼口服抗血小板聚集藥物、鈣拮抗劑等；并加強(qiáng)功能鍛煉，康復(fù)治療。（三）手術(shù)治療：大面積腦梗者開顱手術(shù)減壓以緩解癥狀。（四）護(hù)理：風(fēng)心引起栓塞者急性期嚴(yán)格臥床，切忌飽餐；協(xié)助患者翻身、保持大便通暢；預(yù)防發(fā)生褥瘡及肺部感染；積極康復(fù)治療，患肢功能位。中醫(yī)中藥治療：中經(jīng)絡(luò)（1）絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中［癥狀］肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或見惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)疼痛等癥，苔薄白、脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)。方藥：大秦艽湯加減。（2）肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾［癥狀］平素頭暈頭痛、耳鳴目眩、少寐多夢。突然發(fā)生口眼歪斜、舌強(qiáng)語騫，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。舌質(zhì)紅或苔膩，脈細(xì)數(shù)或弦滑。治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減中臟腑（2）閉證陽閉［癥狀］突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、大小便閉、肢體強(qiáng)痙、面赤身熱、氣粗口臭、躁擾不寧、苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治法：清肝熄風(fēng)，辛涼開竅。方藥：先灌服局方至寶丹或安宮牛黃丸以辛涼透竅，并用羚角湯加減以清肝熄風(fēng)、育陰潛陽。陰閉［癥狀］除上述閉證的癥狀外，還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。治法：豁痰熄風(fēng)，辛溫開竅。方藥：急用蘇合香丸溫開水化開灌服（或用鼻飼法），以溫開透竅，并用滌痰湯煎服。脫證［癥狀］突然昏仆、不省人事、目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷,汗多，大小便自遺，肢體軟癱、舌漏、脈細(xì)弦或脈微欲絕。治法：益氣回陽，救陰固脫。方藥：獨(dú)參湯和生脈散癲癇［定義］多種病因所致的綜合癥。特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的皮層及皮層下神經(jīng)無異常電位發(fā)放，導(dǎo)致大腦功能障礙。具發(fā)作性、重復(fù)性、最常見的癥狀為驚厥和意識(shí)障礙。［診斷］一、癥狀（一）部分性發(fā)作：發(fā)作涉及身體一部分。簡單部分性發(fā)作：發(fā)作中意識(shí)始終清楚。復(fù)雜部分性發(fā)作：伴不同程度的意識(shí)障礙。部分性發(fā)作繼全身發(fā)作。（二）全身性發(fā)作：發(fā)作涉及全身或全腦功能障礙。失神發(fā)作：＜10秒，每日發(fā)作數(shù)十次至百余次。不典型失神發(fā)作：短暫意識(shí)障礙同時(shí)伴較明顯的輕微陣攣、強(qiáng)直、失張力或流涎、面色蒼白等；發(fā)作者有短時(shí)間意識(shí)模糊。肌陣攣發(fā)作：突發(fā)短暫電擊樣肌肉收縮；一塊肌肉一組，一個(gè)肢體或全身。強(qiáng)直陣攣發(fā)作：大發(fā)作。神清T神志喪失T強(qiáng)直T呼吸停止、喉肌痙攣、尿失禁T陣攣T呼吸深、呼嚕聲、口吐血沫T痙攣間歇延長T停止^昏睡強(qiáng)制發(fā)作陣攣發(fā)作g?失張力發(fā)作：突然肌張力喪失、頭下垂、張口、上肢下垂倒地。（三）不能分類的發(fā)作（四）癲癇持續(xù)狀態(tài)強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)二、體征癥狀性體征可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的臨床體征。三、實(shí)驗(yàn)室檢查腦電圖：發(fā)現(xiàn)癲癇樣波，棘波、尖波、棘慢復(fù)合波。腦脊液顱腦CTMRIMRASPECT:發(fā)作時(shí)局部腦血流增高，發(fā)作間期降低。PET:發(fā)作期增高，間期局部代謝降低。血或腦脊液氨基酸分析：用于診斷氨基酸代謝異常所致的癲癇發(fā)作。