員工商業(yè)保險福利溝通會課件

員工商業(yè)保險福利溝通會中國人壽保險公司廣東省分公司

——國際業(yè)務部

員工商業(yè)保險福利溝通會中國人壽保險公司廣東省分公司主要內容員工商業(yè)保險內容員工索賠注意事項主要內容員工商業(yè)保險內容第一部分員工商業(yè)保險福利內容第一部分主要福利項目人身意外傷害保險門診及住院醫(yī)療保險主要福利項目人身意外傷害保險人身意外傷害保險

人身意外傷害保險人身意外傷害保險

--范圍、保險責任

保障范圍--全球24小時(高危國家和地區(qū)除外,例如中東地區(qū)、伊拉克等。)

人身意外傷害保險

--范圍、保險責任保險福利計劃

—意外險責任免除1、受益人或投保人對受保人的故意殺害、傷害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5、受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；6、受保人流產、分娩；7、受保人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫(yī)療事故；8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；11、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；12、核爆炸、核輻射或者核污染；--詳情請參照保險福利手冊保險福利計劃

—意外險責任免除1、受益人或投保人對受保人的故國壽人身意外保險

--殘疾受益人殘疾保險金的受益人為被保險人本人

國壽人身意外保險

--殘疾受益人殘疾保險金的受益人為國壽人身意外保險

--死亡受益人死亡保險金的受益人：法定受益人或指定受益人

法定受益人：第一順序受益人是配偶、子女、父母。第二順序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

國壽人身意外保險

--死亡受益人死亡保險金的受益人：法定受益國壽人身意外保險

--索賠手續(xù)1、保險單2、公安部門或者醫(yī)療機構出具的被保險人死亡證明書3、受益人戶籍證明或者身份證明4、被保險人戶籍注銷證明6、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料7、被保險人身份證復印件8、受益人身份證復印件員工家屬及公司需協(xié)助提供以下資料：--詳情請參照保險福利手冊國壽人身意外保險

--索賠手續(xù)1、保險單員工家屬及公司需協(xié)助附加團體綜合醫(yī)療保險附加團體綜合醫(yī)療保險附加團體綜合醫(yī)療保險

--保障范圍及內容人員類別--員工；保險責任—因疾病或意外傷害在中國大陸境內所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療費用包括：門診（含急診）、住院及女性員工的生育醫(yī)療費用費用類別包括：藥品費、治療費、檢查費、材料費、住院床位費保障范圍--中國大陸范圍內24小時保障附加團體綜合醫(yī)療保險

--保障范圍及內容人員類別--員工；保保險福利計劃

—醫(yī)療險責任免除1、人身保險責任免除之所列情形；2、受保人健康護理等非治療性行為；3、受保人在康復醫(yī)院、聯合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；4、受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復；7、受保人在非指定或者認可的醫(yī)院治療；8、受保人未經同意的轉院治療；9、受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。10、無病癥單純開藥的醫(yī)療費用。11、由其他人代診而發(fā)生的醫(yī)療費用。保險福利計劃

—醫(yī)療險責任免除1、人身保險責任免除之所列情形附加團體綜合醫(yī)療保險

--福利保障保額：20000元賠付比例及限額：請詳細咨詢天津外企人才單項檢查費超700元，需事先書面申請。否則保險公司有權拒絕給付整筆費用。

附加團體綜合醫(yī)療保險

--福利保障保額：20000元附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院請攜帶醫(yī)保卡進行住院治療；住院費用應先與社保機構結算，之后向保險公司索賠；保險公司對社會基本醫(yī)療已賠付部分不予重復賠付。賠付比例：100%床位費:100元/天附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育在符合國家計劃生育法規(guī)條件下并屬于保險責任范圍內的醫(yī)療費用，保險公司按100%比例賠償，限額8000元；床位費:100元/天費用請先和社會醫(yī)療保險機構結算，保險公司對社會基本醫(yī)療賠付部分不予重復賠付。

附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育生育費用包括：孕婦孕產期檢查費產婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）已婚者人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用上環(huán)、取環(huán)、結扎保胎、安胎的費用孕產期檢查費及分娩費在分娩后統(tǒng)一向本公司索賠；已婚者的人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用在每次發(fā)生后索賠。附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育生育費用包括：附加團體綜合醫(yī)療保險注意事項第二部分第二部分附加團體綜合醫(yī)療保險

--藥品、藥量門診藥量的規(guī)定：一般常見病一次性門診開藥不超過七天；慢性病一次性門診開藥不超過14天（但兩次開藥間隔應不小于藥量時間）；急診一次性開藥不超過三天；出院帶藥及出差帶藥不超過十四天。藥品范圍請參照當地社會基本醫(yī)療保險的藥品目錄附加團體綜合醫(yī)療保險

