護(hù)理觀察與謹(jǐn)慎課件

由護(hù)理臨床觀察談“慎重”

在臨床觀察領(lǐng)域里護(hù)士可以起到一般醫(yī)生所起不到的作用。如果護(hù)士能夠嚴(yán)密細(xì)致地觀察患者生命體征及病情變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，避免或減少意外情況發(fā)生。現(xiàn)將典型病例若干介紹如下：例1男，21歲，因鼻息肉，慢性上頜竇炎，行右上頜竇聯(lián)合根治術(shù)加鼻息肉摘除術(shù)。術(shù)后給予二級護(hù)理，當(dāng)日補(bǔ)液1500ml加紅霉素1.2g。手術(shù)次日停止輸液改為口服紅霉素1.5g/d。術(shù)后次日晚患者開始發(fā)熱，T波動在370C——380C之間，給予撤頜面部加壓四角繃帶。術(shù)后第三天取出鼻腔填塞紗條，第五天患者出現(xiàn)腹痛、惡心、非噴射性嘔吐。至術(shù)后第六天患者頭痛，精神欠佳，繼而護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者問答雖切題，但意識呈嗜睡狀態(tài)。討論：上頜竇根治術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)均為耳鼻喉科常規(guī)手術(shù)。絕大多數(shù)患者能夠平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。但鼻部手術(shù)以鼻內(nèi)篩竇手術(shù)/經(jīng)篩竇進(jìn)路手術(shù)最易引起并發(fā)癥。臨床上有時(shí)遇到鼻息肉切除術(shù)/頜篩竇開放術(shù)一同進(jìn)行時(shí)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚或死亡，不能不引為警惕。本文例1術(shù)后發(fā)生T升高，意識狀態(tài)的改變及腦膜刺激征提示護(hù)士應(yīng)警惕術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染。該患者系聯(lián)合根治術(shù)加鼻息肉摘除術(shù)，手術(shù)本身創(chuàng)傷范圍大，術(shù)后抗生素給藥方式改得太早，取出鼻腔填塞紗條超過48h（晚了，應(yīng)在24h—48h之內(nèi)）總之，三因素恰好湊在一起，致患者顱內(nèi)感染，是為教訓(xùn)。復(fù)習(xí)：鼻息肉手術(shù)及上頜竇手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)。鼻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：①半臥位，半流食，鼻冰敷，清潔口腔，漱口。②注意出血，勿擤鼻，免噴嚏。③鼻填塞紗條于術(shù)后24h—48h分次取出。如出血再填。④酌情滴血管收縮藥，以利引流。滴油性藥。上頜竇術(shù)后護(hù)理常規(guī)：①同一般鼻術(shù)后；②術(shù)側(cè)頰部加壓1d——2d；③術(shù)后給予口護(hù)，3d內(nèi)給含漱劑，勿刷牙。④術(shù)后24h—48h取出竇腔填塞物/酌情分次取。⑤術(shù)后48h—72h熱敷面部，沖洗竇腔。⑥如有縫線，術(shù)后5d—7d拆除；⑦切口愈合前勿用力擤鼻。

