2022年醫(yī)學(xué)專題-咳嗽的診治進(jìn)展

慢性咳嗽(késòu)的診治指南解讀呼吸(hūxī)內(nèi)科易群第一頁，共四十頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

咳嗽(késòu)是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。呼吸?？凭驮\患者中，95%有咳嗽癥狀。幾乎所有的呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽，影響到呼吸系統(tǒng)的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%~38%第二頁，共四十頁。

咳嗽——患者(huànzhě)就醫(yī)的第一癥狀在美國僅1998年有210萬人因咳嗽而就醫(yī)每年咳嗽所耗費(fèi)用僅次于疼痛,排名第二與咳嗽相關(guān)(xiāngguān)的檢查診斷費(fèi)每年>10億美元

AnitaLSetal.AdvanceData2000;27:317第三頁，共四十頁?？人缘纳?shēnglǐ)意義咳嗽是機(jī)體的一種重要防御機(jī)制協(xié)助機(jī)體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識(shí)清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常(zhèngcháng)心律第四頁，共四十頁。

咳嗽(késòu)的危害

頻繁、劇烈(jùliè)咳嗽300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達(dá)280m/s或500里/小時(shí)(85%聲速)的氣流(qìliú)速率收縮壓達(dá)140mmHg(胸部正壓時(shí)為75mmHg)能量可達(dá)1—25焦耳心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥第五頁，共四十頁?？人?késòu)的危害第六頁，共四十頁?？人?késòu)診治研究大事記1998美國，澳大利亞,加拿大,英國咳嗽診治指南(zhǐnán)首次出臺(tái)CHEST1998;114,Supplement:133S-181S2001年日本指定咳嗽診治指南2004年歐洲指定咳嗽診治指南第七頁，共四十頁。2005年11月11日中國(zhōnɡɡuó)指定首部咳嗽診治指南第八頁，共四十頁。第九頁，共四十頁?？人园床〕?bìngchéng)分類

1.急性咳嗽(késòu)（﹤3周）：普通感冒、過敏性鼻炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、異物吸入。2.亞急性咳嗽（3~8周）：感冒后咳嗽、百日咳、亞急性細(xì)菌性鼻竇炎。3.慢性咳嗽（﹥8周）：鼻后滴流綜合癥、胃食管返流、慢支，使用ACEI、哮喘、慢性左心衰、支氣管內(nèi)膜結(jié)核第十頁，共四十頁。慢性咳嗽(késòu)原因第一類初查X線胸片有明確病變者,如肺炎(fèiyán)、肺結(jié)核、肺癌等。第二類X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。第十一頁，共四十頁?？人宰儺愋拖?CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)胃-食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)(yòufā)的咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。70%~95%

第十二頁，共四十頁。

常見慢性咳嗽(késòu)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.咳嗽變異性哮喘(CVA)

1）慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF日間變異(biànyì)率＞20%。3）支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4）排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。第十三頁，共四十頁。2.鼻后滴流綜合癥（PNDS）1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主,入睡后較少因咳嗽而醒來；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；3）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）檢查(jiǎnchá)發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；5）經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同基礎(chǔ)疾病選擇不同治療方案，如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、血管收縮劑、抗生素），咳嗽緩解。第十四頁，共四十頁。3.胃食管(shíguǎn)反流(GERD)

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。

1）慢性咳嗽，以白天(báitiān)咳嗽為主；2）24小時(shí)食管近端括約肌上2cm監(jiān)測pH變化，有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，有反酸，噯氣；3）排除CVA、過敏性鼻炎/鼻竇炎等??；4）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。第十五頁，共四十頁。對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮(kǎolǜ)進(jìn)行診斷性治療。

(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。

(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果(xiàoguǒ)不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。

第十六頁，共四十頁。4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)(EB)

定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。

(2)X線胸片正常。

(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。

(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例(bǐlì)≥0.03。（誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查）

