腕骨骨折脫位課件

腕骨骨折脫位腕骨解剖腕骨韌帶腕骨骨折腕骨骨折多由于間接暴力引起，任一腕骨均可發(fā)生骨折。舟狀骨骨折占腕骨骨折的70％，漏診率高（25%）。多在舟狀骨腰部發(fā)生（60-80%），17%合并其他腕骨骨折。舟狀骨骨折最常見的腕骨骨折類型，骨折不愈合及缺血壞死率均遠(yuǎn)高于其他腕骨骨折。損失機(jī)制：多為腕背伸、橈偏暴力所致（如跌倒時(shí)手掌撐地、手腕強(qiáng)力背伸橈偏）1.舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)1/3處骨折（結(jié)節(jié)部）；2.腰部骨折；3.近段骨折舟狀骨的血運(yùn)由遠(yuǎn)向近67%全長(zhǎng)分布有動(dòng)脈滋養(yǎng)孔13%血供主要分布在遠(yuǎn)端1/320%在腰部動(dòng)脈孔最多30%骨折不愈合按骨折部位分類舟狀骨結(jié)節(jié)骨折遠(yuǎn)側(cè)1/3骨折腰部骨折（70%）近側(cè)1/3骨折

按骨折穩(wěn)定程度分類穩(wěn)定骨折：無移位或僅有側(cè)方移位但幅度<1mm不穩(wěn)定骨折：側(cè)方移位>1mm，或背向或橈向成角，伴中間體背伸不穩(wěn)定或腕骨脫位臨床表現(xiàn)多為青年男性有手掌背伸或腕過伸的外傷史腕橈背側(cè)疼痛、活動(dòng)受限解剖鼻煙壺部腫脹、壓痛縱向擠壓拇指可誘發(fā)疼痛診斷要點(diǎn)

鼻煙壺處腫脹并有明顯壓痛，不愿用力握拳，背伸時(shí)疼痛加重，握拳叩2、3掌骨遠(yuǎn)側(cè)時(shí)感腕部疼痛。X線攝片體位：正位、側(cè)位、斜位、舟骨位。如果急性期的X線平片未見骨折影，應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查以確診。對(duì)于癥狀、體征明顯而影像學(xué)無法明確的，2周后復(fù)查X線片關(guān)注骨折近端骨質(zhì)密度的變化，如出現(xiàn)致密發(fā)白、斷端囊變，提示缺血壞死征象

