2022年醫(yī)學(xué)專題-抗心功不全藥指導(dǎo)

抗慢性(mànxìng)心功能不全藥

Drugsforthetreatmentofchronicheartfailure第一頁，共四十六頁。1、熟悉強心苷類藥物的常用制劑及其藥動學(xué)特點；2、掌握強心苷類藥物對心臟的作用、作用機制及其特點。3、掌握強心苷的臨床應(yīng)用、毒性(dúxìnɡ)反應(yīng)、預(yù)防及治療措施。4、理解強心甙的給藥方法。5、了解非甙類正性肌力藥的作用特點。

學(xué)習(xí)要點第二頁，共四十六頁。

——心臟(xīnzàng)收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)（CHF）第三頁，共四十六頁。慢性(mànxìng)心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足(bùzú)：CO

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)(xìtǒng)淤血第四頁，共四十六頁。CHF心排出(páichū)量↓RAS被激活(jīhuó)AngⅡ↑心血管重構(gòu)缺血癥狀(zhèngzhuàng)淤血癥狀血容量增加水鈉潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒縮功能↓前負荷↑后負荷↑交感N↑兒茶酚胺↑CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié)β受體阻斷藥擴血管藥利尿藥ACEI正性肌力藥第五頁，共四十六頁。

CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心，利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）

現(xiàn)代治療目標緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)心肌肥厚；延長壽命，↓病死率和↑生活質(zhì)量第六頁，共四十六頁。

治療CHF藥物的分類

1、強心苷類：地高辛等2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制(yìzhì)藥：卡托普利、依那普利等4、血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等5、血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6、β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等7、鈣拮抗劑：氨氯地平等8、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）第七頁，共四十六頁。第一節(jié)正性肌力(jīlì)藥

強心苷類（Cardiacglycosides，1775)

洋地黃毒苷

地高辛毛花苷-C

毒毛花苷-K來源于植物(zhíwù)第八頁，共四十六頁?！緲?gòu)效關(guān)系(guānxì)】甾核內(nèi)酯環(huán)糖強心苷＝苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）＋糖是強心苷作用(zuòyòng)的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用(zuòyòng)的基本結(jié)構(gòu)能增加苷元的水溶性，數(shù)目多少決定(juédìng)作用強弱及持續(xù)時間第九頁，共四十六頁。

【體內(nèi)(tǐnèi)過程】藥物吸收率(%)起效時間作用消失時間半衰期消除方式肝腸循環(huán)(%)洋地黃毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝為主26地高辛60～851～2h1～2d33-36h60-90%腎排7毛花苷C20～3010～30min1～1.5d33h90-100%腎排少毒毛花苷K2～55～10min6h19h100%腎排少第十頁，共四十六頁。

【藥理作用】

(一）對心臟的作用(一正二負)

1.正性肌力作用:直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細胞）收縮力加強(jiāqiáng)、敏捷

特點：①心肌收縮效能②衰竭心臟心排出量③降低衰竭心臟心肌耗氧量第十一頁，共四十六頁。①增強心肌(xīnjī)收縮效能

強心苷心肌(xīnjī)收縮力↑、收縮速度↓

收縮期縮短(suōduǎn)舒張期延長心臟充分休息靜脈血回流時間↑冠脈供血時間↑CO↑

第十二頁，共四十六頁。第十三頁，共四十六頁。衰竭心臟(xīnzàng)→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓

惡性循環(huán)

CO進一步減少強心苷②增加(zēngjiā)衰竭心臟心輸出量╳第十四頁，共四十六頁。

①室壁張力=P(室內(nèi)(shìnèi)壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力③每分射血時間＝每博射血時間×心率

心肌(xīnjī)耗氧因素強心苷③降低(jiàngdī)衰竭心臟心肌耗氧量提高工作效率腎上腺素？第十五頁，共四十六頁。NKANCE強心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換(jiāohuàn)［K＋］［Na+］［Ca2+］強心苷作用(zuòyòng)機制示意圖第十六頁，共四十六頁。ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋內(nèi)Ca2＋釋放(shìfàng)FreeCa2+心肌(xīnjī)收縮第十七頁，共四十六頁。

正性肌力作用：酶活性部分抑制(yìzhì)(約20％)Na＋

Na＋-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+

（治療(zhìliáo)量）強心苷作用(zuòyòng)機制適度抑制Na+-K+-ATP酶

第十八頁，共四十六頁。

強心苷中毒機制重度抑制Na+-K+-ATP酶

胞內(nèi)Na+

、Ca2+大量，K+

各種(ɡèzhǒnɡ)心律失常。禁鈣補鉀！第十九頁，共四十六頁。2.負性頻率(pínlǜ)作用衰心→CO↓↑→壓力(yālì)感受器反射性→→交感N興奮性↑↓→P↑↓舒張期延長靜脈回流(huíliú)↑冠脈供血↑心臟作功↓第二十頁，共四十六頁。3.對心肌電生理的作用電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性