例2男，22歲，因慢性鼻炎，慢性上頜竇炎行雙側(cè)上頜竇根治術(shù)加右中鼻甲切除術(shù)加左鼻息肉摘除術(shù)。術(shù)中順利。術(shù)后給予二級護(hù)理，補(bǔ)液1700ml/d，青霉素960萬U/d。手術(shù)次日患者精神欠佳，即述頭痛，但尚可忍受，無惡心嘔吐。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者意識朦朧，急報(bào)醫(yī)生查體見患者頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙瞳孔直接光反射遲鈍。請腦外科會診，腰穿見腦脊液為血性。CT檢查示“左顳葉及基底節(jié)區(qū)出血”。報(bào)病重，改為一級護(hù)理。經(jīng)脫水、止血、抗炎補(bǔ)液等對癥措施處理后轉(zhuǎn)入腦外科。距顱內(nèi)出血14d后行腦血管造影，示左頸內(nèi)動脈C3段有血管痙攣。考慮患者有先天性左顳葉微血管畸形，因手術(shù)創(chuàng)傷，患者不能耐受手術(shù)刺激而致畸形血管破出血。經(jīng)腦外科對癥處理，顱內(nèi)出血19d后出院。討論：本文例2術(shù)后出現(xiàn)劇烈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直及明顯的意識障礙，經(jīng)CT檢查及腦血管造影證實(shí)患者有先天性腦血管發(fā)育畸形，因一次手術(shù)創(chuàng)傷范圍太大，患者不能耐受，致畸形血管破裂發(fā)生顱內(nèi)出血，屬于意外。手術(shù)治療后護(hù)理觀察病情，極為重要。特別是大手術(shù)后的病人，由于手術(shù)對機(jī)體是一種創(chuàng)傷，必然會引起一系列的生理功能變化，因此護(hù)士對手術(shù)后護(hù)理觀察病情，在術(shù)后早期應(yīng)視為重點(diǎn)定向觀察的對象。亞急性顱內(nèi)壓↑：病程發(fā)展較慢。原因：慢性出血，感染，腫瘤。主要癥狀：頭痛。與急性顱內(nèi)壓↑不同的是：瞳孔的改變一般較意識障礙為早，生命體征的變化在晚期才出現(xiàn)。慢性顱內(nèi)壓↑：癥狀往往長時(shí)期不明顯。原因：緩慢生長的顱內(nèi)腫瘤/由粘連引起的腦積水。癥狀：陣發(fā)性頭痛和嘔吐。常發(fā)生嚴(yán)重的視神經(jīng)乳頭水腫。但瞳孔改變不常出現(xiàn)。這種“被代償?shù)娘B內(nèi)壓↑”情況往往持續(xù)很久。最后可突然發(fā)生代償機(jī)能衰竭，以致R停止。腦膜刺激癥：頭痛，惡心，嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，查體克尼格氏征陽性。討論：鼓室成型術(shù)是耳科臨床的一次飛躍性進(jìn)展，它使過去單純清除病灶和停止流膿的消極性治療，轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的建設(shè)性治療。但是要想獲得成功的聽力機(jī)構(gòu)重建術(shù)和有用的聽力水平，必須保證從術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作和術(shù)后處理，直到移植物成活和聽力穩(wěn)定提高為止的每一個(gè)環(huán)節(jié)不出問題。本文例3系聽骨鏈重建手術(shù)，術(shù)中聽骨鏈移植物非常精細(xì)。為保證移植物固定成活，術(shù)后患者必須絕對臥床一周，避免頭部遭受震動。該患者在術(shù)后搬運(yùn)過程中因衛(wèi)生員不慎將擔(dān)架車撞擊墻壁，致患者重建的聽骨鏈松動脫位，因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)使手術(shù)失敗，實(shí)為一大教訓(xùn)。例4

男20歲因慢性上頜竇囊腫，行上頜竇根治術(shù)。術(shù)中順利。術(shù)后給予二級護(hù)理，青霉素960萬U/d抗炎補(bǔ)液治療。在術(shù)前衛(wèi)生宣教中，護(hù)士曾指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)。但患者置若罔聞性格偏執(zhí)，于術(shù)后第5d打噴嚏，不聽勸阻復(fù)又擤鼻，造成術(shù)區(qū)鼻腔出血不止，患者煩躁不安，經(jīng)用立止血等藥物及再次行前后鼻腔填塞，兩天后患者鼻出血漸止。討論：圍手術(shù)期內(nèi)的衛(wèi)生宣教是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。本文例4，護(hù)士雖然在術(shù)前對患者進(jìn)行了術(shù)后注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，但因患者性格偏執(zhí)，造成人為因素的術(shù)后出血，此事提示護(hù)士在實(shí)施健康教育時(shí)，要注意個(gè)性差異，有針對性地談話，曉之利害，使患者在住院期間能夠明事理以配合治療。復(fù)習(xí)：鼻手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（見上）例5