--藥品、藥量門診藥量的規(guī)定：藥品范圍附加團體綜合醫(yī)療保險

--指定醫(yī)院就診需要按本公司指定的醫(yī)療機構為準。綜合性疾病應在綜合性醫(yī)院治療，?？萍膊】稍诰C合性醫(yī)院或?？漆t(yī)院治療。凡不在上述指定醫(yī)院就診者,本公司不予賠償。急診時可在任一間醫(yī)院治療被保險人出差或休假期間患病,應在本公司的指定醫(yī)院就診；若當地沒有本公司提供的指定醫(yī)院，可在當地縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診。附加團體綜合醫(yī)療保險

--指定醫(yī)院就診需要按本公司指定的醫(yī)療附加團體綜合醫(yī)療保險--指定醫(yī)院

除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內——掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內的（如掛靠復興醫(yī)院的愛眼治療中心）?！獩]有隸屬關系的合作醫(yī)療機構（如：便民藥房）——未類如指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院，郵電醫(yī)院）附加團體綜合醫(yī)療保險除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外附加團體綜合醫(yī)療保險--急診規(guī)定衛(wèi)生局的急診規(guī)定：1、高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉。3、各種原因的休克。4、昏迷。5、癲癇發(fā)作。6、嚴重喘息、呼吸困難。7、急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常。8、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。9、各種原因所致急性出血。10、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。11、各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）。12、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。13、各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。15、兩個月以內嬰兒疾患。16、其他危、急、重病者均應給予急診。附加團體綜合醫(yī)療保險衛(wèi)生局的急診規(guī)定：附加團體綜合醫(yī)療保險

--索賠時間門診之日起90天內（就診之日起至交到本公司為止）出院之日起90內附加團體綜合醫(yī)療保險

--索賠時間門診之日起90天內（就診之附加團體綜合醫(yī)療保險

--門診索賠資料－門診病歷復印件含有主要癥狀、診斷及診療意見：用藥應含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等－各種檢查化驗報告單復印件－處方原件和門診藥品清單原件（建議員工在就診當天交款時同時要求收費員打印清單

）－醫(yī)療收據原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件）－其它本公司認為在必要時需提供的單證附加團體綜合醫(yī)療保險

--門診索賠資料－門診病歷復印件附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院索賠資料－入院時門診病歷及相關檢查報告復印件－出院小結含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復情況等－醫(yī)療收據原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件）－住院費用明細表指住院期間每日各項費用明細附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院索賠資料－入院時門診病歷及相關影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形特別提醒特別提醒影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形1、索賠資料不齊全導致延遲賠付1）如：未提供病歷或處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，中國人壽無從依據相應的資料審核，所以將單據退回，待員工補齊資料后再理賠，造成賠付周期延長。2）如：未提供檢查報告。員工因病或意外就診，醫(yī)生在治療過程中可能會需要您做相應的檢查才能具體診斷，這就涉及相關的檢查報告和化驗結果，因此，為說明您本次的就診實際，請在索賠時務必提供當次的檢查報告或化驗結果。

門診索賠中需要提交的重要資料：處方復印件及門診費用明細清單原件（在已實行兩聯處方和門診費用明細清單的醫(yī)院就診時必須提供；在尚無實行兩聯處方和門診藥品清單的醫(yī)院就診時不需提供）。影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形1、索賠資料不齊全導致延遲賠付影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形2、拒賠情形舉例A.非急診病情、非指定醫(yī)院就診。