(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。

(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

第十七頁，共四十頁。其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽、慢性(mànxìng)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全。第十八頁，共四十頁。相關(guān)(xiāngguān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）檢查由簡單到復(fù)雜,先常見病,后少見病。避免進(jìn)行大包圍式的檢查,導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)

血常規(guī)、痰檢、胸片/透視為首選

肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰檢查列為慢性咳嗽的一線檢查。鼻竇(bídòu)片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監(jiān)測、胸片CT等列為二線檢查

第十九頁，共四十頁。（2）酌情選擇的檢查：

哮喘：氣道反應(yīng)性、PEF晝夜波動(dòng)率、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(shìyàn)

支氣管內(nèi)膜結(jié)核：痰抗酸桿菌、PPD試驗(yàn)、纖支鏡肺癌：痰脫落細(xì)胞、纖支鏡胃食管返流：24小時(shí)食管pH監(jiān)測、鋇餐、胃鏡鼻后滴流綜合征：鼻旁竇攝片、鼻咽鏡查

心臟?。盒碾妶D、超聲心動(dòng)圖第二十頁，共四十頁。診斷(zhěnduàn)性治療

（1）藥物(yàowù)和非藥物(yàowù)治療（2）聯(lián)合用藥第二十一頁，共四十頁。

止咳藥分類(fēnlèi)：1)中樞性止咳藥依賴性止咳藥：可待因，福爾可定

非依賴性止咳藥：右美沙芬，噴托維林，右啡烷

2)周圍性止咳藥：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁

（包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑）

第二十二頁，共四十頁。住咳必清

門鎮(zhèn)咳寧膠囊1~2#tid甘草浸膏、桔梗酊、鹽酸麻黃堿、桑白皮酊門強(qiáng)力枇杷膠囊2#tid枇杷葉、罌粟殼、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷腦門咳靜（左羥丙哌嗪膠囊）60mgtid急性上呼吸道感染和急性支氣管炎引起的干咳和持續(xù)性干咳住、門奧亭止咳露（復(fù)方磷酸可待因溶液）10mltid每5ml含馬來酸氯苯那敏2mg、磷酸可待因4.5mg、鹽酸麻黃堿5mg、愈創(chuàng)木酚甘油醚100mg門新泰洛其（復(fù)方可待因口服溶液）10~15mltid每1ml磷酸可待因1mg、鹽酸麻黃堿0.6mg、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀14mg、鹽酸曲普利啶0.14g門惠菲寧(愈美甲麻敏糖漿)15mltid每10ml含氫溴酸右美沙芬15mg、愈創(chuàng)木酚甘油醚50mg、馬來酸氯苯那敏1mg、鹽酸麻黃堿10mg、住聯(lián)邦克立停（氫溴酸右美沙芬口服溶液）10mltid每1ml含氫溴酸右美沙芬1.5mg住、門復(fù)方甘草口服溶液

甘草流浸膏、復(fù)方樟腦酊、甘油、愈創(chuàng)木酚甘油醚、門京都蜜煉川貝枇杷膏15mltid川貝、枇杷門先聲咳喘寧口服液10mlbid麻黃、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罌粟殼、甘草門百咳靜糖漿20~25mltid黃芩、桑白皮、瓜蔞仁、前胡、百部、麻黃、桔梗、苦杏仁住、門急支糖漿20~30mltid魚腥草、金蕎麥、四季青、麻黃、紫菀、前胡、枳殼、甘草第二十三頁，共四十頁。藥物(yàowù)選擇1.根據(jù)引起咳嗽的病因（1）咳嗽變異性哮喘：糖皮質(zhì)激素+吸入β2受體興奮劑（2）鼻后滴流綜合癥：第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?）過敏性鼻炎(bíyán)：抗組胺藥+吸入皮質(zhì)激素、避免接觸變應(yīng)原第二十四頁，共四十頁。

