甲亢的外科治療唐偉松

一、甲亢病因TableI.CausesofThyrotoxicosisPrimaryhyperthyroidismGravesdisase(diffusetoxicgoiter)ToxicmultinodylargoiterToxicadenomaHyperemesisgravidarumExcessiveiodineingestionNeonatalhyperthyroiddiseasePituitaryadenomaSubacutethyroiditisClassicpainful(deQuervain‘s)SilentsubacutePostpartumNonthyroidaldiseaseThyrotoxicosisfactitiastrumaovariiMetadtaticthyroidcancer

第1頁，共35頁。甲亢與某些激素的關(guān)系

甲狀腺毒癥血T3、T4

T3T4TSH<0.05升高原因131I攝取Graves病TsAb毒性腺瘤高功能自主毒性結(jié)節(jié)高功能自主亞甲性儲備T3、T4入血卵巢性甲狀腺腫服T4碘甲亢垂體TSH血中T3、T4分泌瘤第2頁，共35頁。原發(fā)甲亢（GravesDisease)的治療甲亢的表現(xiàn)，可分為兩大類1、腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)的過度刺激心悸、心動過速、收縮壓升高、震顫、眼瞼反射遲鈍、反射亢進、凝視、憂郁、神經(jīng)質(zhì)治療

β－腎上腺能阻滯劑

第3頁，共35頁。2、甲狀腺素過多的癥狀

耗氧量增加體重下降精神障礙食量增多心率增加心收縮力增加外周血管阻力減低治療藥物1984年前放射性碘1984年后手術(shù)第4頁，共35頁。甲亢藥物治療劑量維持量他巴唑10－40mg/日5－10mg/日丙嘧100－600mg/日50－100mg/日療程6－24個月

毒性甲狀腺結(jié)節(jié)不宜長期服用抗甲狀腺藥物

第5頁，共35頁。孕婦及其哺乳期甲亢的藥物治療不是禁忌宜選用丙嘧丙嘧不易通過胎盤母乳中丙嘧濃度低

N.EnglJMed1994;330:1731孕婦甲亢在孕后期grave’s可能自行緩解產(chǎn)后6周甲亢可能加重第6頁，共35頁。藥物治療效果

復(fù)發(fā)率：10－80％

復(fù)發(fā)者TSH受體的抗體（TRab)較未復(fù)發(fā)者高他巴唑＋甲狀腺素組復(fù)發(fā)率1.7%他巴唑復(fù)發(fā)率34.7%機理：Thyroxin抑制TSH分泌，清除甲狀腺抗體，減少自身免疫反應(yīng)N.Engl.JMed.1991;324:947第7頁，共35頁。血清TRAb在Graves病診治中的意義TRAbThyrotropinreceptorantibody正常值20u/L診斷：升高90％58.6u/L(21.4-234.2u/L)(64/71)治療：作為參考甲亢控制后TRab如T3、T4正常而Trab者多復(fù)發(fā)手術(shù)療效有關(guān)術(shù)前Trab正常(7)痊愈(6)復(fù)發(fā)(1)術(shù)前高于正常(4)痊愈(1)復(fù)發(fā)(3)131I治療治前Trab痊愈復(fù)發(fā)高(3)03正常(6)42華西醫(yī)大附一醫(yī)院1998，10

第8頁，共35頁。手術(shù)治療

術(shù)前準(zhǔn)備1〕藥物控制至甲狀腺功能正常2〕碘準(zhǔn)備復(fù)方碘液10－14天4－7天Surg94,121:281碘化鉀60Mg3/日10天NEng1JMed1994;330(24):173他巴唑3〕β－adrenergicblockade

心得安持續(xù)至術(shù)后4－5天

第9頁，共35頁。手術(shù)治療指征藥物治療失敗成人：1年－2年兒童：3個月藥物過敏或不耐受甲狀腺巨大，或疑有癌變不適宜131

I治療者妊娠婦女第10頁，共35頁。

手術(shù)治愈率90％(4年內(nèi))(Surg1994121:282)78.3%(10年)甲低8.7%復(fù)發(fā)6％(10年)(協(xié)和醫(yī)院)第11頁，共35頁。甲亢手術(shù)治療Graves病很少采用手術(shù)治療1％緩解率高手術(shù)治療優(yōu)點：復(fù)發(fā)率低<10％甲低率低5％眼癥減輕手術(shù)死亡：0并發(fā)癥：<4％復(fù)發(fā)多在術(shù)后5年甲低多在術(shù)后1年

