醫(yī)學課件-非ST段抬高型急性心肌梗死教學課件

非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南

1非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南●定義NSTE-ACS國際心肌損傷生物標志物[主要為心臟肌鈣蛋白（cTn）]測定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛。后者與前者其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)相當，但嚴重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴重到導致心肌損傷，而且可以定量檢測到心肌損傷的生物標志物。由于現(xiàn)代cTn檢測的敏感度提高，生物標志物陰性的ACS（即不穩(wěn)定性心絞痛）越來越少見。2●定義2

病理生理學

NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴重狹窄和/或易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。3

病理生理學

NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為診斷

一、臨床表現(xiàn)以加拿大心血管病學學會（CCS）的心絞痛分級為判斷標準，NSTE-ACS患者的臨床特點包括：長時間（>20min）靜息性心絞痛；新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性或勞力型心絞痛（CCSⅡ或Ⅲ級）；過去穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。二、體格檢查對擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查往往沒有特殊表現(xiàn)。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r，可有新出現(xiàn)的肺啰音或啰音增加、第三心音。4診斷4三、診斷方法1.心電圖：特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變。如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確，應(yīng)復(fù)查12導聯(lián)心電圖（Ⅰ，B）。如果懷疑患者有進行性缺血而且常規(guī)12導聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，建議加做V3R、V4R、V7～V9導聯(lián)心電圖（Ⅰ，C）。2.生物標志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷壞死。與cTn比較，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此對判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死，可提供補充價值。與標準cTn檢測相比，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早地檢測急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細胞損傷的量化指標（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建議進行hs-cTn檢測并在60min內(nèi)獲得結(jié)果（Ⅰ,A）。5三、診斷方法53.

無創(chuàng)影像學檢查：對無反復(fù)胸痛、心電圖正常和cTn（首選hs-cTn）水平正常但懷疑是ACS的患者，建議在決定有創(chuàng)治療策略前進行無創(chuàng)藥物或運動負荷以誘導缺血發(fā)作（Ⅰ,A）；行超聲心動圖檢查評估左心室功能輔助診斷（Ⅰ.C）；當冠心病可能性為低或中危，且cTn和/或心電圖不能確定診斷時，可考慮冠狀動脈CT血管成像以排除ACS（Ⅱa，A）。63.無創(chuàng)影像學檢查：對無反復(fù)胸痛、心電圖正常和cTn（首選●危險分層

建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風險分層（Ⅰ,A）。一、臨床表現(xiàn)除臨床統(tǒng)一使用的風險特征如高齡、糖尿病和腎功能不全外，發(fā)病時的臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測早期預(yù)后。患者的胸痛癥狀頻繁發(fā)作，就診時心動過速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理。二、心電圖表現(xiàn)發(fā)病初的心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)。三、生化指標雖然hs-cTnT和hs-cTnI的診斷準確性相當，但hs-cTnT的預(yù)后價值更大。cTn升高及其幅度有助于評估短期和長期預(yù)后（Ⅰ,B），就診時hs-cTn水平越高，則死亡風險越大。對心肌梗死患者，可在3天或第4天檢測1次cTn，評估梗死面積和心肌壞死的動態(tài)變化（Ⅱb，B）。應(yīng)用經(jīng)過選擇的新型生物標志物，尤其是B型利鈉肽，可提高對預(yù)后判斷的準確性（Ⅱb，B）。7●危險分層

建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電四、缺血風險評估（一）評分工具建議使用確定的風險評分模型進行預(yù)后評估（Ⅰ，B）。常用的評分模型包括GRACE風險評分和TIMI風險評分。1.GRACE風險評分：2.TIMI風險評分：（二）心電監(jiān)測惡性心律失常時導致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。建議持續(xù)心電監(jiān)測，直至明確診斷或排除NSTEMI（Ⅰ,C），并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護病房（Ⅰ,C）。對心律失常風險低危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測24h或直至PCI（Ⅱa，C）；對心律失常風險中危至高危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測>24h（Ⅱa，C）。五、出血風險評估可使用CRUSADE評分量化接受冠狀動脈造影患者的出血風險（Ⅱb,B）8四、缺血風險評估8危險分層（一）TIMI評分危險因素評分年齡≥65歲；≥3個或以上冠心病危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）已知冠脈狹窄≥50%；過去7天已用過阿司匹林；嚴重心絞痛（24H內(nèi)發(fā)作＞2次）；ST段變化≥0.5mm；心肌壞死標志物升高11111119危險分層（一）TIMI評分危險因素10101111121213131414●治療

一、一般治療對NSTE-ACS合并動脈血氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療（Ⅰ,C）。對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射硫酸嗎啡（Ⅱb,B）。對NSTE-ACS患者，住院期間不應(yīng)給予非甾體類抗炎藥物（阿司匹林除外），因為這類藥物增加主要心血管事件的發(fā)生風險（Ⅲ,B）。15●治療

一、一般治療15二、抗心肌缺血藥物治療1.硝酸酯類：推薦舌下或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。靜脈應(yīng)用該類藥物，比舌下含服更有助于改善胸痛癥狀和心電圖ST-T變化。2.β受體阻滯劑：如無禁忌，推薦早期使用（24h內(nèi)）β受體阻滯劑（Ⅰ，B），并建議繼續(xù)長期使用，爭取達到靜息目標心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分級Ⅲ級或以上（Ⅰ,B）。16二、抗心肌缺血藥物治療163.鈣通道阻滯劑（CCB）：持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米或地爾硫卓）應(yīng)作為初始治療，除外臨床有嚴重左心室功能障礙、心源性休克、PR間期>0.24s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者（Ⅰ，B）。在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅰ，C）?？梢苫蜃C實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑（Ⅱa,B）。在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（Ⅲ,B）。173.鈣通道阻滯劑（CCB）：持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存4.

尼可地爾：推薦尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ,C）。5.