四、診斷要點(diǎn)：發(fā)作性、重復(fù)性、發(fā)作類型、注意病因。［鑒別診斷］—過性腦供血不全暈厥偏頭痛兒童高熱驚厥、抽搐、穢語綜合癥、夜驚等。精神性幻覺癔病發(fā)作性腹痛及其他內(nèi)臟癥狀。［治療］治療原則長期、規(guī)律、針對、單一、不可強(qiáng)求完全控制、檢測藥物濃度常規(guī)治療成人兒童苯妥英鈉強(qiáng)直陣攣200-500mg/日3-8mg/kg.d苯巴比妥簡單部分發(fā)作90-300mg/日2-5撲癇酮復(fù)雜部分發(fā)作750-1500mg/日10-20酰胺咪嗪（卡馬西平、痛可寧）--復(fù)雜部分發(fā)作、失神、強(qiáng)直陣攣、簡單不分發(fā)作、肌陣攣200-1200mg/日5-20丙戊酸納強(qiáng)直一陣孿400-12005-10丙纈草酰胺失神、復(fù)雜、簡單400-12005-10丙戊酸鎂肌陣孿400-18005-10乙琥胺失神、肌陣孿750-150020-30硝基安定肌陣孿、復(fù)雜3-100.1-0.2氯硝安定失神、強(qiáng)直-陣攣4-60.01-0.05c.特殊情況①癲癇持續(xù)狀態(tài)：安定靜脈注射10--20mg緩慢靜脈注射，復(fù)發(fā)者20分鐘后可再重復(fù)，同時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.2-0.4g。或安定靜滴40mg，成人24小時(shí)小于100mg，兒童小于0.25-1mg?；虮酵子⑩c1000-800mg靜脈緩慢注射，同時(shí)心電監(jiān)測?；蚶嗫ㄒ?000mg（2mg/kg）緩慢靜注。同時(shí)降顱壓，保護(hù)心腦腎。②外科治療深部及頭部電極腦電監(jiān)測局灶性癲癇病灶切除后對患者運(yùn)動(dòng)、智能影響不大者。經(jīng)長期正規(guī)抗癲癇治療效果差發(fā)作頻繁者可做病灶切除，三體定向手術(shù)破壞FoveH區(qū)或胼胝體切斷術(shù)。合并嚴(yán)重精神異常者，作胼胝體切斷術(shù)。中醫(yī)中藥1、風(fēng)痰閉阻證：發(fā)病前常有眩暈、頭暈、胸悶、乏力，發(fā)作呈多樣性，或突然跌倒、抽搐吐涎，或尖叫、二便失禁，或雙目發(fā)呆、茫然所失，或精神恍惚而無抽搐，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力。治法：滌痰熄風(fēng)，開竅定癇。方藥：定癇丸加減。2、痰火擾神證：發(fā)作時(shí)昏撲抽搐、吐涎、或有吼叫，平時(shí)急躁易怒，心煩失眠，咳痰不盡、口苦咽干、便秘、溲黃，病發(fā)后，病情加重，徹夜難眠，目赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治法：清熱瀉火，化痰開竅。方藥：龍膽瀉肝湯合滌痰湯加減。3、瘀阻腦絡(luò)證：平素頭暈頭痛，痛有定處，常伴單側(cè)肢體抽搐或一側(cè)面部抽動(dòng)，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈澀或弦。治法：活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：通竅活血湯。4、心脾兩虛證：反復(fù)發(fā)癇神疲乏力，心悸氣短，失眠多夢，面色蒼白，體瘦納呆，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)而弱。治則治法：補(bǔ)益氣血，健脾寧心。方藥：六君子湯合歸脾湯加減。5、心腎虧虛證：癲癇頻發(fā)，神思恍惚，心悸失眠，兩目澀，面色晦暗，耳輪焦枯不澤，大便干燥，舌質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)而數(shù)。治法治則：補(bǔ)益心腎，潛陽安神。方藥：左歸丸合天王補(bǔ)心丹加減。偏頭痛［定義］周期性發(fā)作性血管性頭痛，多在青春期發(fā)病，以搏動(dòng)性頭痛，惡心和畏光為特點(diǎn)。［診斷］一、癥狀（一）前驅(qū)證：疲勞感、激動(dòng)、抑郁。（二）先兆：視力障礙最常見占50%，或短暫遺忘、吶吃、眩暈、耳鳴、感覺異常、偏癱。（三）頭痛：一側(cè)額顳部、眶周、眼球后鈍痛，漸發(fā)展為與脈搏一致的搏動(dòng)性劇痛，伴惡心、嘔吐、面色蒼白、畏光等，持續(xù)約2-3小時(shí)漸緩解，或于睡眠后緩解。每年發(fā)作1-2次。（四）分型：眼型、普通型、眼肌型、偏癱型、基底動(dòng)脈型。二、體征三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）腦電圖：發(fā)作中頭痛側(cè)，限局性慢波或棘波。