心臟手術(shù)后低心排處理

重癥醫(yī)學科朱紅昌心臟術(shù)后低心排

的處理第1頁，共25頁。概念術(shù)后低心排綜合征是指術(shù)后心臟指數(shù)低于2.0L/min.m2而出現(xiàn)的外周臟器有效灌注不足，它是持續(xù)一段時間的并達到一定標準的低心排出量引起的的一系列病理生理過程。第2頁，共25頁。發(fā)生下列兩項或兩項以上事件時診斷為LCOS1）動脈收縮壓?10.7kpa(80mmHg)，脈壓?2.7kpa(20mmHg)，持續(xù)1小時或需要血管活性藥物2）組織灌注不良和交感神經(jīng)興奮，四肢呈濕冷或紫紺現(xiàn)象3）尿量?0.5ml/kg/h4）心臟排血指數(shù)（CI）?2.0L/min.m25）體循環(huán)阻力（SVR）?1800dyn/L-1.min-1/m26.PCWP?20mmHg7混合靜脈血氧飽和度（SvO2）?60%第3頁，共25頁。低心排常見原因左室前負荷降低低血容量

出血、血管擴張、復溫、藥物、過敏麻醉、鎮(zhèn)靜藥正壓輔助呼吸、PEEP血、氣胸第4頁，共25頁。低心排常見原因心肌收縮功能低下術(shù)前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室EF低下第5頁，共25頁。低心排常見原因心肌缺血心肌保護不全CABG不完全，吻合口窄冠狀動脈，橋血管痙攣手術(shù)糾正不徹底或錯誤第6頁，共25頁。低心排常見原因室上性心動過速>140/min

心室充盈時間減少心動過緩<60次/分房性心律失常（AF）

心房收縮消失室性心律失?？焖倩蚓徛穆墒С５?頁，共25頁。低心排常見原因血管收縮液體過多左、右心功能不全后負荷增加第8頁，共25頁。低心排常見原因心血管不穩(wěn)定合并低血壓綜合癥膿毒血癥（SVR降低）過敏性反應（血制品、魚精蛋白、藥物等）第9頁，共25頁。低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（一）體檢：神志皮膚粘膜呼吸音、心臟聽診、四肢末稍血流動力學參數(shù)：BP、CO、SVR、SVO2血氣分析：Pao2、Paco2、PH、SBEHct、Hb、K、心電圖（心律、心率，缺血）第10頁，共25頁。低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（二）尿量縱膈引流量超聲：心功能、心包填塞積液、瓣膜功能第11頁，共25頁。低心排治療治療原則

血流動力學問題處理原則

血壓PCWPCOSVR處理

↓↓↓↓補充血容量 正?！！蚧蜢o脈擴張 ↓↑↓↑正性肌力藥

↑↑↓↑擴血管藥

↓正常正?！s血管藥

第12頁，共25頁。低心排治療糾正低血容量標準：CVP<14mmHgPCWP<18mmHgHct：25-30%Hb>8-10g.dl-1選用：全血、血球、血漿、白蛋白理想的前負荷第13頁，共25頁。低心排治療防止高前負荷準確補充膠體控制液體第14頁，共25頁。低心排治療降低周圍血管阻力擴血管藥物應用磷酸=脂酶抑制劑：輕度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血減低后負荷(一)第15頁，共25頁。低心排治療降低周圍血管阻力硝普鈉強血管擴張劑亦可控制血壓前列腺素E1

肺動脈高壓NO肺動脈高壓減低后負荷（二）第16頁，共25頁。低心排治療心室輔助循環(huán)IABPECMO輔助循環(huán)，左右心室支持同時可超濾脫水左右心室輔助第17頁，共25頁。低心排治療增強心肌收縮功能正性肌力藥物的選擇

SVRHRPCWPCIMAPMVO2多巴胺↓↑↑↑↑↑↓↑↑

多巴酚酊胺↓↑↑↓↑↓↑↑←→

米利農(nóng)↓↓↑↓↑↓↑↓

腎上腺素↓↑↑↑↓↑↑↑↑異丙↓↓↑↑↑↓↑↓↑↑

氯化鈣↑↑←→↑↑↑↑↑

去甲腎↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑第18頁，共25頁。左西孟旦機制-----Ca2+增敏作用

左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復合物的構(gòu)象穩(wěn)定性；促進橫橋與細肌絲的結(jié)合，增強心肌收縮力。第19頁，共25頁。臨床應用急性失代償心力衰竭心肌頓抑心臟手術(shù)患者圍術(shù)期右心功能不全第20頁，共25頁。傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）安全范圍小不能提高遠期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使用，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶第21頁，共25頁。左昔孟旦新一代正性肌力藥物獨特雙重作用機制的Ca2+增敏劑顯著改善心衰患者血流動力學不影響心室舒張，不易誘發(fā)惡性心律失常顯著降低患者短期死亡率，提高長期生存率聯(lián)合多巴酚丁胺，米力農(nóng)效果更佳第22頁，共25頁。低心排治療低心排治療步驟低BP、CVP、PCWP、CO

→恢復

PCWP>15恢復←

↓

SVR>1500

↓

→恢復

PCWP<15

恢復←

↓

CO↓PCWP>15、SVR<1000

恢復←

↓

↓心臟移植死亡血容量↑正性肌力擴血管藥血容量↑輔助循環(huán)第23頁，共25頁。謝

謝！ThankYou第24頁，共25頁。內(nèi)容梗概重癥醫(yī)學科。術(shù)后低心排綜合征是指術(shù)后心臟指數(shù)低于2.0L/min.m2而出現(xiàn)的外周臟器有效灌注不足，它是持續(xù)一段時間的并達到一定標準的低心排出量引起的的一系列病理生理過程。出血、血管擴張、復溫、藥物、過敏。巨大左室或小左室。室上性心動過速>140/min。心動過緩<60次/分。過敏性反應（血制品、魚精蛋白、藥物等）。血流動力學參數(shù)：BP、CO、SVR、SVO2。血氣分析：Pao2、Paco2、PH、SBE。Hct、Hb、K、。血壓PCWPCOSVR處理。↓↓↓↓補充血容量。標準：CVP<14mmH