（4）胃食管返流：減肥、高蛋白低脂肪飲食、避免酸性、油膩(yóunì)食物，避免飲用咖啡或吸煙，高枕臥位，制酸藥，促胃動(dòng)力藥（5）

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。

第二十五頁，共四十頁。

（6）支擴(kuò)：抗感染，祛痰劑，體位引流，胸部理療

（7）支氣管內(nèi)膜結(jié)核：抗結(jié)核（8）慢支炎：避免(bìmiǎn)刺激性物（如戒煙）、抗膽堿劑、β2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素。

第二十六頁，共四十頁。（9）感冒后咳嗽：糖皮質(zhì)激素口服或吸入，抗膽堿藥，止咳藥，大環(huán)內(nèi)酯類(10)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽（咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。）

1）停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕(jiǎnqīng)。2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs

第二十七頁，共四十頁。咳嗽(késòu)詢問(xúnwèn)病史，查體慢性(mànxìng)咳嗽（8周以上）ACEI停用ACEI咳嗽停止繼續(xù)咳嗽胸部影像學(xué)檢查正常不正常肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰檢查可疑診斷CVAPNDSEB其他針對性治療有效無效選擇性檢查明確診斷鼻竇片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監(jiān)測、胸片CT、IgEPNDSGERCAC其他無效針對性治療有效慢性咳嗽病因診斷流程圖第二十八頁，共四十頁。

據(jù)美國調(diào)查的數(shù)據(jù),不明原因的慢性咳嗽占呼吸專業(yè)門診的10%~38%,Iwins等報(bào)告這類疾病中鼻后滴流綜合征(PNDS)占40%,咳嗽變異性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中約60%屬于呼吸科以外(yǐwài)的疾病。因此在學(xué)習(xí)“咳嗽的診斷與治療指南”時(shí)首先應(yīng)當(dāng)糾正一個(gè)錯(cuò)誤概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地認(rèn)為這一定是呼吸病。

第二十九頁，共四十頁。謝謝(xièxie)第三十頁，共四十頁。第三十一頁，共四十頁。第三十二頁，共四十頁。臨床(línchuánɡ)常見化痰止咳藥在咳嗽中的應(yīng)用

復(fù)方磷酸可待因溶液(奧亭)通用名：復(fù)方磷酸可待因溶液(róngyè)商品名：奧亭止咳露英文名：CofetolCoughSyrup性狀：黃色澄清口服液每5ml液體含:磷酸可待因4.5mg愈創(chuàng)木酚甘油醚100.0mg馬來酸溴苯那敏2.0mg鹽酸麻黃堿5.0mg第三十三頁，共四十頁。

高滲鹽水誘導(dǎo)(yòudǎo)痰檢測方法

通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液,以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。

試劑配制:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。

儀器:超聲霧化器。

操作方法:(1)誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min,用力咳痰至培養(yǎng)皿。(4)若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7min。(5)若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化,7min后終止誘導(dǎo)程序。(6)痰液處理:痰液稱重,加入4倍體積(tǐjī)的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,離心沉淀細(xì)胞,計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。沉渣涂片,蘇木精·伊紅(HE)染色,細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。

第三十四頁，共四十頁。注意事項(xiàng)

(1)重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1,占預(yù)計(jì)值%)<70%,對患者進(jìn)行自然咳痰或等滲鹽水誘導(dǎo)處理。(2)誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)(xiāngguān)的搶救設(shè)備和藥物,誘導(dǎo)過程中密切觀察患者表現(xiàn),必要時(shí)監(jiān)測肺功能。

第三十五頁，共四十頁。咳嗽(késòu)反射的解剖學(xué)感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜、

食管(shíguǎn)、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、

無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側(cè)迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉反神經(jīng)

支氣管樹迷走神經(jīng)第三十六頁，共四十頁。1.呼吸系統(tǒng)疾?。喝绺忻?/p>