女，26歲，因雙眼先天性白內(nèi)障行單眼白內(nèi)障摘除術(shù)，三天后欲行第2只眼白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)晨常規(guī)測T35.60C,BP:90/60mmHg，患者自入院后寡言木吶，但無特殊不適表示。當(dāng)日共有4位白內(nèi)障患者手術(shù)，該患者排在第2位，第1位手術(shù)患者離開病房片刻后，再次為該患者測BP，護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，面色蒼白，呼吸極其微弱，立即大聲呼叫，在班所有醫(yī)生護(hù)士馬上趕來，見此時(shí)患者BP0/0mmHg，呼吸心跳均已停止。立即就地開始搶救，胸外心臟按壓、開放氣道、建立輸液通路…患者很快恢復(fù)呼吸心跳，隨即意識漸恢復(fù)，呼之能應(yīng)。隨即給予患者強(qiáng)心、升壓、呼吸興奮劑等藥物維持，并糾正水、電解質(zhì)紊亂、注意酸堿平衡。同時(shí)請各路專家會診，上特護(hù)。在24內(nèi)該患者呼吸心跳共停止4次，前3次均成功地?fù)尵冗^來，第4次呼吸心跳停止，終因搶救無效，患者死亡。各科專家在死亡討論中提出一些質(zhì)疑，如患者術(shù)晨BP90/60即屬偏低，為什么沒有引起重視？搶救中發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)褲及兩大腿內(nèi)側(cè)均有已干結(jié)的稀便（術(shù)晨當(dāng)日患者由其丈夫攙扶上廁所，二人均無任何不適表示）表明患者在術(shù)前（實(shí)為術(shù)后第4天）的身體處于什么樣的狀況？患者平時(shí)的寡言木吶是性格所致還是另有原因？各路專家眾說紛紜，終因沒有對患者進(jìn)行尸體解剖（家屬不同意）而無法得出確切的結(jié)論。但是，這其中有一種意見是值得重視的:在該患者的既往史中有過長期用激素的歷史，患者因?yàn)椤捌つw病”遵鄉(xiāng)村醫(yī)生囑咐用“強(qiáng)的松”2年，用藥量極不規(guī)律，多時(shí)可達(dá)45mg/d，少時(shí)5mg/d也說不定，全憑患者當(dāng)時(shí)的記性而定。此次入院之前，剛停激素不久。而患者的寡言木吶可能是腎上腺皮質(zhì)功能低下的表現(xiàn)之一，非患者的天性。第1只眼白內(nèi)障手術(shù)刺激患者誘發(fā)了腎上腺皮質(zhì)危象，而臨床醫(yī)生對此缺乏足夠的警惕，護(hù)士缺乏對患者病情深入的了解，最終患者死亡。當(dāng)然，該患者死亡后沒有尸檢，沒有實(shí)驗(yàn)室的依據(jù)，所以上述只能是推論?？剐菘耍禾岣咝妮敵隽浚档屯庵苎茏枇?，有效擴(kuò)張血管微循環(huán)。對血和造血器官的作用：使中性粒細(xì)胞↑，紅細(xì)胞↑，Hb↑，血小板↑，凝血時(shí)間↓。對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：可降低大腦電興奮閾，促使癲癇/精神病發(fā)作。對消化系統(tǒng)的作用：促使胃酸及胃蛋白酶分泌，加重/誘發(fā)潰瘍。對骨組織的作用：影響對抗維生素D對鈣的吸收，易致骨質(zhì)疏松。因腦、心肺、小。腸、胃、肝、腎、成纖維細(xì)胞、淋巴組織、骨骼肌平滑肌、視網(wǎng)膜的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了可的松受體，這些組織代謝受可的松調(diào)節(jié)。激素的不良反應(yīng)：