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：所有LVEF<40%的患者，以及高血壓、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長期持續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ,A）。對ACEI不能耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ,A）。心肌梗死后正在接受ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≦40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無明顯腎功能不全[男（女）性血肌酐>212.5（170）μmol/L]或高鉀血癥，推薦使用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ,A）。184.尼可地爾：推薦尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受的NST三、抗血小板治療1.阿司匹林：如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負荷劑量150～300mg(未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長期服用（Ⅰ,A）。2.P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月（Ⅰ,A）。選擇包括替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，75mg/d維持）（Ⅰ,B）。3.P2Y12受體抑制劑的給藥時機：無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑。4.P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：有研究表明，根據(jù)血小板功能檢測進行抗血小板治療并不能改善PCI預(yù)后，不推薦常規(guī)進行血小板功能檢測，目前也不建議進行常規(guī)基因檢測來篩選患者。19三、抗血小板治療195.雙聯(lián)抗血小板治療的時間：接受藥物支架保守治療、置入裸支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療應(yīng)至少持續(xù)12個月（Ⅰ,B）；能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風險的患者，DAPT可維持12個月以上（Ⅱb,A）。DES置入后接受DAPT且伴有出血高風險（如接受OAC治療）、嚴重出血并發(fā)高風險（如腫大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個月后停用是合理的（Ⅱb,C）?？傊ㄗhNSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據(jù)缺血或出血風險的不同，可以選擇性的縮短或延長DAPT的時間。205.雙聯(lián)抗血小板治療的時間：接受藥物支架保守治療、置入6.

提前終止口服抗血小板治療：（1）服用P2Y12受體抑制劑且需要進行擇期非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件風險（Ⅱa,C）。（2）擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進行，最好在DES置入6個月后進行（Ⅰ,B），若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑（Ⅰ,C）。（3）不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下,置入BMS最短1個月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月后停用（Ⅱb,C）。（4）對圍手術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個月內(nèi)不應(yīng)進行擇期非心臟手術(shù)（Ⅲ,B）。216.提前終止口服抗血小板治療：（1）服用P2Y12受體7.GPI：國內(nèi)目前使用的GPI主要為替羅非班。應(yīng)考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者（Ⅱa,C）。不建議早期常規(guī)使用GPI（Ⅲ,A）。227.GPI：國內(nèi)目前使用的GPI主要為替羅非班。應(yīng)考慮四、抗凝治療（一）急性期的抗凝治療抗凝治療是為了減少血栓相關(guān)事件的發(fā)生，研究表明，抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70～100U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50～70U/kg）（Ⅰ,B）。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在活化凝血時間（ACT）指導下追加普通肝素（ACT≧225s）（Ⅱb,B）。術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI是應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥（Ⅱa,B）。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用（Ⅲ,B）。PCI術(shù)后停用抗凝藥物，除非有其他治療指征（Ⅱa,C）。無論采用何種治療策略，磺達肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射）的藥效和安全性最好（Ⅰ,B）。正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/kg或聯(lián)合應(yīng)用GPI時推注普通肝素60U/kg（Ⅰ,B）。如果磺達肝癸鈉不可用時，建議使用依諾肝素（1mg/kg、2次/d皮下注射）或普通肝素（Ⅰ,B）。PCI時比伐盧定（靜脈推注0.75mg/kg，然后以1.75mg?kg-1?h-1術(shù)后維持3～4h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療（Ⅰ,A）。對NSTE-ACS(無ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯）患者不建議靜脈溶栓治療（Ⅲ,A）。23四、抗凝治療23五、需長期口服抗凝藥（OAC）治療或者抗血小板治療的建議對有OAC指征的患者（例如心房顫動CHA2DS2-VASc評分≧2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療良好使用（Ⅰ,C）。對中至高危患者，無論是否使用OAC，應(yīng)早期（24h內(nèi)）冠狀動脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（Ⅱa,C）。不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（Ⅲ,C）。24五、需長期口服抗凝藥（OAC）治療或者抗血小板治療的建議24（一）接受PCI的患者1.抗凝治療：服用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者PCI術(shù)中額外給予腸外抗凝藥（Ⅰ,C），不用考慮最近一次NOAC的服藥時間以及服用維生素K拮抗劑（VKA）患者的INR是否<2.5.圍術(shù)期可不中斷使用VAK或NOAC（Ⅱa,C）。2.抗血小板治療：

PCI后，對NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc評分1分（男性）或2分（女性）的心房顫動患者，可將DAPT作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療（Ⅱa,C）。低出血風險（HAS-BLED評分≦2）患者，可使用OAC、阿司匹林（75～100mg/d）和氯吡格雷(75mg/d)三聯(lián)治療6個月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持12個月（Ⅱa,C）。高出血風險（HAS-BLED≧3）患者，無論支架為何種類型，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三藥聯(lián)合治療維持1個月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個月（Ⅱa,C）。3.