治療大部分舟骨骨折經(jīng)非手術(shù)治療可獲得成功（85-95%）。穩(wěn)定骨折：用長(zhǎng)臂管型石膏固定，限制前臂旋轉(zhuǎn)；腕取中立位或輕度掌屈橈偏位，前臂中立位或輕度旋前位腰部及遠(yuǎn)側(cè)1/3骨折，石膏固定10-12周；近側(cè)1/3骨折，固定12-20周不穩(wěn)定骨折先嘗試閉合復(fù)位，縱向牽引和輕微橈側(cè)壓迫腕骨進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后經(jīng)皮穿針內(nèi)固定（95%愈合率），或者直接行切復(fù)內(nèi)固定（克氏針，AO空心釘或Herbert釘）（85-90%愈合率）+石膏外固定對(duì)于粉碎性骨折或有背向成角移位者，掌側(cè)皮質(zhì)多有缺損伴有成角傾向，應(yīng)取髂骨植骨，再行內(nèi)固定。術(shù)后處理對(duì)于早期活動(dòng)還是石膏固定存在爭(zhēng)議一般來說，對(duì)于堅(jiān)固的內(nèi)固定，主張術(shù)后早期活動(dòng)；對(duì)于內(nèi)固定堅(jiān)固程度不明確的一般石膏固定2周；對(duì)于近端舟骨骨折，內(nèi)固定普遍不牢靠，需石膏固定4周。舟骨骨折不愈合的處理需行MRI檢查判斷是否存在缺血性骨壞死，如有骨壞死需行植骨術(shù)。對(duì)于老年患者，腕關(guān)節(jié)功能良好，可采取保守治療，減少腕部活動(dòng)；對(duì)于年輕患者，或者腕部癥狀及功能障礙逐漸加重，首選切復(fù)內(nèi)固定和植骨術(shù)（橈骨莖突或髂骨）對(duì)于骨折周圍關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎者，考慮做關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)舟骨骨折不愈合治療準(zhǔn)則舟骨骨折不愈合合并關(guān)節(jié)炎所有舟骨骨折不愈合均會(huì)進(jìn)展為退行性關(guān)節(jié)炎橈骨莖突切除術(shù)近側(cè)骨塊切除術(shù)、遠(yuǎn)側(cè)骨塊切除術(shù)或全舟骨切除術(shù)近側(cè)列腕骨切除術(shù)植骨術(shù)（傳統(tǒng)和帶血管的植骨術(shù)）部分或全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)舟骨骨折不愈合進(jìn)行性塌陷分期腕部其他骨折月骨骨折三角骨骨折豌豆骨骨折、脫位大多角骨骨折小多角骨骨折、脫位頭狀骨骨折鉤骨骨折腕骨脫位月骨周圍脫位月骨脫位經(jīng)莖突或舟狀骨的月骨脫位經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位一、月骨周圍脫位月骨的解剖位置不變，其他腕骨及整個(gè)手骨脫向背側(cè)。若合并骨折，則稱經(jīng)某某骨月骨周圍骨折脫位，如經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位。治療對(duì)于急性期的月骨周圍脫位（月骨脫位），應(yīng)在靜脈鎮(zhèn)靜下即刻給予手法復(fù)位。復(fù)位成功者，長(zhǎng)臂石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于30°屈曲位、前臂和手旋前位，以利掌側(cè)韌帶愈合；4-6周后拆除石膏功能鍛煉合并舟骨骨折，2周時(shí)將腕關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)為中立位固定，4周時(shí)將長(zhǎng)臂石膏托換為前臂石膏管型直至骨折愈合手法復(fù)位失敗者，行切復(fù)內(nèi)固定，同時(shí)修復(fù)韌帶，術(shù)后石膏固定腕關(guān)節(jié)于屈曲位或中立位6-8周由于手法復(fù)位后不準(zhǔn)確的腕骨序列會(huì)導(dǎo)致腕部不穩(wěn)、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、舟月骨進(jìn)行性塌陷及活動(dòng)度的丟失，近期的研究強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的重要性。手術(shù)治療主要是恢復(fù)舟骨、月骨的正常序列以及韌帶修復(fù)，特別是舟月骨間韌帶以及月三角骨間韌帶。二、月骨脫位損傷機(jī)制與月骨周圍脫位相同，在背伸及尺偏暴力下月骨周圍韌帶斷裂，周圍腕骨與橈骨遠(yuǎn)端一起擠壓月骨使其脫離橈腕背側(cè)韌帶束縛，出現(xiàn)掌側(cè)脫位。X線典型表現(xiàn)：正位X片：正常位置月骨在正位片上為四邊形，脫位后呈三角形，且與頭狀骨下端重疊側(cè)位X片：可見月骨脫向掌側(cè)，半月形的凹面也轉(zhuǎn)向掌面臨床表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)明顯受限，肌力下降。脫位的月骨可壓迫腕管內(nèi)的指屈肌腱及正中神經(jīng)，出現(xiàn)伸指困難，橈側(cè)三指感覺障礙治療治療原則同月骨周圍脫位，盡快行閉合復(fù)位石膏固定。對(duì)于復(fù)位失敗、陳舊性脫位、有正中神經(jīng)嵌壓者需行切開復(fù)位。術(shù)后石膏固定6-8周開始主動(dòng)活動(dòng)三、經(jīng)莖突或舟狀骨的月骨脫位受傷機(jī)制：腕背伸及橈偏暴力診斷要點(diǎn)1.舟骨或橈骨莖突骨折2.月骨向尺側(cè)移位，月骨窩狀關(guān)節(jié)空虛，對(duì)向掌側(cè)3.頭骨位于月骨后方四、經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位受傷機(jī)制：腕背伸、橈偏、旋前暴力診斷要點(diǎn)1.舟骨骨折2.正位片上頭月關(guān)節(jié)間隙異常3.側(cè)位片上月骨位置不變，舟骨近側(cè)骨折塊和月骨與橈骨的關(guān)系正常，月骨上關(guān)節(jié)面空虛4.頭狀骨位于月骨背側(cè)緣的后上方小結(jié)舟骨骨折占腕骨骨折的70%，漏診率高（25%）；70%為舟骨腰部骨折；舟骨血運(yùn)由遠(yuǎn)端向近端供應(yīng)，腰部及近1/3骨折容易出現(xiàn)骨折不愈合（30%）。對(duì)于癥狀、體征明顯而影像學(xué)無法明確的，二周后復(fù)查X線片。關(guān)注骨折近端骨質(zhì)密度的變化，如出現(xiàn)致密發(fā)白、斷端囊變，提示缺血壞死征象。大部分舟骨骨折經(jīng)非手術(shù)治療可獲得成功（85-95%）。所有舟骨骨折不愈合的患者應(yīng)行MRI判斷是否存在缺血性骨壞死，如有則需行植骨術(shù)。所有舟骨骨折不愈合均會(huì)進(jìn)展為退行性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于急性期的腕骨脫位，應(yīng)在靜脈鎮(zhèn)靜下即刻給予手法復(fù)位。月骨周圍脫位：正位X片（重疊、關(guān)節(jié)間隙消失）側(cè)位X片（月骨位置不變