肢靜脈血栓的超聲診斷

下肢靜脈血栓的超聲診斷第1頁，共45頁。意義與價值據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，四肢靜脈疾病的患病率為動脈疾病的10倍，多發(fā)生于下肢。超聲檢查可提供四肢靜脈的解剖及其功能情況的信息，并具有無創(chuàng)傷、無禁忌癥、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，是檢查和診斷四肢靜脈病變的首選影像技術(shù)。第2頁，共45頁。下肢深靜脈解剖復(fù)習(xí)（1）脛后靜脈由足底內(nèi)、外側(cè)靜脈匯合而成。兩條靜脈分別伴行于同名動脈的內(nèi)、外側(cè)，向上至腘肌下緣，與脛前靜脈匯合成腘靜脈。其屬支主要為腓靜脈。脛前靜脈起于足背靜脈網(wǎng)，伴行于脛前動脈的兩側(cè)，在腘肌下緣與脛后靜脈匯合成腘靜脈。第3頁，共45頁。下肢深靜脈解剖復(fù)習(xí)（2）腘靜脈在腘窩下部，由脛前靜脈和脛后靜脈匯合而成。上行至股部中下1/3交界處，穿大收肌腱裂孔，續(xù)于股靜脈。脛前和脛后靜脈有時向上延續(xù)至腘窩上部匯合而成為兩條腘靜脈。股靜脈由腘靜脈向上延續(xù)而成，移行為髂外靜脈。股靜脈的屬支除大隱靜脈外，主要為股深靜脈。股深靜脈，由伴隨穿動脈的相應(yīng)靜脈匯合而成。第4頁，共45頁。淺靜脈及交通靜脈淺靜脈：下肢淺靜脈有大隱、小隱靜脈及其分支。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，沿下肢內(nèi)側(cè)上行進(jìn)入股總靜脈，是人體最長的靜脈，進(jìn)入深靜脈之前有5個屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，進(jìn)入腘靜脈。交通靜脈：下肢深淺靜脈之間，大小隱靜脈之間有許多交通靜脈，小腿部以踝交通靜脈最重要，與潰瘍形成有關(guān)。第5頁，共45頁。四肢靜脈血流動力學(xué)

下肢靜脈血液能對抗重力向心回流，與下列因素有關(guān)：①小腿肌泵功能，是下肢靜脈血回流的主要動力；②胸腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用；③靜脈瓣膜的單向關(guān)閉功能。

四肢靜脈內(nèi)血流與人體的新陳代謝、運(yùn)動、散熱、藥物等關(guān)系明顯。在25攝氏度、休息15分鐘后，如取平臥位，通常深部靜脈（特別下肢）中血流呈低速、波動的連續(xù)流。下肢淺靜脈及上肢靜脈中則呈低速、間歇流；如取頭高30度臥位或垂上肢、坐位時，亦可測得低速、波動的連續(xù)血流。第6頁，共45頁。

