心源性卒中的診斷與治療參考課件

心源性卒中的診斷與治療神經(jīng)四科王偉1

心源性卒中的診斷與治療神經(jīng)四科1一.缺血性卒中的主要原因腦卒中是一個綜合征；各種原因造成：如心臟原因、主動脈原因、頸動脈原因、顱內(nèi)動脈原因和小血管病等。2

一.缺血性卒中的主要原因腦卒中是一個綜合征；2二尖瓣狹窄人工瓣膜置換術(shù)后過去的4周內(nèi)心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持續(xù)或陣發(fā)性房顫病竇綜合征擴張性心肌病射血分數(shù)<35%心內(nèi)膜炎心腔內(nèi)腫物伴有血栓形成的PFO在腦梗前有DVT或PE的PFO等心臟病3

2022/12/2二尖瓣狹窄心臟病32022/二、什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中？2010年歐洲超聲心動圖指南提出了7條提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)：1、突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者；2、年長嚴重卒中（NIHSS≥10；年齡≥70歲）；3、既往不同動脈分布區(qū)栓塞：空間多發(fā)（前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死）；時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）；4、其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死；6、MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄）；7、閉塞大血管快速再通（反復神經(jīng)超聲評價）。4

2022/12/2二、什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中？2010年歐洲超聲心動圖了解臨床特點之后，臨床醫(yī)生在診斷過程中還有一個輔助工具（STAF評分）以鑒別患者是否是心源性卒中。STAF評分得分年齡（歲）>622≤620基礎(chǔ)NIHSS≥81<80左房擴大（超過35mm）是2否0血管原因是0否3總分0~8>5分，90%的可能是心臟來源；<5分，那么90%的可能是來自血管來源;這樣可以用簡單的評分來區(qū)分是不是心臟原因。但是心臟的原因并不一定都是房顫，也可能是其他心臟原因，這需要我們進一步評估。5

2022/12/2了解臨床特點之后，臨床醫(yī)生在診斷過程中還有一個輔助工具（ST除了這個評分之外還有另一個評分，即LADS評分，兩種評分內(nèi)容實際上差不太多，主要依據(jù)是左心房內(nèi)徑、年齡、診斷和既往吸煙年限，總分越高心源性卒中的可能性越大。用上述評分鑒別心源性卒中時，神經(jīng)科臨床醫(yī)生應對患者心臟做全面的評估，包括心臟節(jié)律評估（心電圖等）和心臟結(jié)構(gòu)評估（經(jīng)胸/食道超聲心動圖等）。6

2022/12/2除了這個評分之外還有另一個評分，即LADS評分，兩種評分內(nèi)容缺血性卒中是一個多病因綜合征7

2022/12/2缺血性卒中是一個多病因綜合征7三、標準卒中診斷流程（1）合適的腦影像（MRI或重復CT）；（2）腦血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12導心電圖和遠程心電圖；（4）使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動圖；（5）實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。8

2022/12/2三、標準卒中診斷流程（1）合適的腦影像（MRI或重復CT）；四、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經(jīng)食道超聲心動檢查：心源性、主動脈源性；（2）TCD（發(fā)泡試驗）：PFO、肺血管畸形；（3）主動脈影像：主動脈源性；（4）長程心電監(jiān)測：陣發(fā)性房顫；（5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。對于隱匿性卒中，臨床醫(yī)生應該按以下過程優(yōu)先檢查：（1）先做心電監(jiān)測尋找陣發(fā)性房顫；（2）篩查有無PFO；（3）檢查有無主動脈粥樣硬化；（4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關(guān)的腦栓塞；（5）最后進行單基因及免疫功能檢查。9

2022/12/2四、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就五、相關(guān)檢查的最新進展(一）長程心電檢查-長程心電監(jiān)測技術(shù)的裝置有Holter（一般時長為24小時）及植入式循環(huán)記錄。(植入式心臟監(jiān)測器)什么樣的患者需要做長程心電檢查？若出現(xiàn)以下情況，患者應做長程心電檢查：∷