支架類型：需服用OAC的患者，首選新一代DES（Ⅱa,B）。25（一）接受PCI的患者25（二）接受藥物治療或CABG的患者藥物治療的患者，應(yīng)考慮1種抗血小板藥物聯(lián)合OAC使用1年（Ⅱa,C）。接受足量抗凝治療的患者行CABG會增加出血風險，建議非急診CABG術(shù)前停用VAK，口服維生素K可迅速拮抗OAC的作用，并維持術(shù)中的正常凝血功能。26（二）接受藥物治療或CABG的患者26六、他汀類藥物治療如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動強化他汀治療，并長期維持（Ⅰ,A）。對已接受中等劑量他汀治療但LDI-C仍≧1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進一步加大LDL-C（Ⅱa,B）。27六、他汀類藥物治療27七、血運重建治療（一）侵入性治療策略建議對具有至少1條極高危標準的患者緊急治療策略（<2h）（Ⅰ,C）。建議對具有至少1條高危標準患者選擇早期侵入治療策略（<24h）（Ⅰ,A）。建議對具有至少1條中危標準（或無創(chuàng)檢查提示癥狀或傾向反復(fù)發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（<72h）（Ⅰ,A）。無表1中任何一條危險標準和癥狀無反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評估之前先行無創(chuàng)檢查（首選影像學檢查）以尋求缺血證據(jù)（Ⅰ,A）。28七、血運重建治療28（二）保守治療1.冠心病患者不適合血運重建治療的冠心病患者：部分ACS患者常因嚴重或彌漫性病變不適合血運重建治療，緩解頑固性心絞痛時應(yīng)為治療的主要目標。2.冠狀動脈造影正常的患者應(yīng)激性心肌?。汗跔顒用}血栓栓塞：冠狀動脈痙攣：冠狀動脈微血管病變：自發(fā)性冠狀動脈夾層：29（二）保守治療29（三）PCI在橈動脈路徑經(jīng)驗豐富的中心，建議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈（Ⅰ,A）。行PCI的患者，建議使用新一代DES（Ⅰ,A）。多支病變患者，建議國家當?shù)匦呐K團隊方案，基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴重程度選擇血運重建策略（Ⅰ,C）。因出血風險增高而擬行短期（30d）DAPT，新一代DES優(yōu)于BMS（Ⅱb，B）?；诎踩院陀行?，建議在NSTE-ACS患者應(yīng)用新一代DES。30（三）PCI30（四）CABG左主干或三支血管病變且左心室功能減低（LVEF<50%）的患者（尤其是合并糖尿病時），CABG生存率優(yōu)于PCI（Ⅰ,A）。雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低（LVEF<50%）或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ,A）。強化藥物治療下仍有心肌缺血而不能進行PCI時，可考慮CABG（Ⅰ,B）。急診CABG：NSTE-ACS患者需立即進行心肌血運重建時，應(yīng)選擇PCI。只有PCI不成功或不適合時，才行急診CABG。非急診CABG：

穩(wěn)定后的NSTE-ACS患者進行非急診CABG的時機應(yīng)個體化。31（四）CABG31（五）心原性休克的治療合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心力衰竭患者，建議進行緊急冠狀動脈造影（Ⅰ,B）。合并心原性休克的患者，如果冠狀動脈解剖條件適合，建議采取即可PCI（Ⅰ,B）；若冠狀動脈解剖條件不適合PCI，建議行緊急CABG（Ⅰ,B）。因機械性并發(fā)癥導致血液動力學不穩(wěn)定和/或心原性休克時，應(yīng)行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（Ⅱa,C）。合并心原性休克的患者，可短時間機械循環(huán)支持（Ⅱb,C）。32（五）心原性休克的治療32●出血并發(fā)癥的處理

1.

一般支持措施：

活動性出血時的治療策略已經(jīng)從以往的快速負荷量補液、努力維持動脈血壓至正常水平，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持動脈血壓在可接受的低支持水平（即控制性低血壓）。目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的。

2.

服用抗血小板藥物期間的出血事件：抗血小板治療期間發(fā)生活動性出血時的治療措施有限。輸注2～5U血小板可恢復(fù)受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢復(fù)二磷酸腺苷環(huán)化酶的血小板功能較為困難。33●出血并發(fā)癥的處理

1.一般支持措施：活動性出血時的治3.

服用VKA期間的出血事件：

發(fā)生VKA引起的致命性出血事件的患者，應(yīng)采用濃縮的Ⅸ因子凝血酶原復(fù)合物而不是新鮮冰凍血漿或重組活性Ⅶ因子以逆轉(zhuǎn)抗凝治療。另外，應(yīng)反復(fù)緩慢靜注10mg維生素K（Ⅱa,C）。INR>4.5時出血風險顯著增加。服用VKA發(fā)生嚴重或危及生命事件時，可聯(lián)合使用維生素K1和快速逆轉(zhuǎn)劑（例如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冰凍血漿或重組活性Ⅶ因子）。343.服用VKA期間的出血事件：發(fā)生VKA引起的致命性出4.

服用NOAC期間的出血事件：

對發(fā)生NOAC相關(guān)的致命出血事件的患者，應(yīng)考慮采用濃縮的凝血酶原復(fù)合物或有活性的凝血酶原復(fù)合物（Ⅱa,C）。5.

PCI相關(guān)出血事件：

PCI相關(guān)出血并發(fā)癥重在預(yù)防。與肱動脈路徑相比，首選橈動脈路徑。

6.

CABG相關(guān)性出血：

7.

輸血治療：對貧血或無證據(jù)的活動性出血患者，應(yīng)在血液動力學不穩(wěn)定或紅細胞比容<25%或血紅蛋白水平<70g/L時輸血治療（Ⅱb,C）。輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍。354.服用NOAC期間的出血事件：對發(fā)生NOAC相關(guān)的致●特殊人群和臨床情況