降低

增高傳導(dǎo)性

減慢有效不應(yīng)期

縮短縮短第二十一頁，共四十六頁。

4.對心電圖的影響

治療量：T波壓低，雙相，倒置

ST-T波呈魚鉤狀

P-R間期延長（房室傳導(dǎo)）

Q-T間期縮短（復(fù)極加快(jiākuài)，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）

P-P間期延長（心率）

中毒量：各種心律失常第二十二頁，共四十六頁。第二十三頁，共四十六頁。

5.對腎臟的作用

強心苷CO

腎血流量

NKA(腎小管細胞(xìbāo))Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

6.對神經(jīng)－內(nèi)分泌作用

①迷走N；②交感N；③RAAS及NA釋放；④心鈉素和內(nèi)皮松弛因子分泌

第二十四頁，共四十六頁。休息(xiūxi)一下！第二十五頁，共四十六頁。

【臨床應(yīng)用】

1.CHF：↑CO，↓舒張末壓與容積，改善血流動力學(xué)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。伴高血壓、瓣膜病、先心、風心療效(liáoxiào)好嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)的CHF療效較差

第二十六頁，共四十六頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】

2.心律失常

心房顫動：減慢(jiǎnmàn)房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢(jiǎnmàn)心室率心房撲動：縮短心房肌ERP，房撲房顫心室率陣發(fā)性室上性心動過速：禁用于室速第二十七頁，共四十六頁。

【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小

1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別）

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊(móhu)等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值，但少見

3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，為強心苷的最嚴重不良反應(yīng)

第二十八頁，共四十六頁。

中毒預(yù)防及救治：

1.去除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧

2.警惕中毒先兆，停藥是關(guān)鍵3.快速型心律失常，應(yīng)補K+（口服或靜滴），苯妥英鈉（阻止強心苷與受體結(jié)合）4.心動過緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品）5.嚴重者，地高辛抗體(kàngtǐ)Fab片段（中和地高辛）第二十九頁，共四十六頁。

【藥物(yàowù)相互作用】

1、奎尼丁提高地高辛血濃度（組織置換）

2、胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮

提高地高辛血濃度3、苯妥英鈉地高辛濃度第三十頁，共四十六頁。全效量法（洋地黃量、負荷量即有效(yǒuxiào)控制癥狀的足夠劑量），適用于急、重癥（少用，中毒率達20％）

每日維持量給藥方法(fāngfǎ)地高辛

全效量0.25mgtid×2

維持量0.25mg/天每日維持量0.25mg/天，6－7天達穩(wěn)態(tài)濃度給藥方法(fāngfǎ)第三十一頁，共四十六頁。第二節(jié)減輕(jiǎnqīng)心臟負擔藥

一、利尿藥中效能(xiàonéng)：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利第三十二頁，共四十六頁。

【藥理作用】

水鈉排泄血容量前負荷利尿藥鈉排泄胞內(nèi)Ca2+

外圍阻力后負荷

改善心功能，CO，緩解淤血(yūxuè)癥狀第三十三頁，共四十六頁。

【臨床應(yīng)用】

輕度CHF——單用噻嗪類

中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用(héyòng)

重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫——呋塞米第三十四頁，共四十六頁。二、血管擴張藥1.鈣拮抗藥短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米

—致CHF惡化(èhuà)，CHF者的病死率，不用長效制劑：氨氯地平

——大規(guī)模研究仍在進行中（可能與心肌肥厚、抗白介素等作用有關(guān)）第三十五頁，共四十六頁。二、血管擴張(kuòzhāng)藥

2.硝酸酯類（釋放NO）3.肼屈嗪、硝普鈉（NO）4.哌唑嗪（阻斷1

受體）藥理作用:改善CHF的血流動力學(xué)；擴張靜脈回心血量，降低前負荷，緩解肺淤血癥狀擴張動脈降低外阻，降低后負荷，

CO,改善組織缺血第三十六頁，共四十六頁。第三節(jié)ACEI及

AngⅡ受體拮抗(jiékànɡ)藥

一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)

卡托普利（captopril）

第三十七頁，共四十六頁。

1、治療CHF的作用機制

ACEI抑制ACEAngⅡ、緩激肽①擴張血管，降低前后負荷，CO②擴張冠脈，冠脈供血，保護心肌(xīnjī)，增加運動耐量③腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過，尿量④醛固酮釋放，水鈉潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚第三十八頁，共四十六頁。二、血管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）

治療(zhìliáo)CHF作用同ACE抑制藥完全阻斷AngⅡ的作用對緩激肽無影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫）第三十九頁，共四十六頁。第四節(jié)β受體阻斷(zǔduàn)藥美托洛爾（metoprolol）比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（carvedilol）

CHF交感神經(jīng)活性增高

心肌耗氧量，損傷心肌RAAS活性

β受體下調(diào)(肌漿網(wǎng)攝入Ca2+，加劇

CHF舒張功能障礙）第四十頁，共四十六頁。

【藥理作用及機制】

1、阻斷(zǔduàn)β1受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，↓P，↓心臟前后負荷，↓心肌耗氧量，使CO↑2、抑RAAS，擴張血管，↓水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)3、NA↓→心肌細胞內(nèi)Ca2+↓和自由基↓→心肌損傷和死亡↓4、延長左室充盈時間，↑心肌血流灌注