年長患者；∷

隱匿性卒中/TIA；∷

證實有血管?。弧?/p>

血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）；∷

較嚴重的卒中；∷

心電圖或Holter上頻繁房早綜合群（PACS）；∷

TTE左房擴大；TTE上左房功能失常；∷

多血管流域或者單發(fā)皮層/皮層下DWI損害。10

2022/12/2五、相關(guān)檢查的最新進展(一）長程心電檢查-長程心電監(jiān)測技術(shù)的（二）篩查PFO第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔未閉（PFO）。診斷卵圓孔未閉最經(jīng)典的方式是做TCD發(fā)泡試驗，按照泡的多少可以區(qū)分輕重；也可以利用血管造影的方式和經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)PFO。11

2022/12/2（二）篩查PFO第一步看有無陣發(fā)性房顫，11（三）主動脈粥樣硬化主動脈能夠引起栓塞的各個部位大多數(shù)栓塞是來自于降主動脈而不是主動脈弓，因為通常在心臟舒張時，降主動脈中的栓子血液會逆流至主動脈弓，引起栓塞；最多的是主動脈弓和降主動脈交界區(qū)，占整個栓塞病人的一半以上。12

2022/12/2（三）主動脈粥樣硬化主動脈能夠引起栓塞的各個部位大多數(shù)栓塞是臨床如何能看到主動脈有問題呢？最簡單的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脫落；也可以用多排螺旋CT看到斑塊及斑塊鈣化；更多的人還是喜歡用磁共振的方式。主動脈斑塊引起的腦梗死通常是經(jīng)典的、多發(fā)的、以皮層梗死為主，即栓塞性卒中。13

2022/12/2臨床如何能看到主動脈有問題呢？最簡單的方法是利用TEE，可以六、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個患者是不是心源性的，首先要從磁共振上看梗死灶分布，看面積是不是很大；如果很大又靠近皮層，再看是不是單一流域。如果是在一個血管流域的話，先做長程心電，這個患者有可能是陣發(fā)性房顫。如果是多個血管流域，除了看房顫之外，要看有沒有腫瘤。如果是小的散在的梗死，再看是多流域還是單一流域；如果是單一流域，這時候先看是不是小的血管閉塞；如果是多個流域，先看是不是腫瘤或者是其他的一些心源性的原因。14

2022/12/2六、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個患者是不是心源性的，首先我們把這些心源性的原因分析出來是因為后面的用藥是不一樣的，不同的PFO、不同的房顫以及是不是合并了其他情況，其用藥是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有時還需要一些其他治療。15

2022/12/2我們把這些心源性的原因分析出來是因為后面的用藥是不一樣的，不原因不明的栓塞卒中（ESUE）

栓塞性卒中的原因：PFO、頸動脈斑塊脫落、瓣膜上贅生物脫落、主動脈斑塊脫落栓塞性卒中影像特點：皮層梗死/流域性梗死—栓塞（心源性可能性大）；皮層下梗死—栓塞；多發(fā)皮層—栓塞（動脈源性可能性大）；低灌注/栓子清除障礙梗死。16

2022/12/2原因不明的栓塞卒中（ESUE）

栓塞性卒中的原因：PFO、頸心源性卒中的治療

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2022/12/2心源性卒中的治療

17202急性缺血性卒中（AIS）最有效的藥物治療仍是超早期內(nèi)（<4.5h）給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，因其可顯著改善AIS預后，被國內(nèi)外腦血管病指南一致推薦。為進一步規(guī)范國內(nèi)AIS靜脈溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通過溶栓而獲益，中國卒中學會組織和發(fā)布了《急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明》。此聲明推薦：?發(fā)病3-4.5h的口服華法林患者，INR≤1.7靜脈溶栓可能是安全的和有益（IIb，B-R）。?目前尚不推薦若血小板<100000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用靜脈rt-PA（Ⅲ，C）。?靜脈rt-PA不適用于24h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預防劑量或治療劑量（Ⅲ，B）。?靜脈rt-PA不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，除非實驗室指標如aPTT、INR、血小板計數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）、TT及直接Xa因子活性檢測均正?；蜃詈笠粍┓脮r間已超過48h的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。18

