抗菌藥物的基礎知識及合理應用

抗菌藥物基礎知識及合理用藥

保定市第一醫(yī)院趙軍第1頁，共77頁。12/1/20221Dr.HUBijie抗菌藥物的定義抗菌藥物是指一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物?？咕幬锇股丶叭斯ず铣傻目咕?，比如磺胺類、喹諾酮類等?？股厥侵赣晌⑸铮ò毦?、真菌、放線菌屬等）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的代謝產(chǎn)物，如青霉素、慶大霉素、妥布霉素等。第2頁，共77頁。12/1/20222Dr.HUBijie消炎藥是指能抑制機體炎癥反應如“紅、腫、熱、痛”的藥物，如阿司匹林、撲熱息痛等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，多數(shù)還具有抗炎、抗風濕作用。它能夠緩解、抑制這些炎癥癥狀，但是并不能根除引起炎癥的病因。消炎藥和抗菌藥是兩類不同的藥物，消炎藥一般多用于非感染性的炎癥，抗菌藥多用于感染性炎癥。

第3頁，共77頁。12/1/20223Dr.HUBijie抗菌藥物常見類型

l

青霉素類l

頭孢菌素類l

其它β內酰胺類l

氨基糖苷類l

大環(huán)內酯類l

喹諾酮類l

林可霉素和克林霉素l

多肽類l

其它抗菌藥物第4頁，共77頁。12/1/20224Dr.HUBijieβ-內酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他β-內酰類RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素第5頁，共77頁。12/1/20225Dr.HUBijieβ－內酰胺類作用機制

通過干擾細菌細胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細菌的細胞膜上具有青霉素結合蛋白（PEPs），與β-內酰胺類具高度親和力，二者緊密結合后則干擾細菌細胞壁合成代謝，使細菌形態(tài)變化而溶解死亡第6頁，共77頁。12/1/20226Dr.HUBijie青霉素特點繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對敏感菌療效肯定價廉第7頁，共77頁。12/1/20227Dr.HUBijie青霉素類1.不耐酶:青霉素G、青霉素V、芐星青霉素2.耐酶:苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林3.廣譜,對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性:

氨芐西林,阿莫西林,弗萊莫星4.廣譜,對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林第8頁，共77頁。12/1/20228Dr.HUBijie青霉素類的抗菌譜與抗菌活性不產(chǎn)酶球菌產(chǎn)酶球菌腸球菌大腸，肺克，沙門，志賀，變形，流桿綠膿沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨芐西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++第9頁，共77頁。12/1/20229Dr.HUBijie青霉素首選用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病等。青霉素尚可用于風心或先心患者進行某些操作或手術時，預防心內膜炎發(fā)生青霉素第10頁，共77頁。12/1/202210Dr.HUBijie耐酶青霉素主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。第11頁，共77頁。12/1/202211Dr.HUBijie廣譜青霉素類

氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。廣譜青霉素第12頁，共77頁。12/1/202212Dr.HUBijie

哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。廣譜青霉素第13頁，共77頁。12/1/202213Dr.HUBijie頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應少第14頁，共77頁。12/1/202214Dr.HUBijie頭孢菌素類1.第一代頭孢菌素

頭孢氨芐，頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢噻吩

2.第二代頭孢菌素

頭孢克洛,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安3.第三代頭孢菌素

頭孢哌酮,頭孢他啶，頭孢噻肟,頭孢唑肟,頭孢甲肟,頭孢地嗪,頭孢曲松口服用頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼4.第四代頭孢菌素

頭孢吡肟,頭孢匹羅第15頁，共77頁。12/1/202215Dr.HUBijie第一代頭孢菌素主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。