四肢靜脈內(nèi)血流與人體的新陳代謝、運(yùn)動、散熱、藥物等關(guān)系明顯。在25攝氏度、休息15分鐘后，如取平臥位，通常深部靜脈（特別下肢）中血流呈低速、波動的連續(xù)流。下肢淺靜脈及上肢靜脈中則呈低速、間歇流；如取頭高30度臥位或垂上肢、坐位時，亦可測得低速、波動的連續(xù)血流。四肢靜脈血流與肌肉收縮有關(guān)。收縮狀態(tài)及緊接收縮之后，靜脈內(nèi)流速增加。四肢靜脈血流與Valsalva動作有關(guān)。Valsalva可暫時阻斷正在向心流動的靜脈血流；停止Valsalva動作后靜脈內(nèi)血流一過性加速。第7頁，共45頁。檢查步驟使用高頻線陣探頭，5-10MHz在腹股溝處先橫切顯示股總動脈與股總靜脈的位置關(guān)系（可加壓，被壓縮的是靜脈），而后縱切顯示股靜脈長軸，再向下追蹤顯示股淺、股深靜脈。注意：股淺、股深靜脈分叉常在動脈分叉下方數(shù)厘米處。股淺靜脈下段位于內(nèi)收肌管內(nèi)，位置較深而不易顯示。第8頁，共45頁。第9頁，共45頁。正常股靜脈彩色血流成像二維聲像圖靜脈管壁非常薄，呈中等回聲，連續(xù)性好，內(nèi)膜光滑，管腔內(nèi)血流呈無回聲。股靜脈內(nèi)血流呈向心回流，呈單一的紅色或藍(lán)色，流速較低，隨呼吸、心搏而波動，具有期相性，彩色充填于整個管腔，淺層為股動脈第10頁，共45頁。第11頁，共45頁。靜脈瓣及靜脈竇下肢靜脈瓣膜較多，但聲像圖只能顯示部分較大的瓣膜，多見于靜脈匯合部之前。靜脈瓣膜：下肢深、淺靜脈和交通靜脈內(nèi)都有瓣膜存在，多為雙瓣型，可阻止血液由近向遠(yuǎn)，由深向淺倒流。靜脈瓣膜纖細(xì)、柔軟，開閉活動靈敏。瓣膜基底部附著于靜脈壁的部位較膨大，為靜脈竇。第12頁，共45頁。靜脈瓣第13頁，共45頁。靜脈竇第14頁，共45頁。多普勒流速曲線（1）正常的肢體靜脈血流在多普勒流速曲線上呈向心的連續(xù)性靜脈血流，曲線寬，血流速度隨呼吸運(yùn)動、擠壓遠(yuǎn)端肢體等變化較大，并具有自發(fā)性、期相性、血流方向單一等特點(diǎn)第15頁，共45頁。多普勒流速曲線（2）自發(fā)性在休息狀態(tài)下，正常肢體的大、中靜脈內(nèi)存在與心動周期無關(guān)的血流信號，流速較低。只有當(dāng)檢查部位或其近心端靜脈阻塞（如血栓形成）時，靜脈的自發(fā)性血流信號才不出現(xiàn)。正常肢體的小靜脈（如脛腓靜脈、手靜脈）可缺乏自發(fā)性血流，此時用探頭適當(dāng)加壓后快速放開可顯示內(nèi)部的血流信號。第16頁，共45頁。多普勒流速曲線（3）期相性指肢體靜脈血流速度隨正常呼吸運(yùn)動而變化。腹式呼吸在吸氣時，下肢靜脈的血流因膈肌下降、腹腔內(nèi)壓力增高、下腔靜脈受壓而回流減少，流速降低。呼氣時靜脈回流的情況則相反。無期相性血流（即血流呈連續(xù)性）的出現(xiàn)常提示檢查部位或其近側(cè)段可能存在梗阻。第17頁，共45頁。多普勒流速曲線（4）血流速度的變化平靜呼吸時血流方向單一，越向遠(yuǎn)端流速越低。吸屏試驗(yàn)時，四肢的大、中靜脈內(nèi)血流中斷或出現(xiàn)生理性反流曲線；擠壓遠(yuǎn)端肢體可使近側(cè)靜脈段血流速度增加。若這種反應(yīng)消失，提示檢查部位或遠(yuǎn)端靜脈阻塞；若反應(yīng)減弱，提示檢查部位或遠(yuǎn)端靜脈不完全阻塞。另外，下肢靜脈的血流速度與體位有關(guān)，立位時流速較臥位時顯著降低，但同一節(jié)段的靜脈反流時間與檢查時的體位無關(guān)。第18頁，共45頁。第19頁，共45頁。第20頁，共45頁。深靜脈瓣膜功能不全指下肢深靜脈瓣膜損害后不能有效地防止下肢血液的倒流，致使下肢靜脈內(nèi)出現(xiàn)異常的血流反流。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性病因主要為先天性靜脈壁薄弱、擴(kuò)張、瓣膜發(fā)育不良，以及老年靜脈壁和瓣膜退行性變；繼發(fā)性的病因則多為靜脈血栓形成后瓣膜粘連損害、活動受限。第21頁，共45頁。彩色血流顯像均表現(xiàn)為擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或作Valsalva動作時靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)反向血流

第22頁，共45頁。多普勒流速曲線吸屏試驗(yàn)后可于多普勒流速曲線上出現(xiàn)反向血流，并可測量每一節(jié)段靜脈反流的持續(xù)時間和反流的峰值流速，借以判斷靜脈反流的嚴(yán)重程度。反流時間：正常<500ms；可疑500-1000ms；陽性>1000ms第23頁，共45頁。第24頁，共45頁。第25頁，共45頁。深靜脈血栓形成在臨床上可見于四肢，但以下肢發(fā)病多見。臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，并可繼發(fā)血栓性靜脈炎、淺靜脈曲張。原因：靜脈血流緩慢或不規(guī)則血流、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)等。第26頁，共45頁。靜脈阻塞2D聲像圖上可顯示大、中靜脈中血栓或其他阻塞物；CDFI可顯示彩色血流終止（完全性阻塞），流道極度變窄且偏心，或者阻塞后小靜脈長入血栓使之再通。脈沖多普勒對完全性阻塞者V-T曲線上無任何流速顯示；部分性阻塞者在狹窄殘余流道中測得靜脈血流加速；小靜脈長入血栓者可測得低速靜脈性血流。第27頁，共45頁。四肢深靜脈血栓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、管腔不能被壓癟