2022/12/2急性缺血性卒中（AIS）最有效的藥物治療仍是超早期內(nèi)（<4.心源性卒中二級預防

2011隨機對照研究EAFT證實在TIA/小卒中患者中，抗凝比抗血小板藥物能有效地減少復發(fā)和血管事件，其中43%的患者在發(fā)病的14天內(nèi)隨機入組治療。2014RAF研究討論了缺血性卒中合并房顫患者的抗凝啟動時機，結(jié)果顯示，卒中后第4～14天啟用抗凝治療，對降低主要終點事件的作用明顯優(yōu)于4天之前及14天之后治療。2015AHA/ASA及中國卒中二級預防指南一致推薦，多數(shù)卒中/TIA合并房顫患者，應在發(fā)病14天內(nèi)啟動OACs。2018AHA/ASA指南新推薦，對于大多數(shù)合并房顫的腦栓塞患者，發(fā)病后4～14天啟動抗凝治療是合理的（Ⅱa，BNR）。結(jié)論：心源性卒中后恰當?shù)臅r機啟動抗凝治療對患者是獲益的；抗凝比抗血小板藥物能有效地減少復發(fā)和血管事件；發(fā)病后4～14天啟動抗凝治療是合理的。19

2022/12/2心源性卒中二級預防

2011隨機對照研究EAFT證實在心源性卒中抗凝藥物的選擇對于非瓣膜性房顫患者，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性，為了預防卒中復發(fā)，建議全部使用VKA治療、阿派沙班、達比加群?？顾ㄋ幬锏倪x擇應該基于危險因素、花費、耐受性、患者意愿、藥物間相互作用和其他臨床特點，包括腎功能、服用VKA時的INR值。不同新型口服抗凝藥物推薦等級不同的分析：在該指南中，利伐沙班的推薦等級為Ⅱa級，而阿派沙班和達比加群的推薦等級為Ⅰ級?？鼓?抗血小板的雙聯(lián)及三聯(lián)治療顯著增加顱內(nèi)出血風險。20

2022/12/2心源性卒中抗凝藥物的選擇對于非瓣膜性房顫患者，無論是陣發(fā)性還心源性卒中何時啟動抗凝最合適？啟動抗凝治療的時機一直是有爭議的。

根據(jù)2014年美國AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南，多數(shù)卒中/TIA合并房顫患者應在發(fā)病14天內(nèi)啟動抗凝治療，急性心源性卒中應盡早啟動抗凝治療。但也有研究表明急性心源性卒中不宜過早啟動抗凝：2007年Stroke雜志的研究顯示，缺血性卒中合并房顫患者在發(fā)病48小時內(nèi)啟動肝素抗凝治療，顱內(nèi)出血率顯著增高。心源性栓塞14天內(nèi)的復發(fā)率為8%左右，早期出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.7%?？傊渲邪l(fā)生后早期是最容易出現(xiàn)復發(fā)的時間段，應當盡早給予抗凝，但盡早治療不是沒有規(guī)則地進行早期抗凝，應該在規(guī)則的基礎(chǔ)上進行。21

2022/12/2心源性卒中何時啟動抗凝最合適？啟動抗凝治療的時機一直是有爭議2014年我國的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南：“伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。22

2022/12/22014年我國的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南：2016ESC房顫管理指南提示：心源性卒中患者，應在發(fā)病4～14天內(nèi)啟動OACs，歐洲指南目前推薦1-3-6-12原則。23