頭孢唑林常用于預防手術后切口感染。

頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第16頁，共77頁。12/1/202216Dr.HUBijie第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β內酰胺酶穩(wěn)定；對腸球菌和李斯特菌耐藥；對革蘭陰性桿菌敏感譜擴大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動桿菌完全耐藥G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代第17頁，共77頁。12/1/202217Dr.HUBijie第三代頭孢菌素對金葡菌較第一代差，對MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌對其高度敏感對腸桿菌科細菌抗菌活性加強，部分對綠膿桿菌有作用，但不動桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對延長a.抗綠膿頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼第18頁，共77頁。12/1/202218Dr.HUBijie第四代頭孢菌素與β內酰胺酶的親和力更低對某些染色體介導β內酰胺酶較第三代穩(wěn)定對細菌細胞膜的穿透性更強對金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強對銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他定相當頭孢吡肟第19頁，共77頁。12/1/202219Dr.HUBijie其他β內酰胺類抗菌藥物1.單環(huán)類氨曲南2.頭霉素頭孢西丁,頭孢美唑3.碳青霉烯類

亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南4.與β內酰胺酶抑制劑的復合制劑舒巴坦:氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧頭孢烯類拉氧頭孢第20頁，共77頁。12/1/202220Dr.HUBijie氨曲南特點抗菌譜窄，僅對需氧革蘭陰性桿菌具抗菌作用，如大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷桿菌、奇異變形桿菌、吲哚陽性變形桿菌、枸櫞酸桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌及其它假單胞菌、某些腸桿菌屬、淋球菌等。對許多細菌產(chǎn)生的β內酰胺酶高度穩(wěn)定。對革蘭陽性菌和厭氧菌無活性。

第21頁，共77頁。12/1/202221Dr.HUBijie頭霉素常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑二代頭孢特點＋抗厭氧菌耐受ESBL第22頁，共77頁。12/1/202222Dr.HUBijie碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。o抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性第23頁，共77頁。12/1/202223Dr.HUBijie碳青霉烯類美羅培南美羅培南對人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；對葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南。對腸桿菌科細菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強；分支桿菌對其敏感。對厭氧菌活性與亞胺配南相仿；對β內酰胺酶很穩(wěn)定。第24頁，共77頁。12/1/202224Dr.HUBijieβ-內酰胺酶抑制劑

目前品種有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對由β-內酰胺類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的β-內酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，本身僅有微弱的抗菌作用，與β-內酰胺類抗生素按一定比例組成復方制劑可防止耐藥菌對青霉素類和頭孢菌素類抗生素的破壞，與青霉素類和頭孢菌素類抗生素具有明顯的協(xié)同作用，對多種G+、G-、厭氧菌有良好的作用。第25頁，共77頁。12/1/202225Dr.HUBijie氧頭孢烯類三代頭孢＋抗厭氧菌拉氧頭孢moxalactam 出血傾向氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高 未見出血傾向第26頁，共77頁。12/1/202226Dr.HUBijie氨基糖甙類由鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等由小單胞菌菌屬的濾液中獲得，如慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星第27頁，共77頁。12/1/202227Dr.HUBijie氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥第28頁，共77頁。12/1/202228Dr.HUBijie對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用，如慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用，如鏈霉素、卡那霉素第29頁，共77頁。12/1/202229Dr.HUBijie注意事項氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。

第30頁，共77頁。12/1/202230Dr.HUBijie大環(huán)內酯類14元環(huán):紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素15元環(huán):阿齊霉素16元環(huán):麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素 第31頁，共77頁。12/1/202231Dr.HUBijie大環(huán)內脂類

特點主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)不良反應為胃腸道反應，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎第32頁，共77頁。12/1/202232Dr.HUBijie大環(huán)內脂類特點沿用的大環(huán)內酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。以紅霉素為代表?？勺鳛榍嗝顾剡^敏患者的替代藥物，用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；

軍團菌病；

衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。第33頁，共77頁。12/1/202233Dr.HUBijie大環(huán)內脂類特點新大環(huán)內酯類有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。其對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌（社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌）、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性顯著增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大。另外阿奇霉素還可用于軍團菌?。豢死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。第34頁，共77頁。12/1/202234Dr.HUBijie喹諾酮類第一代喹諾酮：奈啶酸1962第二代喹諾酮：吡哌酸1974

第三代喹諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星1985，環(huán)丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹諾酮：

左氧氟沙星1993，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星第35頁，共77頁。12/1/202235Dr.HUBijie喹諾酮類藥物抗菌譜對G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善氧氟沙星和環(huán)丙沙星對結核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌作用，對砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。第36頁，共77頁。12/1/202236Dr.HUBijie喹諾酮類藥物注意事項