（二）SPECT:發(fā)作中頭痛側(cè)，限局性腦血流量下降。（三）TCD：頭痛時(shí)顱內(nèi)血管動(dòng)脈擴(kuò)張。四、鑒別診斷叢集性頭痛、蝶腭神經(jīng)節(jié)痛、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、枕大神經(jīng)痛、青光眼及副鼻竇炎引起的頭痛。［治療］一、預(yù)防發(fā)作：避免可誘發(fā)頭痛的含酪胺食物及直接日曬，生活規(guī)律。（一）抗5羥色胺制劑1、甲基麥角胺苯嚷啶2-6mg/日0.5mg6個(gè)月后停用3次/日2、心得安5mg3次/日3、可樂寧50mg3次/日4、苯乙肼15mg3次/日5、酰胺咪嗪100-200mg3次/日二、發(fā)作時(shí)治療:安靜平臥、昏暗、少聲音的室內(nèi)。（一）麥角胺制劑（二）前列腺素拮抗劑（三）鎮(zhèn)痛劑中醫(yī)中藥：1、風(fēng)寒頭痛：頭痛連及項(xiàng)背，常有拘急收緊感，或伴惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，口不渴，苔薄白，脈浮緊。治法：疏散風(fēng)寒止痛。方劑：川芎茶調(diào)散加減。2、風(fēng)熱頭痛：頭痛而漲，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘、溲赤、舌尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。方藥：芎芷石膏湯。3、風(fēng)濕頭痛：頭痛如裹、肢體困重、胸悶納呆、大便或溏、苔白膩、脈濡。治法：祛風(fēng)勝濕通竅。方劑：羌活勝濕湯加減。三叉神經(jīng)痛［定義］三叉神經(jīng)一支或數(shù)支分布區(qū)短暫的發(fā)作性劇烈疼痛。［診斷］一、癥狀與體征50歲以上，女＞男（一）短暫的極為劇烈的發(fā)作性疼痛，局限于三叉神經(jīng)的某一分布區(qū)；（二）疼痛在受累支所支配區(qū)域部分最嚴(yán)重，多在面頰、上頜、下頜、舌較著，疼痛長反射性引起罹患面肌痙攣，伴皮膚潮紅，流淚及流涎。（三）板機(jī)點(diǎn)及其誘發(fā)：三叉神經(jīng)分布范圍內(nèi)某個(gè)敏感區(qū)域，如鼻翼上下唇、口角門齒、犬齒、齒齦、頰部、高處等，面部的機(jī)械刺激如說話、進(jìn)食、洗臉、刷牙、剃須、打哈欠、冷風(fēng)吹過、移動(dòng)身體帶動(dòng)頭部。（四）疼痛發(fā)作時(shí)病人有特殊表情：如張口不動(dòng)、低頭不語、蹙額皺眉、眼瞼閉合、以手掩面、咀嚼動(dòng)作或揉搓頰部。（五）緩解期一如常人。（六）病程長。（七）神經(jīng)系統(tǒng)檢查。二、診斷要點(diǎn)據(jù)疼痛的發(fā)作性，疼痛的部位和伴有舌痛的緩解期，誘發(fā)疼痛的因素及無三叉神經(jīng)器質(zhì)性病變的體征。［鑒別診斷］一、牙痛：持續(xù)鈍痛，齒齦部可發(fā)生齲齒或尖周膿腫。二、副鼻竇炎:：持續(xù)鈍痛，局部壓痛，伴鼻分泌物增多及副鼻竇X光片的特征性所見。三、Costen綜合癥：輕或中度疼痛，無板機(jī)點(diǎn)，下頜骨運(yùn)動(dòng)時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)有響聲。四、舌咽神經(jīng)痛：起自一側(cè)咽喉沿耳前、頸部側(cè)面向下放射，也放射到下頜的后面。有時(shí)可始于耳的深部，發(fā)作由吞咽或伸舌引起，扳機(jī)點(diǎn)常位于扁桃體窩。五、小腦腦橋角腫瘤：疼痛持久伴面部感覺減退或伴其他顱神經(jīng)功能障礙。［治療］一、治療原則：去除病因，止痛。二、藥物治療：苯妥英鈉0.1mg3次/日卡馬西平0.1mg2次/日三、手術(shù)治療：三叉神經(jīng)分支酒精阻滯療法或三叉神經(jīng)分支切斷術(shù)。中醫(yī)中藥：同偏頭痛的中醫(yī)治療。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹［定義］莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非化膿性炎癥所致的急性發(fā)病的面神經(jīng)麻痹，亦稱Bell麻痹。［診斷］一、癥狀：20-40歲多見，男＞女。1、起病急，清晨醒來發(fā)現(xiàn)一側(cè)口角發(fā)笨，一側(cè)面部發(fā)笨或家人發(fā)現(xiàn)其一側(cè)“臉歪”。部分病人起病前有同側(cè)耳后、耳內(nèi)、乳突區(qū)、面部、頸部的輕度疼痛，2、一側(cè)面肌癱瘓，兩側(cè)罕見，構(gòu)音障礙、挾食、流涎、閉目難、多淚。