食品經(jīng)營許可證新辦申請(qǐng)書承諾制專用

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)NO：《食品經(jīng)營許可證》新辦申請(qǐng)書（小餐飲申請(qǐng)人承諾制專用）經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打□。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7．提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9．填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10．在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料目錄□1．《食品經(jīng)營許可證》新辦申請(qǐng)書；□2．委托代理人的身份證原件核對(duì)及委托書；（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際提交資料情況，在對(duì)應(yīng)資料目錄數(shù)字前的“□”內(nèi)打“□”確認(rèn)。本頁需蓋章或簽字確認(rèn)）佛山市《食品經(jīng)營許可證》新辦申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所經(jīng)營場所經(jīng)營場所使用面積（㎡）主體業(yè)態(tài)□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□小餐飲備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；經(jīng)營項(xiàng)目□熱食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□不含裱花蛋糕□自制飲品制售□不含自釀酒申請(qǐng)副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日食品安全管理人員登記表（可填寫1人或多人）姓名職務(wù)證件類型證件號(hào)碼聯(lián)系電話食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（經(jīng)營戶名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打□；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。申請(qǐng)人承諾書本申請(qǐng)人已了解“申請(qǐng)人承諾制”責(zé)任，自愿選擇“申請(qǐng)人承諾制”審批模式，并對(duì)照《小餐飲經(jīng)營條件自查清單》、《“申請(qǐng)人承諾制”責(zé)任自查清單》進(jìn)行全面自查，結(jié)果符合相關(guān)要求，現(xiàn)就有關(guān)事宜鄭重承諾如下：一、此次申請(qǐng)的《食品經(jīng)營許可證》新辦事項(xiàng)中所提交的所有文件、證件均真實(shí)、合法、有效。若該事項(xiàng)需要現(xiàn)場檢查，所涉及需現(xiàn)場檢查的各項(xiàng)條件均符合要求，檢查中所提供的各種資料均真實(shí)、合法、有效，并愿意隨時(shí)接受現(xiàn)場檢查。二、若所提交的資料存在虛假、違法、無效的事實(shí)，或該事項(xiàng)所涉及需現(xiàn)場檢查的條件不符合要求，均屬違約行為。本申請(qǐng)人將對(duì)此惡意造假行為所造成的后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并同意接受以下處理：1.食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷食品經(jīng)營許可；2.食品藥品監(jiān)督管理部門3年內(nèi)不受理本申請(qǐng)人的該行政許可事項(xiàng)申請(qǐng)；3.食品藥品監(jiān)督管理部門將在政務(wù)網(wǎng)站等媒體上公示本申請(qǐng)人的失信行為，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人）對(duì)此次失信行為的情況；4.食品藥品監(jiān)督管理部門將申請(qǐng)人列入黑名單和對(duì)申請(qǐng)人實(shí)施行政重點(diǎn)監(jiān)管。申請(qǐng)人（公章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：年月日小餐飲經(jīng)營條件自查清單項(xiàng)目內(nèi)容自查結(jié)果1.選址選擇有給排水條件的地區(qū)，不得設(shè)在易受到污染的區(qū)域。距離糞坑、污水池、暴露垃圾場（站）、旱廁等污染源25m以上，并設(shè)置在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其他擴(kuò)散性污染源的影響范圍之外?！跏牵弧醴?.場所設(shè)置、布局、分隔和面積設(shè)置與食品供應(yīng)方式和品種相適應(yīng)的粗加工、半成品制作、成品加工、餐具與工用具（含容器）清洗消毒、原料存放、售賣等功能區(qū)。食品加工處理各功能區(qū)均在室內(nèi)?！跏?；□否同時(shí)經(jīng)營糕點(diǎn)類食品和自制飲品的，應(yīng)分別設(shè)置相應(yīng)的專用操作場所。□是；□否各功能區(qū)分區(qū)較為明確，基本按照原料進(jìn)入、原料處理、半成品加工、成品供應(yīng)的順序合理布局。糕點(diǎn)成品存放場所（或區(qū)域）應(yīng)與其他場所相對(duì)分開。□是；□否3.食品處理區(qū)地面、墻壁、天花板與給排水地面平整、光滑、無裂縫。粗加工、餐飲具與工用具清洗消毒等場所有給排水系統(tǒng)。天花板不滲水，無脫落、破損?！跏?；□否墻壁應(yīng)當(dāng)采用無毒、無異味、不易積垢、易清洗的材料制成，粗加工、半成品制作、餐具與用具清洗消毒等場所有1.5m以上光滑、不吸水、淺色、耐用和易清洗的材料制成的墻裙。□是；□否4.清洗、清潔、保潔設(shè)施根據(jù)加工品種和規(guī)模，設(shè)一個(gè)以上的原料清洗水池（容器）。