第12頁，共35頁。甲亢的手術(shù)治療手術(shù)方式雙側(cè)甲狀腺次全切除保留甲狀腺組織5－10克切除70－95％甲狀腺切口選擇低位頸橫紋切口術(shù)畢手術(shù)野通暢引流24－48小時引流管從頸側(cè)方式引出，避免從胸骨切跡上方引出。第13頁，共35頁。手術(shù)并發(fā)癥：1、手術(shù)野出血多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)2、甲狀腺危象多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)3、喉迫神經(jīng)損傷4、喉上神經(jīng)損傷5、甲狀旁腺功能低下低鈣手足搐搦第14頁，共35頁。131I治療治愈率：90％10％需第二次治療754人原發(fā)甲亢456繼發(fā)甲亢219（JinterMed1996,239(2):165)88.9%(10年)協(xié)和醫(yī)院

復(fù)發(fā)：100例隨訪10年無復(fù)發(fā)協(xié)和醫(yī)院

甲低：第一年5％

第五年11.1%.(NEng1JMed.1994;330(24):1731)第15頁，共35頁。

131I治療及手術(shù)治療后甲低發(fā)生率（Frantlynetal.)第16頁，共35頁。甲亢131I治療適應(yīng)癥：1、graves病2、部分毒性甲狀腺結(jié)節(jié)禁忌：孕婦哺乳期兒童巨大甲狀腺結(jié)甲嚴(yán)重實眼優(yōu)點：經(jīng)濟、安全缺點：甲低發(fā)生率高眼底發(fā)生率高或加重第17頁，共35頁。2030405060708040302010%男(81)女(308)

年齡J.interMed.1996;239:1651G.Bergetal.Graves病接受I131治療的分布第18頁，共35頁。131

I治療的指征(754例)

n%Graves病45660Toxicnodular21929goitreToxicadenoma527Post-operativerecureat274hyperthyroidism(JinterMed.1996;239.)第19頁，共35頁。甲亢栓塞治療一、栓塞劑

1、褐藻膠微粒(AlginateMicroGlobuleAMG)直徑：200－400μm2、選擇性動脈栓塞甲狀腺上A甲狀腺下A第20頁，共35頁。二、方法

1、經(jīng)股A插，選擇性甲狀腺A造影2、手法注入AMG3、不發(fā)生頸A逆流4、同時經(jīng)甲狀腺A注入氟美松(5mg)5、不需特殊術(shù)前準(zhǔn)備第21頁，共35頁。三、臨床效果1、T3、T4水平至1－4周后降至正常2、不良反應(yīng)發(fā)熱1－3天頸前痛發(fā)音困難(1/31)暫時性3、有效率21/2391%4、復(fù)發(fā)2/238.7%(現(xiàn)代外科1996年2(2):8)第22頁，共35頁。甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期激素變化0612182430FreeT3(pmol/l)

術(shù)前術(shù)前甲狀腺中V術(shù)后甲狀腺中VFreeT4(ng/l)切一葉后肘V.血切第二葉后肘V.血第23頁，共35頁。

第24頁，共35頁。治療前后甲狀腺激素水平(例1)

(術(shù)后口服盧戈氏液1.5ml/日)甲功(正常值)FT4(0.81-1.89ng/dl)FT3(1.80-4.10pg/ml)T3(0.66-1.02ug/ml)T4(4.30-12.50ug/ml)AOD-224.6511.343.9227.90AOD-204.359.864.2420.52AOD-132.747.682.7515.72ODA2.215.602.6412.39ODP3.196.292.4617.04POD17.51術(shù)前術(shù)畢術(shù)后6天第25頁，共35頁。術(shù)后血鉀與治療(例1)血鉀mmol/l補鉀g尿量ml正常2000-3000AODPOD12.707.50POD27.504000POD33.007.505600POD43.701204600POD5正常7.50第26頁，共35頁。甲亢手術(shù)、甲狀腺切除前后甲狀腺激素水平FT4FT3T3T4術(shù)前1.163.341.606.49術(shù)后0.743.671.594.43例1術(shù)前0.753.021.185.21術(shù)后1.032.931.137.08例2例3術(shù)前術(shù)后0.852.495.241.037.61第27頁，共35頁。功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射方法：超聲引導(dǎo)下注射酒精22－G針頭端孔或側(cè)孔酒精分布到結(jié)節(jié)各個部位不良反應(yīng)：頸前區(qū)痛頸后、耳后、放射痛發(fā)熱發(fā)音困難(一過性)心悸(AJR1995;164:207)第28頁，共35頁。酒精注射次數(shù)及量：ml(3.41.8)ml(2.82.3)ml/ml結(jié)節(jié)(1.371.26ml)

第29頁，共35頁。效果：一、功能15例甲亢一次注射59％甲狀腺功能正常二次注射77％甲狀腺功能正常(AlessandroD.LAJR1995;164:207)

兩次注射間隔時間為15天－44月二、結(jié)節(jié)體積變化15例甲亢，高功能結(jié)節(jié)一次注射酒精后，3個月體積降至58％(9.17.5VS15.99.5mlP<0.005)6個月后，體積未再縮小第30頁，共35頁。高功能腺瘤甲亢