一、老年建議根據(jù)體重和腎功能定制抗栓治療方案（Ⅰ,C）。在謹慎評估在風險和獲益、預(yù)期壽命。合并疾病、生活質(zhì)量、體質(zhì)和患者的價值觀與喜好后，可實施血運重建（Ⅱa,A）。對適合的老年NSTE-ACS患者。尤其是合并糖尿病或復(fù)雜三支血管病變（如SYNTAX評分>22分），無論是否涉及前降支近段病變的冠狀動脈疾病患者，可首選CABG，以降低心血管事件和再住院發(fā)生率，從而進一步改善存活率（Ⅱa,B）。應(yīng)調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI、ARB和他汀類藥物劑量，減少不良反應(yīng)（Ⅱa,C）。老年NSTE-ACS患者，不管是起始治療還是PCI中，只可單用比伐盧定，而不是GPI聯(lián)合普通肝素，因為其有效性相似，但出血發(fā)生率較低（Ⅱa,B）。36●特殊人群和臨床情況36二、女性NSTE-ACS女性患者住院期間和二級預(yù)防的藥物治療應(yīng)與男性相同，同時根據(jù)體重和/或腎功能調(diào)整抗血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風險（Ⅰ,B）。高危的NSTE-ACS女性患者(如cTn陽性），應(yīng)進行早期有創(chuàng)治療（Ⅰ，A）合并妊娠的NSTE-ACS女性患者，如果抗缺血藥物治療不能控制和危及生命的并發(fā)癥時，可實施冠狀動脈血運重建治療（Ⅱa，C）。低危NSTE-ACS女性患者，不應(yīng)實施早期有創(chuàng)治療，因為沒有獲益（Ⅲ,B）。37二、女性37三、糖尿病建議所有NSTE-ACS患者進行糖尿病篩查，在已知糖尿病或入院時高血糖的患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖水平（Ⅰ,C）。血糖>10mmol/L的ACS患者應(yīng)行降糖治療，目標值的確定應(yīng)考慮到患者的合并癥，同時避免低血糖的發(fā)生（ⅡA，C）。無論患者是否會被糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（Ⅰ,C）。合并糖尿病患者，有創(chuàng)策略優(yōu)先于無創(chuàng)治療（Ⅰ,A）。接受PCI的患者，新一代DES優(yōu)先于BMS（Ⅰ,A）。對穩(wěn)定的多支血管病變且手術(shù)風險可接受的患者，CABG優(yōu)先于PCI（Ⅰ,A）。穩(wěn)定的多支血管病變且SYNTAX評分≦22的患者，PCI可作為CABG替代措施（Ⅱa，B）。合并基線腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者，建議在冠狀動脈造影或PCI后，監(jiān)測腎功能2～3d（Ⅰ,C）。38三、糖尿病38四、慢性腎病建議所有患者通過eGFR評估腎功能（Ⅰ,C）。與腎功能正常的患者治療一樣，應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征需作適當?shù)膭┝空{(diào)整（Ⅰ,B）。根據(jù)對腎功能不全的分級，建議調(diào)整腸外抗凝藥為普通肝素，或調(diào)整磺達肝癸鈉、依諾肝素或比伐盧定以及小分子GPI（Ⅰ,B）。當eGFR<30ml?min-1?1.73m-2(對磺達肝癸鈉，eGFR<30ml?min-1?1.73m-2）時，建議將皮下注射或靜脈注射調(diào)整為持續(xù)靜滴普通肝素，并且根據(jù)活化部分凝血酶時間調(diào)整劑量（Ⅰ,C）。采取有創(chuàng)策略的患者，建議用生理鹽水水化并使用低滲或等滲對比劑（最小劑量）（Ⅰ,A）。如有指征，建議行冠狀動脈造影與血運重建治療，但應(yīng)謹慎評估風險-獲益比，尤其是考慮腎功能不全嚴重程度（Ⅰ,B）。接受PCI的患者，新一代DES優(yōu)先于BMS（Ⅰ,B）。多支病變、手術(shù)風險可接受并且預(yù)期壽命>1年的患者，CABG優(yōu)先于PCI（Ⅱa,B）。多支病變、手術(shù)風險高或預(yù)期壽命<1年的患者，PCI優(yōu)先于CABG（Ⅱa,B）。39四、慢性腎病39五、CABG術(shù)后患者對既往接受CABG的NSTE-ACS患者，由于風險增高，應(yīng)根據(jù)指南知道的藥物治療實施抗血小板治療和抗凝治療，并非常積極考慮早期有創(chuàng)策略（Ⅰ,B）。六、貧血貧血是出血性及缺血性事件風險的獨立因素，建議危險分層時測定血紅蛋白（Ⅰ,B）。選擇抗栓治療時需權(quán)衡缺血和出血風險，優(yōu)先選擇短效或可逆制劑。如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因為后者需延長DAPT的時間。40五、CABG術(shù)后患者40七、變異性心絞痛單獨使用CCB或聯(lián)合使用長效硝酸酯類，可治療并且減少變異性心絞痛的發(fā)作（Ⅰ,B）。他汀類藥物、戒煙和控制其他動脈粥樣硬化危險因素，可治療變異性心絞痛（Ⅰ,B）。對發(fā)作性胸痛伴一過性ST段抬高的患者，建議行冠狀動脈成像檢查（有創(chuàng)或無創(chuàng)），排除嚴重阻塞性冠狀動脈疾病（Ⅰ,C）。冠狀動脈造影時進行激發(fā)試驗，對臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)檢查未能確診的變異性心絞痛患者有幫助（Ⅱb,B）。冠狀動脈造影示嚴重病變的變異性心絞痛患者，不建議行藥物激發(fā)試驗（Ⅲ,B）。41七、變異性心絞痛41八、左心室功能不全和心力衰竭LVEF≦40%的患者穩(wěn)定后，建議用ACEI（不能耐受ACEI者可換用ARB），以減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風險（Ⅰ,A）。LVEF≦40%的患者穩(wěn)定后，用β受體阻滯劑、減少死亡。再梗死和因心力衰竭再住院風險（Ⅰ,A））。所有有持續(xù)癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）和LVEF≦35%的患者，用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，減少因心力衰竭再住院和死亡發(fā)生風險（Ⅰ,A））。對LVEF≦40%的患者，用醛固酮受體拮抗劑，以減少血管原因再住院和死亡發(fā)生風險（Ⅰ,B）。嚴重左心功能不全（LVEF≦35%）、有左心室收縮不同步的證據(jù)、且在發(fā)生急性事件后給予藥物治療>40d但無法選擇血運重建的有癥狀患者，建議用器械治療（CRT-D或ICD）?；颊呱鏁r間期望值應(yīng)>1年，并且功能狀態(tài)良好（Ⅰ,A）。有冠狀動脈疾病且LVEF≦35%的患者，ICD/CRT-D一級預(yù)防之前，應(yīng)考慮殘余心肌缺血的評估和隨后的血運重建。血運重建后，實施ICD/CRT-D一級預(yù)防之前，應(yīng)連續(xù)6個月評估左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)情況，以確定是否適合實施ICD/CRT-D（Ⅱa,B）。42八、左心室功能不全和心力衰竭42九、心房顫動在無禁忌證情況下，所有確診的心房顫動患者應(yīng)使用抗凝藥物（Ⅰ,A）。合并心房顫動和cTn升高的患者，應(yīng)進一步檢查，評估心肌缺血（Ⅱa,C）。對合并快室率且血液動力學不穩(wěn)定的心房顫動患者，使用電復(fù)律（Ⅰ,C）。首次心房顫動<48h（或者經(jīng)食管超聲心動檢查無明確左心房附壁血栓），或接受抗凝治療至少3周，并在非緊急恢復(fù)竇性心律情況下，建議使用電復(fù)律或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ,C）。對血液動力學穩(wěn)定的患者，靜脈注射β受體阻滯劑來減慢快速的心室率（Ⅰ,C）。β受體阻滯劑無效時，可靜脈應(yīng)用強心苷類藥物控制心室率（Ⅱb,C）。未使用β受體阻滯劑并且沒有心力衰竭體征時，可靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類CCB（維拉帕米、地爾硫卓）控制快速心室率（Ⅱb,C）。不建議使用Ⅰ類抗心律失常藥物（Ⅲ,B）。43九、心房顫動43十、血小板減少在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到<100×109/L（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值下降>50%），立刻停用GPI和/或肝素（Ⅰ,C）。對接收GPI治療的患者，如果出現(xiàn)活動性大出血事件或存在嚴重的無癥狀性血小板減少（<10×109/L）時，輸注血小板（Ⅰ,C）。在明確懷疑有肝素誘導的血小板減少癥（HIT）時，使用非肝素類（如比伐盧定）的抗凝治療（Ⅰ,C）。1.GPI相關(guān)的血小板減少：2.

