急性心肌梗死的治療

急性心肌梗死的診療萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科張?jiān)鎏玫?頁(yè)，共34頁(yè)。冠狀動(dòng)脈急性閉塞后若無(wú)足夠的側(cè)支循環(huán)，15分鐘就可發(fā)生心肌壞死，方向是有心內(nèi)膜向心外膜發(fā)展。第2頁(yè)，共34頁(yè)。診斷依據(jù)：1、突發(fā)胸痛、胸悶、胸骨后灼熱感等(很多人數(shù)日前有類似發(fā)作）,但要警惕部分患者如老年人、糖尿病人癥狀不典型2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、血清學(xué)的改變（ 心肌酶譜肌鈣蛋白肌紅蛋白）

AMI的診斷第3頁(yè)，共34頁(yè)。急性冠脈綜合癥分類

ST段抬高心梗非ST段抬高心梗多數(shù)少數(shù)多數(shù)多數(shù)多數(shù)少數(shù)Q波心梗非Q波心梗第4頁(yè)，共34頁(yè)。第5頁(yè)，共34頁(yè)。

AMI的診斷

首份ECG不具診斷性，但患者仍有癥狀，高度懷疑AMI時(shí)：

每5---10分鐘重復(fù)心電圖第6頁(yè)，共34頁(yè)。AMI的鑒別診斷1.胃腸道疾病2.主動(dòng)脈夾層3.胸膜炎等胸部疾病4.胸部軟組織疾病第7頁(yè)，共34頁(yè)。AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、再灌注治療 3、一般處理 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防AMI的治療原則第8頁(yè)，共34頁(yè)。AMI的治療原則---主要討論STEMI發(fā)病初期的治療：硝酸甘油（靜脈用注意血壓）阿司匹林、氯吡格雷鎮(zhèn)痛，如嗎啡第9頁(yè)，共34頁(yè)。AMI的治療原則再灌注治療：

1、直接PCI（90分鐘內(nèi)） 2、溶栓治療（30分鐘內(nèi)）注意：這不是標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，而是最長(zhǎng)可以接受的時(shí)間第10頁(yè)，共34頁(yè)。不能做PCISTEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)和再灌注治療建議流程圖能做PCI接受醫(yī)院溶栓直接PCI無(wú)創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后期醫(yī)院治療、二級(jí)預(yù)防PCI或CABG有禁忌癥補(bǔ)救性第11頁(yè)，共34頁(yè)。AMI的治療原則

直接PTCA的適應(yīng)癥1.ST斷抬高心肌梗死（胸痛持續(xù)30分鐘以上，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm）2.發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)

第12頁(yè)，共34頁(yè)。第13頁(yè)，共34頁(yè)。第14頁(yè)，共34頁(yè)。直接PCI的目標(biāo)要求

病人入院90分鐘（doortoballoon)開通閉塞血管

第15頁(yè)，共34頁(yè)。直接PCI的必要條件迅速到位的技術(shù)熟練團(tuán)隊(duì)專業(yè)冠脈造影設(shè)備第16頁(yè)，共34頁(yè)。溶栓治療的適應(yīng)癥除外禁忌癥，具備下列條件

胸痛持續(xù)30分鐘以上相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)第17頁(yè)，共34頁(yè)。1.任何時(shí)間有過(guò)腦出血2.已知的腦血管解剖病變，如動(dòng)靜脈畸形3.已知的顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）4.缺血性卒中6個(gè)月內(nèi)（美國(guó)指南3個(gè)月），除外急性卒中3小時(shí)內(nèi)溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥：第18頁(yè)，共34頁(yè)。溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥

5.活動(dòng)性出血或出血傾向（包括月經(jīng)）6.可疑主動(dòng)脈夾層7.3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重閉合面部、顱腦損傷第19頁(yè)，共34頁(yè)。溶栓治療的相對(duì)禁忌癥

1.嚴(yán)重高血壓史，控制不良（>180/110mmHg)2.缺血性卒中史，癡呆，顱內(nèi)病變未包含在絕對(duì)禁忌內(nèi)3.時(shí)間大于20分鐘心肺復(fù)蘇，3周內(nèi)大手術(shù)4.不能壓迫部位的血管穿刺第20頁(yè)，共34頁(yè)。溶栓治療的相對(duì)禁忌癥

5.用過(guò)鏈激酶/阿替普酶，＞5天或既往過(guò)敏6.妊娠婦女7.活動(dòng)性消化道潰瘍8.正在抗凝治療者第21頁(yè)，共34頁(yè)。1、溶栓后2h內(nèi)胸痛明顯減輕或消失2、溶栓開始2小時(shí)ST段抬高最大導(dǎo)聯(lián)ST回落50％3、再灌注心律失常4、酶譜峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h出現(xiàn)2條可判斷再通，但1＋3除外溶栓再通的觀察指標(biāo)第22頁(yè)，共34頁(yè)。溶栓顯示的再通可能是很不充分的第23頁(yè)，共34頁(yè)。

出血：最常見、最嚴(yán)重，特別是腦出血輕度、重度、危及生命的大出血過(guò)敏反應(yīng)溶栓治療的并發(fā)癥第24頁(yè)，共34頁(yè)。1.尿激酶：150萬(wàn)Uiv2.（重組）鏈激酶：150萬(wàn)Uiv3.rt-PA：50－100mgiv常用溶栓藥物第25頁(yè)，共34頁(yè)。絕對(duì)臥床1－2天 持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)吸氧止痛：杜冷丁、嗎啡緩瀉劑、低鹽、低脂飲食

……AMI一般處理第26頁(yè)，共34頁(yè)。治療和糾正并發(fā)癥：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、緩慢）心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂左心室重構(gòu)第27頁(yè)，共34頁(yè)。第28頁(yè)，共34頁(yè)。AMI的治療原則防治左心室重構(gòu)

再灌注治療ACEI/ARB第29頁(yè)，共34頁(yè)。心肌梗死二級(jí)預(yù)防1、針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療2、抗血小板治療3、ACEI/ARB4、受體阻滯劑5、他汀類調(diào)血脂藥第30頁(yè)，共34頁(yè)。心肌梗塞后猝死預(yù)防心肌梗死后猝死高危人群：1.心更后心功能不全者2.心更后頻發(fā)室早、室速者

第31頁(yè)，共34頁(yè)。ICD是唯一明確降低猝死率的治療措施，胺碘酮中性，1類抗心律失常藥增加死亡率。第32頁(yè)，共34頁(yè)。謝謝第33頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容梗概急性心肌梗死的診療。萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科張?jiān)鎏?。冠狀?dòng)脈急性閉塞后若無(wú)足夠的側(cè)支循環(huán)，15分鐘就可發(fā)生心肌壞死，方向是有心內(nèi)膜向心外膜發(fā)展。3、血清學(xué)的改變（ 心肌酶譜肌鈣蛋白肌紅蛋白）。AMI的診斷。多數(shù)多數(shù)。首份ECG不具診斷性，但患者仍有癥狀，高度懷疑AMI時(shí)：。AMI的鑒別診斷。AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療。AMI的治療原則。AMI的治療原則。AMI的治療原則---主要討論STEMI。注意：這不是標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，而是最長(zhǎng)可以接受的時(shí)間。1.ST斷抬高心肌梗死（胸痛持續(xù)30分鐘以上，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm）。2.發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)。病人入院90分鐘（doortoballoon)。相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm。4.缺血性卒中6個(gè)月內(nèi)（美國(guó)指南3個(gè)月），除外急性卒中