使用容器代替水池的，應(yīng)設(shè)固定的有給排水設(shè)施的操作臺(tái)?！跏?；□否配備能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的餐具與工用具的清洗、消毒、保潔設(shè)備設(shè)施，其大小和數(shù)量能滿足需要。使用容器代替水池的，應(yīng)設(shè)固定的有給排水設(shè)施的操作臺(tái)?！跏牵弧醴裨O(shè)專用于拖把等清潔工具、用具的清洗水池（容器），其位置不會(huì)污染食品及其加工制作過程?！跏牵弧醴袷称吩锨逑?、餐用具清洗消毒以及清潔工用具清洗水池(容器)分開專用，并以明顯標(biāo)識(shí)標(biāo)明其用途。□是；□否除清潔工用具專用水池（容器）外，其它水池容量不得小于0.08立方米。□是；□否設(shè)專供存放消毒后餐具、工用具的保潔設(shè)施，標(biāo)記明顯，易于清潔?！跏?；□否5.設(shè)備、工具和容器接觸食品的設(shè)備、工具、容器、包裝材料等符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)或要求。□是；□否6.食品貯存場所與設(shè)施食品和非食品（不會(huì)導(dǎo)致食品污染的食品容器、包裝材料、工具等除外）存放場所（區(qū)域）明顯分開?！跏?；□否冷藏、冷凍柜（庫）數(shù)量和結(jié)構(gòu)能使原料、半成品和成品分開存放，有明顯區(qū)分標(biāo)識(shí)?！跏?；□否食品貯存場所以及其它食品處理場所有足夠數(shù)量的食品存放架（柜），確保食品分類、上架（進(jìn)柜）存放。□是；□否有專用的食品添加劑存放設(shè)施?！跏?；□否7.通風(fēng)排煙與采光照明設(shè)施熱加工場所配置機(jī)械排風(fēng)裝置?！跏牵弧醴窦庸そ?jīng)營場所光源不改變所觀察食品的天然顏色。安裝在暴露食品正上方的照明設(shè)施使用防護(hù)罩?！跏?；□否8.衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施食品處理區(qū)設(shè)存放廢棄物或垃圾的帶蓋容器。廢棄物容器與加工用容器有明顯區(qū)分的標(biāo)識(shí)。專間內(nèi)的廢棄物容器蓋子為非手動(dòng)開啟式。□是；□否與外界相通的門、窗應(yīng)有空氣幕或紗簾、紗窗等防塵、防蚊蟲設(shè)施。與外界相通的排水溝出口、排氣口安有網(wǎng)眼孔徑小于1cm的金屬隔柵或網(wǎng)罩。食品貯存場所裝有防鼠（如設(shè)不低于60cm的防鼠板或木質(zhì)門下方以金屬包覆）設(shè)施?？梢宰詣?dòng)閉合的密閉非木質(zhì)門，不需安裝防鼠板。□是；□否9.專用操作場所地面無明溝，地漏帶水封?！跏?；□否10.食品用水食品清洗、加工用水應(yīng)符合生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)?！跏?；□否接觸直接入口食品（包括自制飲品）的水經(jīng)過水凈化設(shè)施處理或使用直接飲用水?！跏?；□否11.其它食品處理區(qū)內(nèi)不得設(shè)置廁所?！跏?；□否“申請(qǐng)人承諾制”責(zé)任自查清單序號(hào)自查內(nèi)容對(duì)應(yīng)法律條款自查結(jié)果1清晰了解《食品安全法》關(guān)于食品經(jīng)營的有關(guān)規(guī)定，保證依法開展食品經(jīng)營活動(dòng)，誠信自律，保證食品安全?！妒称钒踩ā返?條：食品生產(chǎn)經(jīng)營者對(duì)其生產(chǎn)經(jīng)營食品的安全負(fù)責(zé)。食品生產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，保證食品安全，誠信自律，對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé)，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任?！跏恰醴?清晰了解申辦食品經(jīng)營許可的有關(guān)條件，并按照《小餐飲經(jīng)營條件自查清單》進(jìn)行自查，保證完全符合許可要求，所提交的材料真實(shí)、合法、有效。《食品安全法》第35條第一款：國家對(duì)食品生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)行許可制度。從事食品生產(chǎn)、食品銷售、餐飲服務(wù)，應(yīng)當(dāng)依法取得許可。但是，銷售食用農(nóng)產(chǎn)品，不需要取得許可。□是□否《行政許可法》第31條：申請(qǐng)人申請(qǐng)行政許可，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3清晰了解“申請(qǐng)人承諾制”制度，如在事后檢查過程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)營者承諾的條件與事實(shí)不符，將對(duì)此惡意造假行為所造成的后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?！缎姓S可法》第79條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！跏恰醴瘛缎姓S可法》第80條：被許可人有下列行為之一的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任…(三)向負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查的行政機(jī)關(guān)隱瞞有關(guān)情況、提供虛假材料或者拒絕提供反映其活動(dòng)情況的真實(shí)材料的?！妒称方?jīng)營許可管理辦法》第47條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的，由原發(fā)證的食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷許可，并處1萬元以上3萬元以下罰款。被許可人在3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。