二、體征：眉下垂、額紋消失、皺眉、蹙額、眉上舉均不能、閉目不能、Bell現(xiàn)象，患側(cè)鼻唇溝變淺、口角牽向健側(cè)、不能鼓腮吹口哨，舌前2/3味覺消失。三、診斷要點(diǎn)：據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷。［鑒別診斷］1、腦橋病變所致的面神經(jīng)麻痹。2、繼發(fā)于中耳炎的耳源性面神經(jīng)麻痹。3、格林巴利綜合癥的周圍面神經(jīng)麻痹伴四肢對移性遲緩性癱瘓、腦脊液中蛋白的細(xì)胞分離現(xiàn)象。4、顱后窩病變：腦橋小腦角腫瘤或腦底腦膜炎。［治療］一、急性期的治療：控制炎癥水腫，改善局部血循，減少神經(jīng)受壓，促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)，縮短面肌力弱的持續(xù)時(shí)間。（一）藥物療法1、強(qiáng)的松30-60mg1次/日，連續(xù)5日后漸減量，10-14天，同時(shí)服用鉀制劑。2、維生素B1100mg肌注1次/日10-14次3、維生素B121000mg肌注1次/日10-14次（二）局部理療：濕溫服，面部按摩，超短波透熱療法。（三）眼部護(hù)理：眼藥水滴眼，眼罩。二、慢性期的治療（一）面肌的自主運(yùn)動(dòng)有恢復(fù)跡象應(yīng)多進(jìn)行鍛煉，如對鏡作閉眼及收縮口角運(yùn)動(dòng)。（二）晚期面神經(jīng)纖維化時(shí)，可采用自體神經(jīng)移植術(shù)或神經(jīng)吻合術(shù)。（三）面肌功能恢復(fù)無望病例，考慮成形外科手術(shù)。闊筋膜懸吊術(shù)肌肉懸吊術(shù)中醫(yī)中藥：1、正氣不足，風(fēng)邪入中。2、突然發(fā)病，一側(cè)面部肌肉癱瘓，不能皺眉、露齒、鼓頰、額紋對稱、閉眼露睛、流淚、口角向健側(cè)歪斜。治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)方藥：大秦艽湯加減。周期性癱瘓［定義］反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對稱性，遲緩性癱瘓為特征的一組疾病，為常染色體遺傳性疾?。话l(fā)作時(shí)伴血清鉀水平的變化。分低鉀、高鉀及正常鉀型。［診斷］一、癥狀與體征（一）低鉀型前驅(qū)癥狀：疲勞、汗出、口干、尿少、便秘、惡心。癱瘓發(fā)作：多在夜間發(fā)生，晨醒時(shí)發(fā)現(xiàn)肌無力，自髖部周圍肌肉及下肢近端肌無力開始，漸向下肢遠(yuǎn)端及上肢、頸部蔓延，可有典型的四肢癱，癱瘓呈遲緩性、對稱性，近端重，病肌完全無自主運(yùn)動(dòng)，可呈輕癱或不全癱，肌張力減低，腱反射減低或消失。肌容無改變。無顱神經(jīng)支配肌肉及呼吸機(jī)癱瘓、呼吸、吞咽、咀嚼、發(fā)音、眼球運(yùn)動(dòng)功能常不受侵犯，無大小便障礙。發(fā)作誘因：飽餐、過多食用碳水化合物或含糖的食物、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷均可誘發(fā)，注射葡萄糖及胰島素亦可誘發(fā)發(fā)作。（二）高鉀型：少見肌無力、肌痛、肌強(qiáng)直，常侵犯面、頰、舌、手肌1-3小時(shí)，劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、飲酒、妊娠、口服鉀或攝入鹽皮質(zhì)激素可誘發(fā)。（三）正常鉀型：10歲以前，夜間，時(shí)間常24小時(shí)一3周，飲酒、寒冷，口服鉀。（四）周期性癱瘓心律失常的特征：偶發(fā)、頻發(fā)早搏、雙向性室性心動(dòng)過速。（五）甲狀腺功能亢進(jìn)合并周期性癱瘓發(fā)作。20-40歲，男＞女，低鉀型，伴甲亢癥狀。二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：（一）血鉀：低鉀2-3mmol/L,高鉀7-8mmol/L，尿鉀正常。（二）心電圖：低鉀型：U波，Q-T延長，T波倒置或消失，ST壓低伴心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯。高鉀型：、高尖T,TavR倒置或消失，QRS增寬，S波變深，ST、（呈）肌電圖：正常或有肌源性損害。（四）動(dòng)脈內(nèi)腎上腺素試驗(yàn)：低鉀型呈陽性。（五）誘發(fā)試驗(yàn)：低鉀型：口服葡萄糖2g/kg,RI10-20U皮下注射，2-3小時(shí)內(nèi)可誘發(fā)癱瘓發(fā)作。