直腸惡性腫瘤

河南省按病種付費治療臨床路徑指南患者門診號：住院號：姓名：性別：年齡：編碼：C2001疾病名稱：直腸惡性腫瘤適用對象：直腸癌擬行：直腸根治術(shù)（Miles）住院日期：—年—月—日/出院日期：_年_月—日預(yù)期住院天數(shù)：16天/實際住院天數(shù)：天預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：3天/實際術(shù)前住院天數(shù)：天患者門診號：住院號：姓名：性別：年齡：住院日數(shù)第一天（住院日）第二天（手術(shù)前二日）第三天（手術(shù)前一日）日期主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成入院記錄口完成首次病程記錄□準備術(shù)前各項檢查□術(shù)前腸道準備口上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估口初步確定手術(shù)方式和日期口等待術(shù)前化驗檢查結(jié)果□術(shù)前腸道準備口上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前檢查與術(shù)前評估口根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案口完成必要的相關(guān)科室會診口簽署手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、深靜脈穿刺同意書、輸血同意書，自費用品協(xié)議書等口完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、深靜脈穿刺記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄口向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□普外科護理常規(guī)口二級護理口全流飲食口口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物臨時醫(yī)囑：口肛門指診口血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血試驗口肝腎功能、血糖、電解質(zhì)口凝血功能口感染性疾病篩查口床邊心電圖長期醫(yī)囑：□普外科護理常規(guī)口二級護理口全流飲食口口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□術(shù)前需要補充的檢查長期醫(yī)囑：□普外科護理常規(guī)口二級護理口全流飲食口口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在全身麻醉下腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前導(dǎo)瀉藥物□術(shù)晨清潔灌腸口術(shù)晨留置胃管

口腹部彩超口鋇劑灌腸造影口行鋇劑灌腸造影用造影劑口結(jié)腸鏡口行結(jié)腸鏡用麻藥口病理檢查口肺功能測定口全胸部、全腹部CT平掃+增強TAMCEA、CA199、CA125、CA125□術(shù)區(qū)備皮并做標記、備尿包及腹帶□術(shù)前抗菌藥物皮試□術(shù)中抗菌藥物口深靜脈穿刺置管口深靜脈穿刺置管用穿刺包及相關(guān)藥物口血型鑒定加抗體篩查口交叉配血□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估口患者檢查指導(dǎo)□圍手術(shù)期心理護理口飲食指導(dǎo)口宣教、留置胃管等術(shù)前準備□提醒患者晚22時后禁食水□術(shù)前一日晚及術(shù)晨清潔灌腸病情變異記錄口有口無1.2.口有口無1.2.口有口無1.2.護士簽名醫(yī)生簽名*:實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式住院日數(shù)第四天（手術(shù)日）第五天（術(shù)后第一日）第六天（術(shù)后第二日）日期主要診療工作口手術(shù)口完成手術(shù)記錄口完成手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄、手術(shù)護理記錄單口完成術(shù)后首次病程記錄口上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項□術(shù)后24小時內(nèi)完成麻醉術(shù)后訪視記錄口上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書寫口注意病情變化口注意觀察生命體征口酌情停止心電監(jiān)護、吸氧及導(dǎo)尿管口注意引流管引流量口切口換藥口預(yù)防肺部感染及下肢靜脈血栓形成□復(fù)查術(shù)后血液指標口進行手術(shù)評估口完成常規(guī)病歷書寫口根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整用藥口注意病情變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口按全麻下行“腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)”后常規(guī)護理口一級護理口禁食水口持續(xù)胃腸減壓□心、電監(jiān)護、吸氧口抗菌藥物長期醫(yī)囑：口一級護理口禁食水口持續(xù)胃腸減壓口抗菌藥物口抑酸藥物□TPN營養(yǎng)治療，補液維持水電平衡長期醫(yī)囑：口一級護理口禁食水口持續(xù)胃腸減壓口抗菌藥物口抑酸藥物□TPN營養(yǎng)治療，補液維持水電平衡