2022/12/22016ESC房顫管理指南提示：心源性卒中患者，應在發(fā)病根據(jù)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理中國專家共識，顱內(nèi)血管取栓術(shù)后的心源性栓塞患者可參照急性缺血性卒中抗栓治療策略：對于大多數(shù)合并心房顫動的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病后的4～14d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的。推薦等級Ⅱa，證據(jù)水平B-NR，修訂自2014版二級預防指南。心房顫動合并缺血性腦卒中/TIA患者需根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分進行抗凝治療（1-3-6-12原則）。對于有缺血性卒中合并心房顫動病史的患者，在口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上，添加抗血小板聚集藥物以降低缺血性心血管和腦血管事件風險的獲益尚不明確。推薦等級Ⅱb證據(jù)水平C-LD，改寫自2014版二級預防指南。

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2022/12/2根據(jù)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理中國專家共識，顱臨床醫(yī)生在遇到房顫患者出現(xiàn)卒中時，該如何選擇啟動抗凝時間？臨床醫(yī)生應權(quán)衡早期抗凝可能給患者帶來的收益和風險，以目前指南的推薦為基礎(chǔ)進行處理。就拿重度卒中和大面積腦梗死來說，各國指南基本上都建議延遲啟動抗凝治療。在臨床上，在使用抗凝藥前，可根據(jù)頭顱CT區(qū)分缺血性腦卒中的嚴重程度及是否有出血轉(zhuǎn)化的情況來選擇時機。25

2022/12/2臨床醫(yī)生在遇到房顫患者出現(xiàn)卒中時，該如何選擇啟動抗凝時間？臨抗凝藥物間的相互轉(zhuǎn)換

新型抗凝藥（NOAC）與華法林互換

華法林換成NOAC時，在INR小于等于2時啟動，相對安全。NOAC換成華法林時，啟動華法林需與NOAC重疊一段時間，直到INR大于等于2。例如達比加群酯用藥指導提到，應當根據(jù)患者的肌酐清除率決定合適開始維生素K拮抗劑（VKA）治療：當CrCL≥50ml/min時，在達比加群酯停藥前3天開始給予VKA治療；當30ml/min≤CrCL<50ml/min時，在達比加群酯停藥前2天給予VKA治療。26

2022/12/2抗凝藥物間的相互轉(zhuǎn)換

新型抗凝藥（NOAC）與華法林互換

低分子肝素與華法林互換

對于應用低分子肝素的患者,如果需要改為華法林,應該先聯(lián)合應用,并監(jiān)測INR,待INR達到目標范圍（2-3）并持續(xù)2天以上時停用肝素或低分子肝素。反之,如果原本應用華法林需改為肝素或低分子肝素,應先停用華法林,并監(jiān)測INR,待INR降低＜2后再應用肝素或低分子肝素。27

2022/12/2低分子肝素與華法林互換

對于應用低分子肝素的患者,如果需要低分子肝素與新型口服抗凝藥間的轉(zhuǎn)換

對于應用低分子肝素的患者,可以在下一次使用低分子肝素之前1-2h開始新型口服抗凝藥治療。如果應用新型口服抗凝藥的患者需改為低分子肝素,可在原計劃下次服用新型口服抗凝藥的時間應用低分子肝素。注意：抗凝藥物間的切換，原則上不能因漏服一次而在下次疊加口服；華法林的啟用和撤出均需監(jiān)測INR，尤其是啟用華法林，需要有重合用藥的過程，不能因藥物的轉(zhuǎn)換而影響抗凝的效果。

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2022/12/2低分子肝素與新型口服抗凝藥間的轉(zhuǎn)換

對于應用低分子肝素的患者ThankYouListening29

2022/12/2ThankYouListening29心源性卒中的診斷與治療神經(jīng)四科王偉30

心源性卒中的診斷與治療神經(jīng)四科1一.缺血性卒中的主要原因腦卒中是一個綜合征；各種原因造成：如心臟原因、主動脈原因、頸動脈原因、顱內(nèi)動脈原因和小血管病等。31