除急診外，當您因病或意外傷害需要去本公司規(guī)定的制定醫(yī)院，否則會被拒賠；急診則不受醫(yī)院限制。影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形2、拒賠情形舉例影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形2、拒賠情形舉例B.自費藥拒賠。當您因病或意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用時，其中的藥品費涉及是否符合您工作地社保的藥品目錄范圍,對于不在社保藥品范圍內的藥費,將會被拒賠。影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形2、拒賠情形舉例影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形2、拒賠情形舉例C.由于費用發(fā)生屬于除外責任而拒賠。除外責任請見第15頁的介紹,此處舉例如下：員工健康體檢費、婚檢費——拒賠。理由：非因疾病或意外傷害產生的醫(yī)療費用，不在保險責任范圍內。先天性疾病——拒賠。理由：凡是投保前未治愈疾病均不在保險責任范圍內。影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形2、拒賠情形舉例影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形3、其他情形舉例病歷和收據項目不符：如：病歷上有輸液或檢查、化驗等項目，但是收據上沒有該項對應的收費項目等；收據姓名有誤或病歷日期有改動請員工交單前，自行檢查收據、病歷、處方等資料基本信息是否正確完整。影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形3、其他情形舉例影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形代診有的員工由于種種原因，讓家屬或他人代為就診開藥。請注意：非本人就診的費用是無法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保險福利，請勿讓他人代您就診。外配藥或藥店自行買藥一般情況下，在醫(yī)院藥房以外的機構購藥的費用，中國人壽不予承擔。無病癥單純開藥有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關的藥品，以備病時用或日常保健。這些費用也需由您自己承擔。影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形代診索賠流程每月1號收取相關資料醫(yī)生審核（10個工作日完畢）賠付2-10個工作日內賠款劃至員工個人帳號延賠拒賠個人賠款清單賠款匯總單交給人事部準備資料，填寫索賠申請單索賠流程每月1號醫(yī)生審核賠付2-10個工作日內延賠拒賠個人賠員工商業(yè)保險福利溝通會課件謝謝參與！謝謝參與！

員工商業(yè)保險福利溝通會中國人壽保險公司廣東省分公司

——國際業(yè)務部

員工商業(yè)保險福利溝通會中國人壽保險公司廣東省分公司主要內容員工商業(yè)保險內容員工索賠注意事項主要內容員工商業(yè)保險內容第一部分員工商業(yè)保險福利內容第一部分主要福利項目人身意外傷害保險門診及住院醫(yī)療保險主要福利項目人身意外傷害保險人身意外傷害保險

人身意外傷害保險人身意外傷害保險

--范圍、保險責任

保障范圍--全球24小時(高危國家和地區(qū)除外,例如中東地區(qū)、伊拉克等。)

人身意外傷害保險

--范圍、保險責任保險福利計劃

—意外險責任免除1、受益人或投保人對受保人的故意殺害、傷害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5、受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；6、受保人流產、分娩；7、受保人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫(yī)療事故；8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；11、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；12、核爆炸、核輻射或者核污染；--詳情請參照保險福利手冊保險福利計劃

—意外險責任免除1、受益人或投保人對受保人的故國壽人身意外保險

--殘疾受益人殘疾保險金的受益人為被保險人本人

國壽人身意外保險

--殘疾受益人殘疾保險金的受益人為國壽人身意外保險

--死亡受益人死亡保險金的受益人：法定受益人或指定受益人

法定受益人：第一順序受益人是配偶、子女、父母。第二順序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

國壽人身意外保險

--死亡受益人死亡保險金的受益人：法定受益國壽人身意外保險

--索賠手續(xù)1、保險單2、公安部門或者醫(yī)療機構出具的被保險人死亡證明書3、受益人戶籍證明或者身份證明4、被保險人戶籍注銷證明6、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料7、被保險人身份證復印件8、受益人身份證復印件員工家屬及公司需協(xié)助提供以下資料：--詳情請參照保險福利手冊國壽人身意外保險

--索賠手續(xù)1、保險單員工家屬及公司需協(xié)助附加團體綜合醫(yī)療保險附加團體綜合醫(yī)療保險附加團體綜合醫(yī)療保險

--保障范圍及內容人員類別--員工；保險責任—因疾病或意外傷害在中國大陸境內所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療費用包括：門診（含急診）、住院及女性員工的生育醫(yī)療費用費用類別包括：藥品費、治療費、檢查費、材料費、住院床位費保障范圍--中國大陸范圍內24小時保障附加團體綜合醫(yī)療保險

--保障范圍及內容人員類別--員工；保保險福利計劃

—醫(yī)療險責任免除1、人身保險責任免除之所列情形；2、受保人健康護理等非治療性行為；3、受保人在康復醫(yī)院、聯合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；4、受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復；7、受保人在非指定或者認可的醫(yī)院治療；8、受保人未經同意的轉院治療；9、受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。10、無病癥單純開藥的醫(yī)療費用。11、由其他人代診而發(fā)生的醫(yī)療費用。保險福利計劃

—醫(yī)療險責任免除1、人身保險責任免除之所列情形附加團體綜合醫(yī)療保險

--福利保障保額：20000元賠付比例及限額：請詳細咨詢天津外企人才單項檢查費超700元，需事先書面申請。否則保險公司有權拒絕給付整筆費用。

附加團體綜合醫(yī)療保險

--福利保障保額：20000元附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院請攜帶醫(yī)保卡進行住院治療；住院費用應先與社保機構結算，之后向保險公司索賠；保險公司對社會基本醫(yī)療已賠付部分不予重復賠付。賠付比例：100%床位費:100元/天附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育在符合國家計劃生育法規(guī)條件下并屬于保險責任范圍內的醫(yī)療費用，保險公司按100%比例賠償，限額8000元；床位費:100元/天費用請先和社會醫(yī)療保險機構結算，保險公司對社會基本醫(yī)療賠付部分不予重復賠付。