HIT：44十、血小板減少44十一、非心臟外科手術(shù)對非心臟手術(shù)后發(fā)生NSTE-ACS患者，應(yīng)進行指南指導的藥物治療，并根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS的嚴重程度進行調(diào)整（Ⅰ,C），直接針對病因進行治療（Ⅰ,C）。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌壞死的主要原因是2型心肌梗死（繼發(fā)于氧供需平衡）。建議在高危患者外科手術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測cTn水平。45十一、非心臟外科手術(shù)45●長期治療

建議所有患者改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食（Ⅰ,A）。一、二級預(yù)防的藥物治療1.降脂治療：長期堅持降脂達標治療，是二級預(yù)防的基石。2.降壓治療：建議舒張壓目標值<90mmHg(糖尿病患者<85mmHg）（Ⅰ,A）；收縮壓目標值<140mmHg（Ⅱa,B）。3.糖尿病患者的降糖治療：積極治療糖尿病，使糖化血紅蛋白<7%（Ⅰ,B）。46●長期治療

建議所有患者改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉二、生活方式改變和心臟康復(fù)應(yīng)考慮加入一個組織良好的心臟康復(fù)項目，改變生活習慣，提高治療的依從性（Ⅱa,A）。包括規(guī)律體育鍛煉、戒煙和飲食咨詢。建議NSTE-ACS或者參加心臟康復(fù)項目中的有氧運動，并進行運動耐量和運動風險的評估。建議或者每周進行3次或3次以上、每次30min的規(guī)律運動。對于久坐的患者，應(yīng)在充分評估運動風險后，強烈建議其開始進行低、中強度的鍛煉。

47二、生活方式改變和心臟康復(fù)474848非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南

49非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南●定義NSTE-ACS國際心肌損傷生物標志物[主要為心臟肌鈣蛋白（cTn）]測定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛。后者與前者其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)相當，但嚴重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴重到導致心肌損傷，而且可以定量檢測到心肌損傷的生物標志物。由于現(xiàn)代cTn檢測的敏感度提高，生物標志物陰性的ACS（即不穩(wěn)定性心絞痛）越來越少見。50●定義2

病理生理學

NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴重狹窄和/或易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。51

病理生理學

NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為診斷

一、臨床表現(xiàn)以加拿大心血管病學學會（CCS）的心絞痛分級為判斷標準，NSTE-ACS患者的臨床特點包括：長時間（>20min）靜息性心絞痛；新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性或勞力型心絞痛（CCSⅡ或Ⅲ級）；過去穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。二、體格檢查對擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查往往沒有特殊表現(xiàn)。高危患者心肌缺血引起心功能不全時，可有新出現(xiàn)的肺啰音或啰音增加、第三心音。52診斷4三、診斷方法1.心電圖：特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變。如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確，應(yīng)復(fù)查12導聯(lián)心電圖（Ⅰ，B）。如果懷疑患者有進行性缺血而且常規(guī)12導聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，建議加做V3R、V4R、V7～V9導聯(lián)心電圖（Ⅰ，C）。2.生物標志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷壞死。與cTn比較，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此對判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死，可提供補充價值。與標準cTn檢測相比，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早地檢測急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細胞損傷的量化指標（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建議進行hs-cTn檢測并在60min內(nèi)獲得結(jié)果（Ⅰ,A）。53三、診斷方法53.

