一例心臟術后患者的管理課件

一例心臟術后患者的管理新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科張保全一般情況患者郭XX，男，68歲，農民廣泛心前區(qū)疼痛18天，加重1天；入院前18天勞累后心前區(qū)疼痛。冠脈造影“冠狀動脈三支病變”，給予口服抗聚（阿司匹林/氯吡格雷）、利尿調脂、擴冠等；1天患者再次出現(xiàn)上述癥狀，遂收住我院心胸外科既往史患者“高血壓病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；無吸煙酗酒史心前區(qū)無隆起，凹陷，心尖搏動未能明視，無抬舉樣心尖搏動，無震顫、心包摩擦感，叩診心濁音界不大，心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音心臟彩超EF47%，節(jié)段性室壁運動異常，左室前壁心肌變薄，活動減低血常規(guī)（術前）凝血（術前）初步診斷急性廣泛前壁心肌梗死，三支病變；高血壓病3級極高危組；腎功能不全電解質紊亂術后18小時主要病情變化查TEG，輸PLA等輸PLA術后13h，室顫術后18小時引流2450ml血性液，BP波動大，輸注紅細胞4u，血漿1000ml，冷沉淀10u,PLA2個治療量術后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差術后18小時內中心靜脈壓變化室顫，CPR體征惡化，大劑量升壓藥，利尿效果差，引流量增加床邊胸部X線（術后3小時）血常規(guī)（術后5小時）凝血（術后5小時）血栓彈力圖（術后5小時）凝血因子活性高，纖維蛋白原功能低，血小板功能低，血小板圖顯示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm床邊胸部X線（術后18小時）考慮心臟壓塞，遂急診開胸探查止血，心包內有約200ml血液，右心外周可見約200ml凝血塊；術后再次入住ICU生化（二次手術后）經驗及教訓一心血管手術出血原因分析及圍術期處理血栓彈力圖在術后出血的評估心血管手術輸血特點心血管手術約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術種類心血管手術后出血原因分析抗凝藥及抗血小板藥物影響；肝素中和不足和魚精蛋白過量；血液稀釋和低溫，凝血因子功能降低；

大量輸血（包括回收洗滌紅細胞）；CPB機械損傷，導致血小板數(shù)量減少，功能異常；術前凝血消耗（主動脈夾層大量血栓）；纖溶系統(tǒng)激活，進而激活血小板，導致出血；外科活動出血多個心血管手術血液保護指南推薦應用TEG檢測凝血功能STS和SCA心臟手術圍術期輸血與血液保護臨床實踐指南AnnThracSurg2007,83:27-86STS和SCA新版血液保護臨床實踐指南AnnThracSurg201,91:944-82心胸外科手術血液管理的藥物、設備、技術和方法-ISMICS專家共識innovations，2012,7（4）：229-241TEG的介紹血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉振幅(mm)以高嶺土樣本為例各參數(shù)臨床意義TEG圖形甄別凝血功能障礙34正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進各類肝素檢測方法比較經驗及教訓二動態(tài)監(jiān)測CVP及綜合判斷的重要性影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內壓心臟順應性心功能曲線與靜脈回流曲線干預或治療對心功能曲線的影響對靜脈回流曲線的影響高動力或低動力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力CVP的異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負荷過多有心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對或相對不足，應補充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補充全血補充血漿或血定安等膠體液相關因素檢查處理：缺氧，酸中毒——調整呼吸機參數(shù)，補堿等引流量多——二次開胸心律紊亂——解除誘因，相應處理氣道壓進行性升高——排除痰液堵塞、氣道痙攣等因素后試穿，穿出氣/