口抑酸藥物□TPN營養(yǎng)治療，補液維持水電平衡口病區(qū)血糖監(jiān)測口保留會陰部引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量（酌情）口深靜脈置管護理口口腔護理口造痿口護理口會陰擦洗及尿道口護理臨時醫(yī)囑：口標本送病理檢查（常規(guī)或冰凍病理）口止血藥物口酌情使用止吐、止痛藥物□其他特殊醫(yī)囑口病區(qū)血糖監(jiān)測口保留會陰部引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量（酌情）口深靜脈置管護理口口腔護理口造痿口護理口會陰擦洗及尿道口護理口機械振動排痰口雙下肢氣壓泵治療口超聲霧化治療臨時醫(yī)囑：口營養(yǎng)評估口換藥口血氣分析口血常規(guī)口肝腎功能、血糖、電解質(zhì)TAMCEA、CA199、CA125、CA125口病區(qū)血糖監(jiān)測口保留會陰部引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量（酌情）口深靜脈置管護理口口腔護理口造痿口護理口會陰擦洗及尿道口護理口機械振動排痰口雙下肢氣壓泵治療口超聲霧化治療臨時醫(yī)囑：口換藥口造痿口粘貼造痿袋□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作口觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄口有口無1.2.口有口無1.2.口有口無1.2.護士簽名醫(yī)生簽名住院日數(shù)第七天（術(shù)后第三日）第八天（術(shù)后第四日）第九天（術(shù)后第五日）日期主要診療工作口上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書寫口注意觀察造痿有無回縮、壞死等口注意觀察胃腸減壓管、會陰部引流管引流液的量和性狀口病程記錄病情變化口根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整治療方案，必要時輸血、輸人血白蛋白口注意觀察體溫變化口鼓勵患者適量活動促進造痿口排氣、排便口上級醫(yī)師查房口傷口換藥及評估口完成常規(guī)病歷書寫口停胃腸減壓管，酌情進食水重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口一級護理口禁食水口持續(xù)胃腸減壓口抗菌藥物口抑酸藥物長期醫(yī)囑：口二級護理口禁食水口持續(xù)胃腸減壓口抗菌藥物口抑酸藥物長期醫(yī)囑：口二級護理口全流飲食口抗菌藥物□TPN營養(yǎng)治療，補液維持水電平衡

□TPN營養(yǎng)治療，補液維持水電平衡口病區(qū)血糖監(jiān)測口保留會陰部引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量（酌情）口深靜脈置管護理口口腔護理口會陰擦洗及尿道口護理口機械振動排痰口雙下肢氣壓泵治療口超聲霧化治療臨時醫(yī)囑：口換藥口血常規(guī)口電解質(zhì)、血漿蛋白測定、血糖□TPN營養(yǎng)治療，補液維持水電平衡口病區(qū)血糖監(jiān)測口保留會陰部引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量（酌情）口深靜脈置管護理口口腔護理口會陰擦洗及尿道口護理口超聲霧化治療臨時醫(yī)囑：口病區(qū)血糖監(jiān)測口保留會陰部引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿口深靜脈置管護理口會陰擦洗及尿道口護理臨時醫(yī)囑：口換藥口營養(yǎng)評估□其它必要醫(yī)囑主要護理工作□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理□觀察患者情況□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□觀察患者情況□術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄口有口無1.2.口有口無1.2.口有口無1.2.護士簽名醫(yī)生簽名住院日數(shù)第十天（術(shù)后第六日）第十一天（術(shù)后第七日）第十二天（術(shù)后第八日）日期主要診療工作口完成常規(guī)病歷書寫口注意觀察進食后有腹痛、腹脹癥狀口觀察會陰部引流管引流液的量和性狀口查盆腔彩超排除盆腔積液，根據(jù)彩超結(jié)果，酌情拔除會陰部引流管口鼓勵患者下床活動預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓形成口上級醫(yī)師查房口病程記錄病情變化口根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整治療口注意觀察拔出引流管有無發(fā)熱等癥狀，酌情停藥抗生素口觀察造痿是否排氣、排便口拔出深靜脈置管口尿管間斷開放鍛煉膀胱功能口完成常規(guī)病歷書寫口造痿口更換造痿袋□造痿口指診了解有無狹窄口尿管間斷開放鍛煉膀胱功能重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口二級護理口全流飲食口抗菌藥物長期醫(yī)囑：口二級護理口全流飲食口留置導(dǎo)尿長期醫(yī)囑：口二級護理口半流飲食口留置導(dǎo)尿

口補液維持水電平衡口留置導(dǎo)尿口深靜脈置管護理口會陰擦洗及尿道口護理臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖口盆腔彩超口會陰擦洗及尿道口護理臨時醫(yī)囑：口換藥口會陰擦洗及尿道口護理臨時醫(yī)囑：口換藥口造痿口粘貼造痿袋□其它必要醫(yī)囑主要護理工作□觀察患者情況□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉□觀察患者情況□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉□觀察患者情況□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉病情變異記錄口有口無1.2.口有口無1.2.口有口無1.2.護士簽名醫(yī)生簽名住院日數(shù)第十三天（術(shù)后第九日）第十四天（術(shù)后第十日）第十五天（術(shù)后第十一日）日期主要診療工作口上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書寫口彩超測定膀胱殘余尿量，根據(jù)結(jié)果酌情拔出尿管口切口間斷拆線口完成常規(guī)病歷書寫口觀察拔出尿管后有無尿潴留口上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書寫口造痿口更換造痿袋重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口三級護理口半流飲食臨時醫(yī)囑：口換藥口血常規(guī)口肝腎功能、血糖、電解質(zhì)TAMCEA、CA199、CA125、CA125長期醫(yī)囑：口三級護理口普食臨時醫(yī)囑：口換藥口營養(yǎng)評估長期醫(yī)囑：口三級護理口普食臨時醫(yī)囑：口造痿口粘貼造痿袋主要護理工作□觀察患者情況□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉□觀察患者情況□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉□觀察患者情況□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉病情變異記錄口有