附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育生育費用包括：孕婦孕產期檢查費產婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）已婚者人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用上環(huán)、取環(huán)、結扎保胎、安胎的費用孕產期檢查費及分娩費在分娩后統(tǒng)一向本公司索賠；已婚者的人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用在每次發(fā)生后索賠。附加團體綜合醫(yī)療保險

--生育生育費用包括：附加團體綜合醫(yī)療保險注意事項第二部分第二部分附加團體綜合醫(yī)療保險

--藥品、藥量門診藥量的規(guī)定：一般常見病一次性門診開藥不超過七天；慢性病一次性門診開藥不超過14天（但兩次開藥間隔應不小于藥量時間）；急診一次性開藥不超過三天；出院帶藥及出差帶藥不超過十四天。藥品范圍請參照當地社會基本醫(yī)療保險的藥品目錄附加團體綜合醫(yī)療保險

--藥品、藥量門診藥量的規(guī)定：藥品范圍附加團體綜合醫(yī)療保險

--指定醫(yī)院就診需要按本公司指定的醫(yī)療機構為準。綜合性疾病應在綜合性醫(yī)院治療，專科疾病可在綜合性醫(yī)院或?？漆t(yī)院治療。凡不在上述指定醫(yī)院就診者,本公司不予賠償。急診時可在任一間醫(yī)院治療被保險人出差或休假期間患病,應在本公司的指定醫(yī)院就診；若當地沒有本公司提供的指定醫(yī)院，可在當地縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診。附加團體綜合醫(yī)療保險

--指定醫(yī)院就診需要按本公司指定的醫(yī)療附加團體綜合醫(yī)療保險--指定醫(yī)院

除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內——掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內的（如掛靠復興醫(yī)院的愛眼治療中心）?！獩]有隸屬關系的合作醫(yī)療機構（如：便民藥房）——未類如指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院，郵電醫(yī)院）附加團體綜合醫(yī)療保險除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外附加團體綜合醫(yī)療保險--急診規(guī)定衛(wèi)生局的急診規(guī)定：1、高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉。3、各種原因的休克。4、昏迷。5、癲癇發(fā)作。6、嚴重喘息、呼吸困難。7、急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常。8、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。9、各種原因所致急性出血。10、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。11、各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）。12、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。13、各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。15、兩個月以內嬰兒疾患。16、其他危、急、重病者均應給予急診。附加團體綜合醫(yī)療保險衛(wèi)生局的急診規(guī)定：附加團體綜合醫(yī)療保險

--索賠時間門診之日起90天內（就診之日起至交到本公司為止）出院之日起90內附加團體綜合醫(yī)療保險

--索賠時間門診之日起90天內（就診之附加團體綜合醫(yī)療保險

--門診索賠資料－門診病歷復印件含有主要癥狀、診斷及診療意見：用藥應含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等－各種檢查化驗報告單復印件－處方原件和門診藥品清單原件（建議員工在就診當天交款時同時要求收費員打印清單

）－醫(yī)療收據原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件）－其它本公司認為在必要時需提供的單證附加團體綜合醫(yī)療保險

--門診索賠資料－門診病歷復印件附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院索賠資料－入院時門診病歷及相關檢查報告復印件－出院小結含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復情況等－醫(yī)療收據原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件）－住院費用明細表指住院期間每日各項費用明細附加團體綜合醫(yī)療保險

--住院索賠資料－入院時門診病歷及相關影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形特別提醒特別提醒影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形1、索賠資料不齊全導致延遲賠付1）如：未提供病歷或處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，中國人壽無從依據相應的資料審核，所以將單據退回，待員工補齊資料后再理賠，造成賠付周期延長。2）如：未提供檢查報告。員工因病或意外就診，醫(yī)生在治療過程中可能會需要您做相應的檢查才能具體診斷，這就涉及相關的檢查報告和化驗結果，因此，為說明您本次的就診實際，請在索賠時務必提供當次的檢查報告或化驗結果。

門診索賠中需要提交的重要資料：處方復印件及門診費用明細清單原件（在已實行兩聯處方和門診費用明細清單的醫(yī)院就診時必須提供