對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。

18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。

避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同用。

妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。

第37頁，共77頁。12/1/202237Dr.HUBijie林可霉素和克林霉素化學結構為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強4～8倍。人型支原體和沙眼衣原體對林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對本類耐藥。第38頁，共77頁。12/1/202238Dr.HUBijie林可霉素和克林霉素林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染?？肆置顾剡m用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。第39頁，共77頁。12/1/202239Dr.HUBijie四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素包括：四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類：多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。四環(huán)素類曾廣泛應用于臨床，由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應多見，目前本類藥物臨床應用已受到很大限制。第40頁，共77頁。12/1/202240Dr.HUBijie四環(huán)素類抗生素四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：立克次體病、支原體感染、衣原體屬感染、回歸熱、霍亂、土拉熱桿菌所致的兔熱病、鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。四環(huán)素類亦可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療以及炎癥反應顯著痤瘡的治療第41頁，共77頁。12/1/202241Dr.HUBijie四環(huán)素類抗生素注意事項禁用于對四環(huán)素類過敏的患者妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物牙齒著色及牙釉質發(fā)育不良

哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳

四環(huán)素類可加重氮質血癥，已有腎功能損害者應避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應用。

四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應用第42頁，共77頁。12/1/202242Dr.HUBijie甲硝唑和替硝唑

可用于各種厭氧菌的感染。口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染?？捎糜谀c道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、陰道、腸道及腹腔等手術的預防用藥。第43頁，共77頁。12/1/202243Dr.HUBijie多肽類抗生素作用機制： 抑制細胞壁蛋白質合成，對胞漿RNA亦有作用主要種類：

萬古霉素與去甲萬古霉素 替考拉寧（壁霉素） 多粘菌素B和E 桿菌肽第44頁，共77頁。12/1/202244Dr.HUBijie萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。

可用于粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。

第45頁，共77頁。12/1/202245Dr.HUBijie去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧

抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強于萬古霉素。對G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。第46頁，共77頁。12/1/202246Dr.HUBijie多肽類抗生素本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。第47頁，共77頁。12/1/202247Dr.HUBijie磷霉素具有廣譜的抗菌作用，對G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差，抗菌作用較弱，治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應用，如治療MRSA重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合使用。第48頁，共77頁。12/1/202248Dr.HUBijie磷霉素與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時不需調整劑量；不良反應少而輕微第49頁，共77頁。12/1/202249Dr.HUBijie磺胺類抗菌藥物根據(jù)藥代動力學特點和臨床用途，分為三類（1）口服易吸收可全身應用的：如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、復方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）、復方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收的：如柳氮磺吡啶（3）局部應用的：如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。

第50頁，共77頁。12/1/202250Dr.HUBijie磺胺類抗菌藥物全身應用的磺胺類藥：適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。局部應用磺胺類藥：主要用于預防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結腸炎。第51頁，共77頁。12/1/202251Dr.HUBijie呋喃類抗菌藥呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預防尿路感染。呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。第52頁，共77頁。12/1/202252Dr.HUBijie氯霉素適應證

細菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。厭氧菌感染：可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。第53頁，共77頁。12/1/202253Dr.HUBijie抗真菌藥治療淺部真菌?。夯尹S霉素、咪康唑、克霉唑、特比萘芬治療深部真菌?。簝尚悦顾谺、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶新一類抗真菌藥卡泊芬凈，具有廣譜抗真菌活性，對耐氟康唑和兩性霉素B的念珠菌、曲霉菌等具有良好活性，但對隱球菌作用差。第54頁，共77頁。12/1/202254Dr.HUBijie抗菌藥物的合理應用第55頁，共77頁。12/1/202255Dr.HUBijie抗菌藥物臨床應用的現(xiàn)狀目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍。抗菌藥物約占門診處方21～47％.住院病人中使用抗菌藥者平均67%.門診普通感冒患者中約75％患者使用抗菌藥物。外科患者預防用抗菌藥者達99％第56頁，共77頁。12/1/202256Dr.HUBijie不合理應用抗菌藥的后果細菌對抗菌藥物的敏感性下降，療效差；藥源性疾病日趨增多；耐藥菌株增多，抗菌藥物造成的菌群失調、二重感染成為造成院內感染的主要因素之一?？咕幬镔Y源有限，研發(fā)費用昂貴。將最終導致“無藥可用”。第57頁，共77頁。12/1/202257Dr.HUBijie合理用藥的基本要素合理用藥的首要前提是必須使用合法的、質量合格的藥品。合理用藥從用藥的目的、過程和結果考慮，主要包括安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性四大要素。