類柯興氏癥（類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥）滿月臉，水牛背，多毛，浮腫，精神易興奮。糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂糖尿病，易感染，傷口延遲愈合；高血脂，高血壓；肌肉萎縮；低血鉀。兒童用量大可影響生長發(fā)育。兒童可致驚厥。消化系統(tǒng)并發(fā)癥食后惡心，腹脹，噯氣，上腹痛，潰瘍，出血，穿孔。精神系統(tǒng)并發(fā)癥欣快，激動，失眠；少數(shù)精神紊亂，骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松，骨髓脂肪化，骨壞死。其它眼壓↑，并發(fā)白內(nèi)障；出血傾向，血栓。例6：男，20歲，因定于在全麻下行左耳鼓室內(nèi)面神經(jīng)腫物切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。置管前用0.1%新潔爾滅溶液棉球依次消毒尿道口，龜頭，陰莖，陰囊等部位，患者即述有痛感，未引起操作者重視，反復(fù)插管2—3次后導(dǎo)尿失敗。考慮患者為青年男性，未婚，心情羞澀緊張所致膀胱頸攣縮而插管不成。遂入手術(shù)室于全麻后再次用0.1%新潔爾滅溶液消毒外陰復(fù)插導(dǎo)尿管成功。手術(shù)歷時(shí)5h。

討論：新潔爾滅溶液外用引起過敏反應(yīng)在臨床是比較少見的。近5年來（截止到1998年）國內(nèi)共報(bào)道10例新潔爾滅所致的過敏反應(yīng)。其中有6例老年男性在用新潔爾滅消毒外陰時(shí)，有不同程度的陰囊及龜頭紅腫，表皮糜爛，漿液滲出。該6例老年男性患者均系高齡，全身一般情況差，抵抗力低下。而本例患者為青年男性，全身情況好，發(fā)生此類過敏反應(yīng)實(shí)屬罕見，原因有待探討。本例患者龜頭及陰囊無明顯水腫，而陰囊腫脹明顯，分析原因?yàn)槠つw黏膜吸收藥物的能力因部位而有所不同。文獻(xiàn)報(bào)道若以前臂的正常皮膚吸收系數(shù)為1，在陰囊則高出42倍。國內(nèi)報(bào)道10例新潔爾滅過敏反應(yīng)中有7例是在消毒外陰時(shí)發(fā)生的，（7例患者中僅有1例為中年女性）由此提示我們會陰部及陰囊對于新潔爾滅的高敏感性，高吸收率有別于全身其他部位。

另外，當(dāng)患者在第1次消毒時(shí)述尿道口灼痛未引起重視，故于全麻時(shí)再次用新潔爾滅消毒外陰陰囊劇腫。從國內(nèi)報(bào)道7例新潔爾滅過敏反應(yīng)情況看，過敏反應(yīng)不僅是瘙癢等癥狀，在會陰部首先是燒灼痛感。由此提示我們應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)，自我感覺及既往過敏史，警惕可能發(fā)生的新潔爾滅過敏反應(yīng)，必要時(shí)改用其他外用消毒劑。復(fù)習(xí)：三查，七對，一注意。擺藥前查，擺藥中查，擺藥后查。對床號，姓名，藥名，劑量，濃度，時(shí)間，用法。注意用藥反應(yīng)。

