內(nèi)科-胸腔積液

DepartmentDepartmentofRespiratorytheSecondAffliatedHospitalofWenzhouMedical胸腔積液1一、前胸膜腔：位于肺和胸壁之間的潛在間隙臟層和壁層胸膜表面覆蓋薄層液液體形成和吸收處于動(dòng)態(tài)平2一、前胸腔積液定義：(pleural臨床表檢查和特殊檢 4二、胸水正常循環(huán)機(jī) 壁層胸 臟層胸（體循環(huán) （體循環(huán)肺循環(huán)淋巴管微淋巴管微胸水吸壁管胸膜腔5壁層胸 胸膜 臟層胸靜水壓胸腔內(nèi)負(fù)壓支氣管動(dòng)脈、靜水壓膠體滲透壓﹢膠體滲透壓﹢35-

膠體滲透壓

29-正常情況下液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比6三、胸水形成的胸膜通透性結(jié)核性胸膜胸膜腫滲出

胸膜毛細(xì)管靜水心力衰漏出

低蛋白血漏出

淋巴障滲出7四、臨床表現(xiàn)（之一共有癥 咳嗽：干咳為主（與積液對(duì)胸膜的刺激有關(guān)胸痛：與胸水量、呼吸有8臨床表現(xiàn)（之二不同液體量的積液量少：呼 不明顯胸痛明顯，深呼吸時(shí)（與呼吸時(shí)兩層胸膜摩擦有關(guān)積液量多：呼 、胸悶明顯胸痛緩（因積液量增多，兩層胸膜隔開(kāi)9臨床表現(xiàn)（之三不同病因胸膜疾病的結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核毒性癥狀?lèi)盒孕厍环e液：持續(xù)胸痛 腫瘤癥狀多見(jiàn)于中老年 性胸腔積液：發(fā)熱、咳膿痰、胸臨床表現(xiàn)（之四5.體征：與積液量有少量積液：無(wú)明顯體或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦聽(tīng)：呼吸音減低 五、影像學(xué)檢(１)少量積液300~500ml積液X線(xiàn)見(jiàn)肋隔角變(２)中等量積液站立時(shí)，向外側(cè)、向上的弧形積液(３大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)積液影，縱隔推向健(４)局限 積液 葉間積以斜裂多見(jiàn)，表現(xiàn)為梭形或橢圓形陰影，胸腔積液：右水平裂積液氣胸積液有氣液平影像學(xué)檢查（之二CT檢不僅發(fā)現(xiàn)胸液，還可顯示縱隔及肺內(nèi)的病其他檢超聲檢查：經(jīng)皮胸膜活檢：支氣管鏡六 檢胸水檢查目的明確胸水性質(zhì)（滲出液、漏出液利于病（一）常規(guī)漏出液：色澤：澄凝固性：不滲出液：色澤：草黃色等白細(xì)胞計(jì)分漏出<白細(xì)胞計(jì)分漏出<淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為滲出>細(xì)菌性:中性粒細(xì)胞增結(jié)核或癌性:淋巴細(xì)胞為:嗜酸性粒細(xì)胞增２.紅細(xì)胸水紅細(xì)胞>5000×106/L，呈淡紅色 血胸：紅細(xì)胞10胸水/外周HCT提 、腫間皮細(xì) 脫落細(xì)（三）蛋白質(zhì)滲出液 漏出液 （四）脂類(lèi)乳糜胸：呈乳假性乳糜胸：呈淡黃或暗褐見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、癌性（五）葡萄漏出液：葡萄糖含量通常滲出液：葡萄糖含量通常（六）酶類(lèi)乳酸脫氫酶滲出液LDH胸水 惡性胸液或并發(fā)細(xì) :腺苷脫氨酶結(jié)核性胸液癌性胸液常<25U/L含量高：急性胰腺炎（七）腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原惡性胸水：CEA>20胸水 良性胸水：CEA<5胸水 其他腫瘤標(biāo)志如CA、CYFRA、NSE、端粒七 與鑒三步驟尋找胸腔積液的病與鑒1、確定有無(wú)胸腔積液胸腔積胸膜增厚、胸膜粘共同點(diǎn)叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)均減胸廓形態(tài)飽扁平或塌肋間隙增狹氣管位置健側(cè)移患側(cè)移B超液性暗積液無(wú)液性暗增厚胸2、區(qū)別漏出液和滲出滲出液傳統(tǒng)判斷標(biāo)準(zhǔn)外觀(guān)：草黃色 ：≥細(xì)胞數(shù)蛋白量：>30g/L 他試驗(yàn)Light標(biāo)準(zhǔn)1、胸水 蛋白比值2、胸水 LDH比值3、胸水LDH值>200u/L 高限值3、明確病因滲出液：結(jié)核性胸膜癌性胸腔積 性胸腔積兩種常見(jiàn)胸腔積液的鑒結(jié)核性胸腔積惡性胸腔積青壯中老病結(jié)核癥腫瘤疾臨床表胸痛隨積液增多而減輕進(jìn)行性胸痛，胸水形成胸水檢多呈草黃多呈血結(jié)核桿癌細(xì)PPD試常+或影像肺結(jié)肺 性胸腔積液和膿定義 特點(diǎn)有以上疾患的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)急性膿胸常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰以中性粒為主，可找到病原八、治1、結(jié)核性胸膜抗結(jié)核治糖皮質(zhì)激素的使用指征及作指征：全身毒性癥狀嚴(yán)重、大結(jié)核性胸膜炎治胸穿抽液治療①減輕結(jié) 癥狀，加速退②解除肺臟和心血管受③防止纖維蛋白沉著致胸膜粘連抽液量：首次<700mL；往后（4）胸穿抽液副反應(yīng)復(fù)張后肺水腫 治療：停止抽液，平應(yīng)用阿托品甚或腎