無創(chuàng)影像學檢查：對無反復(fù)胸痛、心電圖正常和cTn（首選hs-cTn）水平正常但懷疑是ACS的患者，建議在決定有創(chuàng)治療策略前進行無創(chuàng)藥物或運動負荷以誘導缺血發(fā)作（Ⅰ,A）；行超聲心動圖檢查評估左心室功能輔助診斷（Ⅰ.C）；當冠心病可能性為低或中危，且cTn和/或心電圖不能確定診斷時，可考慮冠狀動脈CT血管成像以排除ACS（Ⅱa，A）。543.無創(chuàng)影像學檢查：對無反復(fù)胸痛、心電圖正常和cTn（首選●危險分層

建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風險分層（Ⅰ,A）。一、臨床表現(xiàn)除臨床統(tǒng)一使用的風險特征如高齡、糖尿病和腎功能不全外，發(fā)病時的臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測早期預(yù)后?；颊叩男赝窗Y狀頻繁發(fā)作，就診時心動過速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理。二、心電圖表現(xiàn)發(fā)病初的心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)。三、生化指標雖然hs-cTnT和hs-cTnI的診斷準確性相當，但hs-cTnT的預(yù)后價值更大。cTn升高及其幅度有助于評估短期和長期預(yù)后（Ⅰ,B），就診時hs-cTn水平越高，則死亡風險越大。對心肌梗死患者，可在3天或第4天檢測1次cTn，評估梗死面積和心肌壞死的動態(tài)變化（Ⅱb，B）。應(yīng)用經(jīng)過選擇的新型生物標志物，尤其是B型利鈉肽，可提高對預(yù)后判斷的準確性（Ⅱb，B）。55●危險分層

建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電四、缺血風險評估（一）評分工具建議使用確定的風險評分模型進行預(yù)后評估（Ⅰ，B）。常用的評分模型包括GRACE風險評分和TIMI風險評分。1.GRACE風險評分：2.TIMI風險評分：（二）心電監(jiān)測惡性心律失常時導致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。建議持續(xù)心電監(jiān)測，直至明確診斷或排除NSTEMI（Ⅰ,C），并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護病房（Ⅰ,C）。對心律失常風險低危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測24h或直至PCI（Ⅱa，C）；對心律失常風險中危至高危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測>24h（Ⅱa，C）。五、出血風險評估可使用CRUSADE評分量化接受冠狀動脈造影患者的出血風險（Ⅱb,B）56四、缺血風險評估8危險分層（一）TIMI評分危險因素評分年齡≥65歲；≥3個或以上冠心病危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）已知冠脈狹窄≥50%；過去7天已用過阿司匹林；嚴重心絞痛（24H內(nèi)發(fā)作＞2次）；ST段變化≥0.5mm；心肌壞死標志物升高111111157危險分層（一）TIMI評分危險因素58105911601261136214●治療

一、一般治療對NSTE-ACS合并動脈血氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療（Ⅰ,C）。對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射硫酸嗎啡（Ⅱb,B）。對NSTE-ACS患者，住院期間不應(yīng)給予非甾體類抗炎藥物（阿司匹林除外），因為這類藥物增加主要心血管事件的發(fā)生風險（Ⅲ,B）。63●治療

一、一般治療15二、抗心肌缺血藥物治療1.硝酸酯類：推薦舌下或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。靜脈應(yīng)用該類藥物，比舌下含服更有助于改善胸痛癥狀和心電圖ST-T變化。2.β受體阻滯劑：如無禁忌，推薦早期使用（24h內(nèi)）β受體阻滯劑（Ⅰ，B），并建議繼續(xù)長期使用，爭取達到靜息目標心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分級Ⅲ級或以上（Ⅰ,B）。64二、抗心肌缺血藥物治療163.鈣通道阻滯劑（CCB）：持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米或地爾硫卓）應(yīng)作為初始治療，除外臨床有嚴重左心室功能障礙、心源性休克、PR間期>0.24s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者（Ⅰ，B）。在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅰ，C）。可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑（Ⅱa,B）。在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（Ⅲ,B）。653.鈣通道阻滯劑（CCB）：持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存4.

尼可地爾：推薦尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ,C）。5.

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：所有LVEF<40%的患者，以及高血壓、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長期持續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ,A）。對ACEI不能耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ,A）。心肌梗死后正在接受ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≦40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無明顯腎功能不全[男（女）性血肌酐>212.5（170）μmol/L]或高鉀血癥，推薦使用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ,A）。664.尼可地爾：推薦尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受的NST三、抗血小板治療1.阿司匹林：如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負荷劑量150～300mg(未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長期服用（Ⅰ,A）。2.P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月（Ⅰ,A）。選擇包括替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，75mg/d維持）（Ⅰ,B）。3.P2Y12受體抑制劑的給藥時機：無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑。4.P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：有研究表明，根據(jù)血小板功能檢測進行抗血小板治療并不能改善PCI預(yù)后，不推薦常規(guī)進行血小板功能檢測，目前也不建議進行常規(guī)基因檢測來篩選患者。67三、抗血小板治療195.雙聯(lián)抗血小板治療的時間：接受藥物支架保守治療、置入裸支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療應(yīng)至少持續(xù)12個月（Ⅰ,B）；能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風險的患者，DAPT可維持12個月以上（Ⅱb,A）。DES置入后接受DAPT且伴有出血高風險（如接受OAC治療）、嚴重出血并發(fā)高風險（如腫大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個月后停用是合理的（Ⅱb,C）?？傊?，建議NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據(jù)缺血或出血風險的不同，可以選擇性的縮短或延長DAPT的時間。685.雙聯(lián)抗血小板治療的時間：接受藥物支架保守治療、置入6.