例7男，28歲，頜面外科手術(shù)后醫(yī)囑給導(dǎo)尿。用新型氣囊導(dǎo)尿管，插管見尿流出后即向氣囊內(nèi)注入0.9%NS15ml，患者當(dāng)即大叫一聲，痛苦萬狀。立即見有鮮血自尿道流出，量多約400ml以上，操作護(hù)士大驚失色，即將氣囊液放出，導(dǎo)尿管拔除。急請泌尿外科會診，初步判定為尿道不完全斷裂。處理措施：用20＃導(dǎo)尿管（內(nèi)插硬管芯）重新置管，并留置導(dǎo)尿，持續(xù)膀胱沖洗。補(bǔ)液，輸血，抗炎等對癥處理后10d方才拔除導(dǎo)尿管。此措施的目的是保持尿道內(nèi)黏膜的連續(xù)性，完整性，促進(jìn)愈合，防止粘連導(dǎo)致尿道狹窄。操作護(hù)士在見尿后沒有將尿管再向前送，使氣囊完全漂浮在膀胱內(nèi),而是立即向氣囊內(nèi)注入液體，結(jié)果腫脹的氣囊恰好卡在尿道內(nèi)口端，將尿道內(nèi)口漲破。導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)操作應(yīng)是每個(gè)護(hù)士必須掌握的內(nèi)容之一。操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，絲毫的疏忽都可能釀成大禍。,復(fù)習(xí)：導(dǎo)尿術(shù)的操作要領(lǐng)。（略）注意：舊式導(dǎo)尿管插管見尿后將尿管再向前插1—2cm,而新式氣囊導(dǎo)尿管在插管見尿后應(yīng)再向前插至少5cm，方能保證氣囊在膀胱中。注入氣/液時(shí)動作要緩，注意觀察患者的感覺。輸血三查八對。輸血三查八對：查效期，查血質(zhì)量，查輸血裝置是否完好。對姓名，床號，住院號，血瓶血袋號，交叉配血單，血液種類，劑量。例8男，20歲，左眼虹膜睫狀體炎，醫(yī)囑用1%阿托品點(diǎn)左眼。某晚，夜班護(hù)士在作治療時(shí)，患者說：“右眼也有些澀、癢，右眼也給點(diǎn)點(diǎn)吧？”于是護(hù)士不假思索，接著就將右眼也點(diǎn)上了阿托品。次晨主任查房發(fā)現(xiàn)患者的右眼也被散瞳，非常生氣。（幸虧患者右眼眼壓不高，否則將導(dǎo)致失明）討論：夜班護(hù)士的這一次錯誤是不可原諒的。對于患者的請求應(yīng)掌握原則，不能濫施“好心”。否則在護(hù)校學(xué)習(xí)幾年都學(xué)什么去了？！只能說明自己的職業(yè)素質(zhì)不高。責(zé)任心不強(qiáng)。復(fù)習(xí)：虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn);點(diǎn)眼注意事項(xiàng)7條。眼科用藥注意事項(xiàng)。急性虹膜睫狀體炎臨床特點(diǎn)：視力減退，角膜后有沉著物瞳孔變形；睫狀體充血；無分泌物。點(diǎn)眼注意事項(xiàng)7條：⑴滴眼藥前應(yīng)洗手，防止交叉感染；②嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止散瞳、縮瞳及腐蝕性藥物的錯滴；③操作輕柔，對外傷、手術(shù)后和角膜潰瘍的病人尤應(yīng)注意；④如需同時(shí)滴數(shù)種眼藥時(shí)，每種藥需間隔2—3分鐘。應(yīng)先滴眼水，后涂眼膏。先滴刺激性弱的藥物，后滴刺激性強(qiáng)的藥物；⑤眼內(nèi)滴用毒性強(qiáng)的藥物（毒扁豆堿等），應(yīng)用棉球壓迫淚囊部2—3分鐘，防止藥液經(jīng)淚道流入淚囊，經(jīng)鼻黏膜吸收后引起中毒反應(yīng)；⑥易沉淀的渾懸液，用前充分搖勻；⑦正常結(jié)膜囊容量僅為0.02ml，滴眼藥每次1滴即可。眼科用藥三查七對：查床號，查姓名，查眼別；對藥名，濃度，用法，用量，有