一.缺血性卒中的主要原因腦卒中是一個綜合征；2二尖瓣狹窄人工瓣膜置換術(shù)后過去的4周內(nèi)心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持續(xù)或陣發(fā)性房顫病竇綜合征擴張性心肌病射血分數(shù)<35%心內(nèi)膜炎心腔內(nèi)腫物伴有血栓形成的PFO在腦梗前有DVT或PE的PFO等心臟病32

2022/12/2二尖瓣狹窄心臟病32022/二、什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中？2010年歐洲超聲心動圖指南提出了7條提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)：1、突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者；2、年長嚴重卒中（NIHSS≥10；年齡≥70歲）；3、既往不同動脈分布區(qū)栓塞：空間多發(fā)（前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死）；時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）；4、其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死；6、MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄）；7、閉塞大血管快速再通（反復神經(jīng)超聲評價）。33

2022/12/2二、什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中？2010年歐洲超聲心動圖了解臨床特點之后，臨床醫(yī)生在診斷過程中還有一個輔助工具（STAF評分）以鑒別患者是否是心源性卒中。STAF評分得分年齡（歲）>622≤620基礎(chǔ)NIHSS≥81<80左房擴大（超過35mm）是2否0血管原因是0否3總分0~8>5分，90%的可能是心臟來源；<5分，那么90%的可能是來自血管來源;這樣可以用簡單的評分來區(qū)分是不是心臟原因。但是心臟的原因并不一定都是房顫，也可能是其他心臟原因，這需要我們進一步評估。34

2022/12/2了解臨床特點之后，臨床醫(yī)生在診斷過程中還有一個輔助工具（ST除了這個評分之外還有另一個評分，即LADS評分，兩種評分內(nèi)容實際上差不太多，主要依據(jù)是左心房內(nèi)徑、年齡、診斷和既往吸煙年限，總分越高心源性卒中的可能性越大。用上述評分鑒別心源性卒中時，神經(jīng)科臨床醫(yī)生應對患者心臟做全面的評估，包括心臟節(jié)律評估（心電圖等）和心臟結(jié)構(gòu)評估（經(jīng)胸/食道超聲心動圖等）。35

2022/12/2除了這個評分之外還有另一個評分，即LADS評分，兩種評分內(nèi)容缺血性卒中是一個多病因綜合征36

2022/12/2缺血性卒中是一個多病因綜合征7三、標準卒中診斷流程（1）合適的腦影像（MRI或重復CT）；（2）腦血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12導心電圖和遠程心電圖；（4）使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動圖；（5）實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。37

2022/12/2三、標準卒中診斷流程（1）合適的腦影像（MRI或重復CT）；四、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經(jīng)食道超聲心動檢查：心源性、主動脈源性；（2）TCD（發(fā)泡試驗）：PFO、肺血管畸形；（3）主動脈影像：主動脈源性；（4）長程心電監(jiān)測：陣發(fā)性房顫；（5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。對于隱匿性卒中，臨床醫(yī)生應該按以下過程優(yōu)先檢查：（1）先做心電監(jiān)測尋找陣發(fā)性房顫；（2）篩查有無PFO；（3）檢查有無主動脈粥樣硬化；（4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關(guān)的腦栓塞；（5）最后進行單基因及免疫功能檢查。38

2022/12/2四、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就五、相關(guān)檢查的最新進展(一）長程心電檢查-長程心電監(jiān)測技術(shù)的裝置有Holter（一般時長為24小時）及植入式循環(huán)記錄。(植入式心臟監(jiān)測器)什么樣的患者需要做長程心電檢查？若出現(xiàn)以下情況，患者應做長程心電檢查：∷