2、管腔內(nèi)實(shí)性回聲

3、管腔內(nèi)血流信號充盈缺損

4、血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱

次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、乏氏動作時靜脈內(nèi)徑增加小于10%

2、靜脈內(nèi)徑增寬或縮小

3、瓣膜改變（增厚、活動僵硬或固定）

4、靜脈周圍側(cè)支循環(huán)形成第28頁，共45頁。第29頁，共45頁。第30頁，共45頁。第31頁，共45頁。脛后靜脈與小腿肌肉靜脈叢的區(qū)別脛后靜脈屬于小腿深靜脈，引流足底靜脈弓和淺靜脈網(wǎng)的靜脈血。與脛后動脈伴行于小腿后部，二條脛后靜脈匯合成脛后靜脈干，與同樣成對的腓靜脈匯合成一條的腓靜脈干，二條靜脈干在腘窩處匯合成脛腓靜脈干，此時再接收脛前靜脈匯入后延續(xù)為腘靜脈。小腿的肌肉靜脈叢是引流小腿肌肉靜脈內(nèi)的血流，其管腔有的很粗大，超聲足以顯示。值得重視的是腓腸肌和比目魚面靜脈，它們是小腿肌肉靜脈叢血栓的好發(fā)部分。

腓腸肌靜脈位于腓腸肌的中部頭內(nèi)，引流入腘靜脈或脛后靜脈。比目魚肌靜脈位于比目魚肌內(nèi)，且位于脛骨的后方、中部。這些靜脈內(nèi)徑可達(dá)1cm或更粗，引流入脛后靜脈或腘靜脈。

第32頁，共45頁。比目魚肌靜脈第33頁，共45頁。腓腸肌靜脈第34頁，共45頁。大隱靜脈曲張先天性靜脈壁薄弱及靜脈瓣膜功能不全是曲張的重要原因。淺靜脈周圍缺乏肌肉、深筋膜的保護(hù)。此外，持久站立的勞動者，以及慢性咳嗽、妊娠婦女、盆腔腫瘤等造成腹內(nèi)壓增高的情況，均會導(dǎo)致淺靜脈曲張的出現(xiàn)。第35頁，共45頁。超聲表現(xiàn)二維顯示皮下層內(nèi)曲張的淺靜脈，呈不規(guī)則的圓形或橢圓形無回聲，紆曲擴(kuò)張并相互連通；管壁薄，易被探頭壓癟；管徑可擴(kuò)張至正常淺靜脈的數(shù)倍，少數(shù)呈瘤樣擴(kuò)張。內(nèi)部血流緩慢，二維可顯示血流呈云霧狀。第36頁，共45頁。大隱靜脈曲張第37頁，共45頁。正確的方法注意角度的調(diào)節(jié)外周血管要求角度校正（〈60度）第38頁，共45頁。第39頁，共45頁。常見錯誤角度過大第40頁，共45頁。第41頁，共45頁。問題大隱靜脈曲張病人術(shù)前查深靜脈瓣膜功能的目的是什么？第42頁，共45頁。瓣膜的功能是保證血流由淺入深、由遠(yuǎn)至近回心流動。在下肢深靜脈瓣膜功能不全時，血流淤滯于下肢，此時淤滯的血流可通過深淺靜脈交通支進(jìn)入大隱靜脈回流。此時，若阻斷大隱靜脈的回流會加重下肢水腫。第43頁，共45頁。THANK

YOU第44頁，共45頁。內(nèi)容梗概下肢靜脈血栓的超聲診斷。股靜脈的屬支除大隱靜脈外，主要為股深靜脈。股深靜脈，由伴隨穿動脈的相應(yīng)靜脈匯合而成。淺靜脈及交通靜脈。淺靜脈：下肢淺靜脈有大隱、小隱靜脈及其分支。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，沿下肢內(nèi)側(cè)上行進(jìn)入股總靜脈，是人體最長的靜脈，進(jìn)入深靜脈之前有5個屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，進(jìn)入腘靜脈。交通靜脈：下肢深淺靜脈之間，大小隱靜脈之間有許多交通靜脈，小腿部以踝交通靜脈最重要，與潰瘍形成有關(guān)。下肢淺靜脈及上肢靜脈中則呈低速、間歇流。在腹股溝處先橫切顯示股總動脈與股總靜脈的位置關(guān)系（可加壓