齊魯醫(yī)學江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則

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《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則

(2012版）送審稿》

第五章部分內(nèi)容解讀

張鎮(zhèn)靜江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!2第五章內(nèi)容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!3

第五章以外涉及到護理標準在、二、三、四、六中涉及到護理標準75款；核心標準9款涉及到的護理內(nèi)容：護士配置患者安全醫(yī)德醫(yī)風護士資質(zhì)崗位職責培訓方面護理質(zhì)量應急方面不良事件報告江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

內(nèi)容擇要

護理管理體系有效運行。護理部有責有權，參與護理人員績效分配，在護士錄用、護士長選任等方面有主導建議權。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!5護理部主任具有高級專業(yè)技術職務，組織協(xié)調(diào)能力強，熟悉相關標準、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學、科研能力科護士長、護士長具有中級專業(yè)技術職務，取得省級護理管理人員崗位培訓合格證書內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!6三、實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!7

落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核。

3.相關護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!8一、有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬二、護理人力資源管理

(共5大項)

(

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!9

護士崗位管理要考慮崗位管理制度怎樣落實？

不同級別的護士如何使用？不同級別的護士績效差別？不同級別的護士培訓與發(fā)展？探討與實施江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!101．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。3．有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。4.對儲備人員有培訓、考核。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!11

關注點合理配置（數(shù)據(jù)）能級對應人力資源預案彈性調(diào)配

護理部對全院護士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配預案建立護理應急隊建立護理人力庫2-3項江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!12五、有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!13

落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才

1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護理人員、2.有開展?？谱o理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。5.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人6.有培訓效果的追蹤和評價機制

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!14

一、根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12大項)

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!15掌握分級護理內(nèi)容落實分級護理工作檢查、追蹤、改進有護理質(zhì)量評價標準并實施

關注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案2.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制3.有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80％，護理人員知曉率100％4.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!17實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。(★)

【C】

1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。

2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

內(nèi)容擇要

BA江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!18

四、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!19護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施

關注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!八、保障儀器、設備和搶救物品的有效使用有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!21九、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用

2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式護士參加發(fā)餐，確認病人治療飲食落實到位江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!22一、有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施關注點：

1.組織健全、責任明確（專人）

2.有年度護理質(zhì)量工作計劃

3.工作計劃落實到位

4.評價與改進

四、護理安全管理（共6大項）

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!23主動報告制度、激勵機制追溯與系統(tǒng)敏感性成因分析及改進機制

關注點網(wǎng)報與管理教育與督查2-3項江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!24六、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練

1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。3.相關崗位護理人員均知曉。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!25

一、按照《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》由手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄

手術部江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!26

二、按照《消毒供應中心管理規(guī)范》有消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄

供應中心江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!27

三、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄

新生兒室江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!28追蹤護士到每一個病人追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程

追蹤法江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!29一、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位一、確立護理管理組織體系（共四大項）

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!30二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作依法執(zhí)行護理人員準入管理內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!32四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!33

關注點垂直管理體系怎么逐步建立？醫(yī)院對護理工作是怎樣支持的？護理管理體系能否有效運行？護士條例落實情況護理人員分級管理落實部分江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!34以崗位管理為核心護士配置護士分級護士考核護士分配

職稱晉升崗位設置護士培訓江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!35

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!36

三、以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配（★）

有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!37

四、建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!38有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評。

1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2.有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障4.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!39完善的績效考核方案績效考核要掛鉤優(yōu)勞優(yōu)得調(diào)動護士積極性繼教與培訓（專人、保障、制度、效果）

專科護士：恰當培養(yǎng)合理使用追蹤評價

關注點評聘分開低職高聘培訓要：與實際工作需要一致與培訓對象需求一致4-5項探索江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!1、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度2、護理人員掌握分級護理內(nèi)容3、有醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準和實施方法4、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施（護士長及質(zhì)控護士對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價及記錄）

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!41二、依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。(★)

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!42

100%三級醫(yī)院全面開展有?？铺攸c、有細、量化護理工作滿意度高

要依據(jù)江蘇省優(yōu)質(zhì)護理要求

關注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!43實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務重點(★)（患者、家屬、滿意度）個性化護理需求護理人員掌握相關的知識落實、追蹤、評價、持續(xù)改進

關注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!44

1、護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能

2、有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!45五、遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤)

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!461.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

3.護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。4.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!47

十、有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制十一、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件定期質(zhì)量評價十二、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!48

二、有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位三、有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制有主動報告護理不良事件制度與激勵措施

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!49四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等五、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范