年長患者；∷

隱匿性卒中/TIA；∷

證實有血管??；∷

血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）；∷

較嚴重的卒中；∷

心電圖或Holter上頻繁房早綜合群（PACS）；∷

TTE左房擴大；TTE上左房功能失常；∷

多血管流域或者單發(fā)皮層/皮層下DWI損害。39

2022/12/2五、相關(guān)檢查的最新進展(一）長程心電檢查-長程心電監(jiān)測技術(shù)的（二）篩查PFO第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔未閉（PFO）。診斷卵圓孔未閉最經(jīng)典的方式是做TCD發(fā)泡試驗，按照泡的多少可以區(qū)分輕重；也可以利用血管造影的方式和經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)PFO。40

2022/12/2（二）篩查PFO第一步看有無陣發(fā)性房顫，11（三）主動脈粥樣硬化主動脈能夠引起栓塞的各個部位大多數(shù)栓塞是來自于降主動脈而不是主動脈弓，因為通常在心臟舒張時，降主動脈中的栓子血液會逆流至主動脈弓，引起栓塞；最多的是主動脈弓和降主動脈交界區(qū)，占整個栓塞病人的一半以上。41

2022/12/2（三）主動脈粥樣硬化主動脈能夠引起栓塞的各個部位大多數(shù)栓塞是臨床如何能看到主動脈有問題呢？最簡單的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脫落；也可以用多排螺旋CT看到斑塊及斑塊鈣化；更多的人還是喜歡用磁共振的方式。主動脈斑塊引起的腦梗死通常是經(jīng)典的、多發(fā)的、以皮層梗死為主，即栓塞性卒中。42

2022/12/2臨床如何能看到主動脈有問題呢？最簡單的方法是利用TEE，可以六、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個患者是不是心源性的，首先要從磁共振上看梗死灶分布，看面積是不是很大；如果很大又靠近皮層，再看是不是單一流域。如果是在一個血管流域的話，先做長程心電，這個患者有可能是陣發(fā)性房顫。如果是多個血管流域，除了看房顫之外，要看有沒有腫瘤。如果是小的散在的梗死，再看是多流域還是單一流域；如果是單一流域，這時候先看是不是小的血管閉塞；如果是多個流域，先看是不是腫瘤或者是其他的一些心源性的原因。43

2022/12/2六、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個患者是不是心源性的，首先我們把這些心源性的原因分析出來是因為后面的用藥是不一樣的，不同的PFO、不同的房顫以及是不是合并了其他情況，其用藥是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有時還需要一些其他治療。44

2022/12/2我們把這些心源性的原因分析出來是因為后面的用藥是不一樣的，不原因不明的栓塞卒中（ESUE）

栓塞性卒中的原因：PFO、頸動脈斑塊脫落、瓣膜上贅生物脫落、主動脈斑塊脫落栓塞性卒中影像特點：皮層梗死/流域性梗死—栓塞（心源性可能性大）；皮層下梗死—栓塞；多發(fā)皮層—栓塞（動脈源性可能性大）；低灌注/栓子清除障礙梗死。45

2022/12/2原因不明的栓塞卒中（ESUE）

栓塞性卒中的原因：PFO、頸心源性卒中的治療

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2022/12/2心源性卒中的治療

17202急性缺血性卒中（AIS）最有效的藥物治療仍是超早期內(nèi)（<4.5h）給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，因其可顯著改善AIS預后，被國內(nèi)外腦血管病指南一致推薦。為進一步規(guī)范國內(nèi)AIS靜脈溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通過溶栓而獲益，中國卒中學會組織和發(fā)布了《急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明》。此聲明推薦：?發(fā)病3-4.5h的口服華法林患者，INR≤1.7靜脈溶栓可能是安全的和有益（IIb，B-R）。?目前尚不推薦若血小板<100000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用靜脈rt-PA（Ⅲ，C）。?靜脈rt-PA不適用于24h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預防劑量或治療劑量（Ⅲ，B）。?靜脈rt-PA不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，除非實驗室指標如aPTT、INR、血小板計數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）、TT及直接Xa因子活性檢測均正?；蜃詈笠粍┓脮r間已超過48h的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。47

