繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進課件

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進LOREMIPSUMDOLOR繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進LOREMIPSUMDOLOR1概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）簡稱繼發(fā)性甲旁亢。指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺增生、肥大，過度分泌甲狀旁腺素，代償性維持血鈣、磷正常。繼發(fā)性甲旁亢持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondaryhyperp2SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)膽道疾病、胃大切術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏妊娠哺乳期鈣需要量增加甲狀腺髓樣瘤分泌降鈣素過多長期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥3PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值，抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進1，25（OH）2D3的合成PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣4PTH對骨、腸的作用促進破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進骨基質(zhì)分解通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進小腸對鈣磷的吸收PTH對骨、腸的作用促進破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及5PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣刺激PTH分泌PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進PTH合成分泌，6腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強纖維性骨炎骨樣組織增加骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強7腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨炎）主要原因：繼發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高主要病理改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生成骨細(xì)胞增生，形成未鈣化的新骨腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨8低轉(zhuǎn)運型腎性骨病主要原因：鈣磷代謝障礙，活性維生素D3減少，鋁中毒及非鋁因素等特點：骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)：骨軟化或骨再生不良主要病理特征：無細(xì)胞性骨樣組織大量沉積，但新骨形成受阻，骨的改建不活躍破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時間延長低轉(zhuǎn)運型腎性骨病9混合型病理類型：可以多種不同情況大多數(shù)為I型、II型并存，既有纖維素骨炎，也有骨軟化原因：既有繼發(fā)性甲旁亢，又有活性維生素D3缺乏、鋁中毒及鈣磷代謝障礙混合型10繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：長期低鈣、高磷病史，尤其是有較長的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：11癥狀多系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動時加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御癥狀多系統(tǒng)損害12實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤高PTH血癥血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常13繼發(fā)性甲旁亢的治療對于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療對于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)14治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH水平目前尚不清楚，需要對這些患者iPTH水平進行早期監(jiān)測和動態(tài)評估CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范圍內(nèi)CaCKD3-5D期患者：正常范圍（2.1-2.5mmol/L）PCKD3-5期非透析患者：正常范圍（0.87-1.45mmol/L）

CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH15控制血磷使血磷維持CKD第3-5期0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等?？刂蒲资寡拙S持16磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時間不超過4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時禁用碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無鈣無鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.17降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液調(diào)整透析頻率和時間增加對磷的清除隔日長時或每日透析可清除更多的磷降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣18維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起異位軟組織鈣化血清總鈣校正值維持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl）

低蛋白血癥患者應(yīng)計算校正鈣校正鈣（mg/dl）=總鈣+0.08*（40-血清白蛋白）維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起19升高血鈣GFR40-10，需補鈣1-1.5g/dGFR<10，需補鈣1.5-2.0g/d鈣劑：碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣調(diào)整透析液鈣濃度注意：補鈣前控制血磷<5.5mg/dl(1.78mmol/L)

當(dāng)血鈣>10.5mg/dl（2.6mmol/L）應(yīng)減量或暫停升高血鈣GFR40-10，需補鈣1-1.5g/d20活性維生素D制劑的應(yīng)用促進腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌直接在基因水平抑制PTH的RNA合成抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，大劑量可激活核酸酶，使胞核濃縮死亡，甲狀旁腺體積縮小直接抑制PTH分泌或通過增高血鈣間接抑制PTH分泌活性維生素D制劑的應(yīng)用促進腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌21CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過正常上限，建議首先評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。鈣磷監(jiān)測前3月至少每月1次，以后3個月1次。iPTH水平監(jiān)測前6個月至少每3月1次，以后每3月1次。CKD5期透析患者，iPTH水平超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。在目標(biāo)范圍iPTH有明顯上升趨勢者，建議從小劑量開始使用。如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。鈣磷監(jiān)測第1個月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平監(jiān)測每月1次，至少持續(xù)3個月，以后每3月1次。CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過正常上限，建議首先22繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進LOREMIPSUMDOLOR繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進LOREMIPSUMDOLOR23概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）簡稱繼發(fā)性甲旁亢。指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺增生、肥大，過度分泌甲狀旁腺素，代償性維持血鈣、磷正常。繼發(fā)性甲旁亢持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondaryhyperp24SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)膽道疾病、胃大切術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏妊娠哺乳期鈣需要量增加甲狀腺髓樣瘤分泌降鈣素過多長期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥25PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值，抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進1，25（OH）2D3的合成PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣26PTH對骨、腸的作用促進破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進骨基質(zhì)分解通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進小腸對鈣磷的吸收PTH對骨、腸的作用促進破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及27PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣刺激PTH分泌PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進PTH合成分泌，28腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強纖維性骨炎骨樣組織增加骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強29腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運型腎性骨病（纖維性骨炎、纖維囊性骨炎）主要原因：繼發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高主要病理改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生成骨細(xì)胞增生，形成未鈣化的新骨腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨30低轉(zhuǎn)運型腎性骨病主要原因：鈣磷代謝障礙，活性維生素D3減少，鋁中毒及非鋁因素等特點：骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)：骨軟化或骨再生不良主要病理特征：無細(xì)胞性骨樣組織大量沉積，但新骨形成受阻，骨的改建不活躍破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時間延長低轉(zhuǎn)運型腎性骨病31混合型病理類型：可以多種不同情況大多數(shù)為I型、II型并存，既有纖維素骨炎，也有骨軟化原因：既有繼發(fā)性甲旁亢，又有活性維生素D3缺乏、鋁中毒及鈣磷代謝障礙混合型32繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：長期低鈣、高磷病史，尤其是有較長的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：33癥狀多系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動時加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御癥狀多系統(tǒng)損害34實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤高PTH血癥血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常35繼發(fā)性甲旁亢的治療對于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療對于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)36治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH水平目前尚不清楚，需要對這些患者iPTH水平進行早期監(jiān)測和動態(tài)評估CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范圍內(nèi)CaCKD3-5D期患者：正常范圍（2.1-2.5mmol/L）PCKD3-5期非透析患者：正常范圍（0.87-1.45mmol/L）

CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH37控制血磷使血磷維持CKD第3-5期0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等?？刂蒲资寡拙S持38磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時間不超過4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時禁用碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無鈣無鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.39降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液調(diào)整透析頻率和時間增加對磷的清除隔日長時或每日透析可清除更多的磷降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣40維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起異位軟組織鈣化血清總鈣校正值維持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl）

低蛋白血癥患者應(yīng)計算校正鈣校正鈣（mg/dl）=總鈣+0.08*（40-血清白蛋白）維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持