提前終止口服抗血小板治療：（1）服用P2Y12受體抑制劑且需要進行擇期非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件風險（Ⅱa,C）。（2）擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進行，最好在DES置入6個月后進行（Ⅰ,B），若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑（Ⅰ,C）。（3）不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下,置入BMS最短1個月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月后停用（Ⅱb,C）。（4）對圍手術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個月內(nèi)不應(yīng)進行擇期非心臟手術(shù)（Ⅲ,B）。696.提前終止口服抗血小板治療：（1）服用P2Y12受體7.GPI：國內(nèi)目前使用的GPI主要為替羅非班。應(yīng)考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者（Ⅱa,C）。不建議早期常規(guī)使用GPI（Ⅲ,A）。707.GPI：國內(nèi)目前使用的GPI主要為替羅非班。應(yīng)考慮四、抗凝治療（一）急性期的抗凝治療抗凝治療是為了減少血栓相關(guān)事件的發(fā)生，研究表明，抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70～100U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50～70U/kg）（Ⅰ,B）。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在活化凝血時間（ACT）指導下追加普通肝素（ACT≧225s）（Ⅱb,B）。術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI是應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥（Ⅱa,B）。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用（Ⅲ,B）。PCI術(shù)后停用抗凝藥物，除非有其他治療指征（Ⅱa,C）。無論采用何種治療策略，磺達肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射）的藥效和安全性最好（Ⅰ,B）。正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/kg或聯(lián)合應(yīng)用GPI時推注普通肝素60U/kg（Ⅰ,B）。如果磺達肝癸鈉不可用時，建議使用依諾肝素（1mg/kg、2次/d皮下注射）或普通肝素（Ⅰ,B）。PCI時比伐盧定（靜脈推注0.75mg/kg，然后以1.75mg?kg-1?h-1術(shù)后維持3～4h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療（Ⅰ,A）。對NSTE-ACS(無ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯）患者不建議靜脈溶栓治療（Ⅲ,A）。71四、抗凝治療23五、需長期口服抗凝藥（OAC）治療或者抗血小板治療的建議對有OAC指征的患者（例如心房顫動CHA2DS2-VASc評分≧2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療良好使用（Ⅰ,C）。對中至高?；颊?，無論是否使用OAC，應(yīng)早期（24h內(nèi)）冠狀動脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（Ⅱa,C）。不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（Ⅲ,C）。72五、需長期口服抗凝藥（OAC）治療或者抗血小板治療的建議24（一）接受PCI的患者1.抗凝治療：服用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者PCI術(shù)中額外給予腸外抗凝藥（Ⅰ,C），不用考慮最近一次NOAC的服藥時間以及服用維生素K拮抗劑（VKA）患者的INR是否<2.5.圍術(shù)期可不中斷使用VAK或NOAC（Ⅱa,C）。2.抗血小板治療：

PCI后，對NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc評分1分（男性）或2分（女性）的心房顫動患者，可將DAPT作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療（Ⅱa,C）。低出血風險（HAS-BLED評分≦2）患者，可使用OAC、阿司匹林（75～100mg/d）和氯吡格雷(75mg/d)三聯(lián)治療6個月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持12個月（Ⅱa,C）。高出血風險（HAS-BLED≧3）患者，無論支架為何種類型，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三藥聯(lián)合治療維持1個月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個月（Ⅱa,C）。3.

支架類型：需服用OAC的患者，首選新一代DES（Ⅱa,B）。73（一）接受PCI的患者25（二）接受藥物治療或CABG的患者藥物治療的患者，應(yīng)考慮1種抗血小板藥物聯(lián)合OAC使用1年（Ⅱa,C）。接受足量抗凝治療的患者行CABG會增加出血風險，建議非急診CABG術(shù)前停用VAK，口服維生素K可迅速拮抗OAC的作用，并維持術(shù)中的正常凝血功能。74（二）接受藥物治療或CABG的患者26六、他汀類藥物治療如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動強化他汀治療，并長期維持（Ⅰ,A）。對已接受中等劑量他汀治療但LDI-C仍≧1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進一步加大LDL-C（Ⅱa,B）。75六、他汀類藥物治療27七、血運重建治療（一）侵入性治療策略建議對具有至少1條極高危標準的患者緊急治療策略（<2h）（Ⅰ,C）。建議對具有至少1條高危標準患者選擇早期侵入治療策略（<24h）（Ⅰ,A）。建議對具有至少1條中危標準（或無創(chuàng)檢查提示癥狀或傾向反復(fù)發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（<72h）（Ⅰ,A）。無表1中任何一條危險標準和癥狀無反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評估之前先行無創(chuàng)檢查（首選影像學檢查）以尋求缺血證據(jù)（Ⅰ,A）。76七、血運重建治療28（二）保守治療1.冠心病患者不適合血運重建治療的冠心病患者：部分ACS患者常因嚴重或彌漫性病變不適合血運重建治療，緩解頑固性心絞痛時應(yīng)為治療的主要目標。2.冠狀動脈造影正常的患者應(yīng)激性心肌?。汗跔顒用}血栓栓塞：冠狀動脈痙攣：冠狀動脈微血管病變：自發(fā)性冠狀動脈夾層：77（二）保守治療29（三）PCI在橈動脈路徑經(jīng)驗豐富的中心，建議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈（Ⅰ,A）。行PCI的患者，建議使用新一代DES（Ⅰ,A）。多支病變患者，建議國家當?shù)匦呐K團隊方案，基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴重程度選擇血運重建策略（Ⅰ,C）。因出血風險增高而擬行短期（30d）DAPT，新一代DES優(yōu)于BMS（Ⅱb，B）。基于安全性和有效性，建議在NSTE-ACS患者應(yīng)用新一代DES。78（三）PCI30（四）CABG左主干或三支血管病變且左心室功能減低（LVEF<50%）的患者（尤其是合并糖尿病時），CABG生存率優(yōu)于PCI（Ⅰ,A）。雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低（LVEF<50%）或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ,A）。強化藥物治療下仍有心肌缺血而不能進行PCI時，可考慮CABG（Ⅰ,B）。急診CABG：NSTE-ACS患者需立即進行心肌血運重建時，應(yīng)選擇PCI。只有PCI不成功或不適合時，才行急診CABG。非急診CABG：

穩(wěn)定后的NSTE-ACS患者進行非急診CABG的時機應(yīng)個體化。79（四）CABG31（五）心原性休克的治療合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心力衰竭患者，建議進行緊急冠狀動脈造影（Ⅰ,B）。合并心原性休克的患者，如果冠狀動脈解剖條件適合，建議采取即可PCI（Ⅰ,B）；若冠狀動脈解剖條件不適合PCI，建議行緊急CABG（Ⅰ,B）。因機械性并發(fā)癥導致血液動力學不穩(wěn)定和/或心原性休克時，應(yīng)行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（Ⅱa,C）。合并心原性休克的患者，可短時間機械循環(huán)支持（Ⅱb,C）。80（五）心原性休克的治療32●出血并發(fā)癥的處理

1.