第58頁，共77頁。12/1/202258Dr.HUBijie合理用藥的基本要素安全性是合理用藥的首要條件，安全的意義在于用最小的治療風險讓患者獲得最大的治療效果。有效性是使用藥物的關鍵。如果沒有療效，就失去了藥物本身的意義。臨床上不同的藥物其有效性在程度上有很大的差別：根除病源治愈疾病、延緩疾病進程、緩解臨床癥狀、預防疾病發(fā)生、避免不良反應、調節(jié)人體生理機能等等。

第59頁，共77頁。12/1/202259Dr.HUBijie合理用藥的基本要素經(jīng)濟性在藥物使用安全有效過程中，還應該考慮是否經(jīng)濟，患者能否承受得起。如果一種藥品既安全又有效但價格昂貴，患者用不起，也談不上合理。適當性包括7個方面內容第60頁，共77頁。12/1/202260Dr.HUBijie合理用藥的適當性1.適當?shù)乃幬?。根?jù)患者的身體狀況，在同類藥物中，選擇最為適當?shù)乃幬?，在需要多種藥物聯(lián)合作用的情況下，還必須注意適當?shù)暮喜⒂盟帯?/p>

病毒性感染一般不使用抗菌藥。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗菌藥，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應立即停用抗生素。第61頁，共77頁。12/1/202261Dr.HUBijie藥物選擇選擇藥物主要根據(jù)1、病變部位2、病原菌的藥敏試驗結果3、病情的輕重第62頁，共77頁。12/1/202262Dr.HUBijie藥物選擇（一）橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌感染首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素第63頁，共77頁。12/1/202263Dr.HUBijie藥物選擇社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療青壯年、無基礎疾病患者：

常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。

抗菌藥物選擇：大環(huán)內酯類，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)第64頁，共77頁。12/1/202264Dr.HUBijie藥物選擇老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：(1)第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合新大環(huán)內酯類；(2)頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合新大環(huán)內酯類。(3)新喹諾酮類或新大環(huán)內酯類；(4)青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。第65頁，共77頁。12/1/202265Dr.HUBijie藥物選擇支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。第66頁，共77頁。12/1/202266Dr.HUBijie藥物選擇(二）橫隔以下的感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮，頭孢曲松或大環(huán)內酯類泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物、氨基苷類、頭孢菌素類、消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物前列腺炎：喹諾酮類、大環(huán)內酯類第67頁，共77頁。12/1/202267Dr.HUBijie合理用藥的適當性2．適當?shù)膭┝俊栏褡裾蔗t(yī)囑或說明書規(guī)定的劑量用藥，劑量太小，達不到治療效果；劑量太大，增加藥源性疾病的發(fā)生率，給病人帶來更大的危害。第68頁，共77頁。12/1/202268Dr.HUBijie合理用藥的適當性3．適當?shù)臅r間。根據(jù)藥物在體內作用的規(guī)律，設計給藥時間和間隔。為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥（PK-PD理論）。根據(jù)PK-PD理論，將抗菌藥物分為時間依賴性及濃度依賴性藥物。第69頁，共77頁。12/1/202269Dr.HUBijie合理用藥的適當性時間依賴性藥物：其抗菌效果決定于藥物濃度大于MIC的時間。此類藥物有青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、大部分大環(huán)內酯類、克林霉素等，應一日多次給藥。阿奇霉素、頭孢曲松消除半衰期長，一日一次給藥即可。第70頁，共77頁。12/1/202270