產(chǎn)生癱瘓后，測定血鉀濃度，口服鉀鹽2.5-7.5g后好轉(zhuǎn)，即可診斷。高鉀型：KCL2-10G加入不甜的溶液中，運(yùn)動(dòng)后空腹頓服有癱瘓發(fā)作為誘發(fā)試驗(yàn)陽性。三、診斷要點(diǎn)反復(fù)發(fā)作的四肢遲緩性癱瘓，亦可有軀干的肌無力，發(fā)作時(shí)伴有血清鉀的改變和心電圖的異常，應(yīng)用特殊的藥物可誘發(fā)癱瘓發(fā)作或使發(fā)作緩解者即可診斷本病。［鑒別診斷］醛固酮增多癥、甲亢合并周期性癱瘓、腎小管酸中毒、多發(fā)性感染性神經(jīng)根炎。［治療］針對原發(fā)病因治療一、常規(guī)治療（一）低鉀型：急性發(fā)作：10%KCL30-40ml口服，而后20ml每1-2小時(shí)一次直至開始好轉(zhuǎn)。24小時(shí)可予鉀鹽10-15g,呼吸循環(huán)障礙或癱瘓嚴(yán)重的病例可用20%甘露醇500ml加入15%氯化鉀20ml靜脈滴注，避免用葡萄糖及鹽水，補(bǔ)鐵過程中監(jiān)測血鉀水平及心電圖。預(yù)防發(fā)作：高鉀、低碳水化合物、低鹽飲食；安體舒通100mg每日一次或每日2次；維生素B50-100mg每日一次；有甲亢者同時(shí)治療甲亢，醋氮酰胺250-'500mg4-6h一次。（二）高鉀型：發(fā)作時(shí)間短，無特殊治療；10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射可終止發(fā)作。醋氮酰胺250mg每日4次飯后口服或氯嚷嗪50mg每日2次可預(yù)防發(fā)作。5%葡萄糖酸+胰島素12u有助于恢復(fù)。（三）正常鉀型：二、特殊情況的處理呼吸肌癱瘓：首先面罩吸氧，同時(shí)矯正血鉀水平，仍不能維持足夠的氣體交換可先行氣管插管，應(yīng)用人工呼吸器，不急于氣管切開。心律紊亂：先矯正血鉀水平后再針對心律失常進(jìn)行治療。中醫(yī)中藥：1、肺熱津傷：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力、小便黃赤或熱痛、大便干燥、舌質(zhì)紅、苔黃、脈細(xì)數(shù)。治則：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。方藥：清燥救肺湯加減。2、濕熱浸淫證：起病緩，逐漸出現(xiàn)，肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿軟為甚，兼足微腫，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈薄數(shù)或滑數(shù)。治則：清熱利濕，通利經(jīng)脈。方藥：加味二妙散加減。3、脾胃虛弱證：起病急，肢體弱軟無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色恍白，面浮，舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。治則：補(bǔ)中益氣，健脾升清。方藥：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。4、肝腎虧損證：起病緩慢，肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，不能久立，甚至步敷全廢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。方藥：虎潛丸加減。5、脈絡(luò)瘀阻證：久病體虛，四肢虛弱，舌不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑、脈細(xì)澀。治則：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。方藥：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。［定義］乃系機(jī)體的一種空間定向感覺障礙（運(yùn)動(dòng)性幻覺），以自身或外物旋轉(zhuǎn)（眩暈）或自身搖晃不穩(wěn)（頭暈）為主要臨床表現(xiàn)，與自感頭腦昏昏沉沉不清醒的頭昏有區(qū)別。［分類］1、前庭性眩暈：亦稱真性眩暈，系由前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能受損所致。此類眩暈臨床上較為多見，癥狀一般較重，常伴有明顯的眼球震顫，平衡障礙和惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。2、非前庭性眩暈：亦稱假性眩暈，系由視覺、本體覺感受器功能受損