一般支持措施：

活動性出血時的治療策略已經(jīng)從以往的快速負荷量補液、努力維持動脈血壓至正常水平，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持動脈血壓在可接受的低支持水平（即控制性低血壓）。目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的。

2.

服用抗血小板藥物期間的出血事件：抗血小板治療期間發(fā)生活動性出血時的治療措施有限。輸注2～5U血小板可恢復(fù)受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢復(fù)二磷酸腺苷環(huán)化酶的血小板功能較為困難。81●出血并發(fā)癥的處理

1.一般支持措施：活動性出血時的治3.

服用VKA期間的出血事件：

發(fā)生VKA引起的致命性出血事件的患者，應(yīng)采用濃縮的Ⅸ因子凝血酶原復(fù)合物而不是新鮮冰凍血漿或重組活性Ⅶ因子以逆轉(zhuǎn)抗凝治療。另外，應(yīng)反復(fù)緩慢靜注10mg維生素K（Ⅱa,C）。INR>4.5時出血風險顯著增加。服用VKA發(fā)生嚴重或危及生命事件時，可聯(lián)合使用維生素K1和快速逆轉(zhuǎn)劑（例如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冰凍血漿或重組活性Ⅶ因子）。823.服用VKA期間的出血事件：發(fā)生VKA引起的致命性出4.

服用NOAC期間的出血事件：

對發(fā)生NOAC相關(guān)的致命出血事件的患者，應(yīng)考慮采用濃縮的凝血酶原復(fù)合物或有活性的凝血酶原復(fù)合物（Ⅱa,C）。5.

PCI相關(guān)出血事件：

PCI相關(guān)出血并發(fā)癥重在預(yù)防。與肱動脈路徑相比，首選橈動脈路徑。

6.

CABG相關(guān)性出血：

7.

輸血治療：對貧血或無證據(jù)的活動性出血患者，應(yīng)在血液動力學不穩(wěn)定或紅細胞比容<25%或血紅蛋白水平<70g/L時輸血治療（Ⅱb,C）。輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍。834.服用NOAC期間的出血事件：對發(fā)生NOAC相關(guān)的致●特殊人群和臨床情況

一、老年建議根據(jù)體重和腎功能定制抗栓治療方案（Ⅰ,C）。在謹慎評估在風險和獲益、預(yù)期壽命。合并疾病、生活質(zhì)量、體質(zhì)和患者的價值觀與喜好后，可實施血運重建（Ⅱa,A）。對適合的老年NSTE-ACS患者。尤其是合并糖尿病或復(fù)雜三支血管病變（如SYNTAX評分>22分），無論是否涉及前降支近段病變的冠狀動脈疾病患者，可首選CABG，以降低心血管事件和再住院發(fā)生率，從而進一步改善存活率（Ⅱa,B）。應(yīng)調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI、ARB和他汀類藥物劑量，減少不良反應(yīng)（Ⅱa,C）。老年NSTE-ACS患者，不管是起始治療還是PCI中，只可單用比伐盧定，而不是GPI聯(lián)合普通肝素，因為其有效性相似，但出血發(fā)生率較低（Ⅱa,B）。84●特殊人群和臨床情況36二、女性NSTE-ACS女性患者住院期間和二級預(yù)防的藥物治療應(yīng)與男性相同，同時根據(jù)體重和/或腎功能調(diào)整抗血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風險（Ⅰ,B）。高危的NSTE-ACS女性患者(如cTn陽性），應(yīng)進行早期有創(chuàng)治療（Ⅰ，A）合并妊娠的NSTE-ACS女性患者，如果抗缺血藥物治療不能控制和危及生命的并發(fā)癥時，可實施冠狀動脈血運重建治療（Ⅱa，C）。低危NSTE-ACS女性患者，不應(yīng)實施早期有創(chuàng)治療，因為沒有獲益（Ⅲ,B）。85二、女性37三、糖尿病建議所有NSTE-ACS患者進行糖尿病篩查，在已知糖尿病或入院時高血糖的患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖水平（Ⅰ,C）。血糖>10mmol/L的ACS患者應(yīng)行降糖治療，目標值的確定應(yīng)考慮到患者的合并癥，同時避免低血糖的發(fā)生（ⅡA，C）。無論患者是否會被糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（Ⅰ,C）。合并糖尿病患者，有創(chuàng)策略優(yōu)先于無創(chuàng)治療（Ⅰ,A）。接受PCI的患者，新一代DES優(yōu)先于BMS（Ⅰ,A）。對穩(wěn)定的多支血管病變且手術(shù)風險可接受的患者，CABG優(yōu)先于PCI（Ⅰ,A）。穩(wěn)定的多支血管病變且SYNTAX評分≦22的患者，PCI可作為CABG替代措施（Ⅱa，B）。合并基線腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者，建議在冠狀動脈造影或PCI后，監(jiān)測腎功能2～3d（Ⅰ,C）。86三、糖尿病38四、慢性腎病建議所有患者通過eGFR評估腎功能（Ⅰ,C）。與腎功能正常的患者治療一樣，應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征需作適當?shù)膭┝空{(diào)整（Ⅰ,B）。根據(jù)對腎功能不全的分級，建議調(diào)整腸外抗凝藥為普通肝素，或調(diào)整磺達肝癸鈉、依諾肝素或比伐盧定以及小分子GPI（Ⅰ,B）。當eGFR<30ml?min-1?1.73m-2(對磺達肝癸鈉，eGFR<30ml?min-1?1.73m-2）時，建議將皮下注射或靜脈注射調(diào)整為持續(xù)靜滴普通肝素，并且根據(jù)活化部分凝血酶時間調(diào)整劑量（Ⅰ,C）。采取有創(chuàng)策略的患者，建議用生理鹽水水化并使用低滲或等滲對比劑（