2022/12/2急性缺血性卒中（AIS）最有效的藥物治療仍是超早期內(nèi)（<4.心源性卒中二級預防

2011隨機對照研究EAFT證實在TIA/小卒中患者中，抗凝比抗血小板藥物能有效地減少復發(fā)和血管事件，其中43%的患者在發(fā)病的14天內(nèi)隨機入組治療。2014RAF研究討論了缺血性卒中合并房顫患者的抗凝啟動時機，結(jié)果顯示，卒中后第4～14天啟用抗凝治療，對降低主要終點事件的作用明顯優(yōu)于4天之前及14天之后治療。2015AHA/ASA及中國卒中二級預防指南一致推薦，多數(shù)卒中/TIA合并房顫患者，應在發(fā)病14天內(nèi)啟動OACs。2018AHA/ASA指南新推薦，對于大多數(shù)合并房顫的腦栓塞患者，發(fā)病后4～14天啟動抗凝治療是合理的（Ⅱa，BNR）。結(jié)論：心源性卒中后恰當?shù)臅r機啟動抗凝治療對患者是獲益的；抗凝比抗血小板藥物能有效地減少復發(fā)和血管事件；發(fā)病后4～14天啟動抗凝治療是合理的。48

2022/12/2心源性卒中二級預防

2011隨機對照研究EAFT證實在心源性卒中抗凝藥物的選擇對于非瓣膜性房顫患者，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性，為了預防卒中復發(fā)，建議全部使用VKA治療、阿派沙班、達比加群?？顾ㄋ幬锏倪x擇應該基于危險因素、花費、耐受性、患者意愿、藥物間相互作用和其他臨床特點，包括腎功能、服用VKA時的INR值。不同新型口服抗凝藥物推薦等級不同的分析：在該指南中，利伐沙班的推薦等級為Ⅱa級，而阿派沙班和達比加群的推薦等級為Ⅰ級。抗凝+抗血小板的雙聯(lián)及三聯(lián)治療顯著增加顱內(nèi)出血風險。49

2022/12/2心源性卒中抗凝藥物的選擇對于非瓣膜性房顫患者，無論是陣發(fā)性還心源性卒中何時啟動抗凝最合適？啟動抗凝治療的時機一直是有爭議的。

根據(jù)2014年美國AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南，多數(shù)卒中/TIA合并房顫患者應在發(fā)病14天內(nèi)啟動抗凝治療，急性心源性卒中應盡早啟動抗凝治療。但也有研究表明急性心源性卒中不宜過早啟動抗凝：2007年Stroke雜志的研究顯示，缺血性卒中合并房顫患者在發(fā)病48小時內(nèi)啟動肝素抗凝治療，顱內(nèi)出血率顯著增高。心源性栓塞14天內(nèi)的復發(fā)率為8%左右，早期出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.7%?？傊?，卒中發(fā)生后早期是最容易出現(xiàn)復發(fā)的時間段，應當盡早給予抗凝，但盡早治療不是沒有規(guī)則地進行早期抗凝，應該在規(guī)則的基礎(chǔ)上進行。50

2022/12/2心源性卒中何時啟動抗凝最合適？啟動抗凝治療的時機一直是有爭議2014年我國的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南：“伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。51

2022/12/22014年我國的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南：2016ESC房顫管理指南提示：心源性卒中患者，應在發(fā)病4～14天內(nèi)啟動OACs，歐洲指南目前推薦1-3-6-12原則。52

2022/12/22016ESC房顫管理指南提示：心源性卒中患者，應在發(fā)病根據(jù)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理中國專家共識，顱內(nèi)血管取栓術(shù)后的心源性栓塞患者可參照急性缺血性卒中抗栓治療策略：對于大多數(shù)合并心房顫動的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病后的4～14d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的。推薦等級Ⅱa，證據(jù)水平B-NR，修訂自