2022年醫(yī)學(xué)專題-焦慮癥的識(shí)別與處理

焦慮癥的識(shí)別(shíbié)與處理鄭先振第一頁，共五十六頁。焦慮是一種(yīzhǒnɡ)很普遍的情緒感受每個(gè)人從小到大都會(huì)有的經(jīng)驗(yàn)焦慮不一定就是不正常的反應(yīng)，適當(dāng)?shù)慕箲]不僅無須避免，反而可以促使個(gè)體表現(xiàn)得超出平常的水平例如:人在緊張的狀態(tài)下?？晒ぷ鞯酶迷诰o急實(shí)有跑得更快,力氣更大的情形狗急跳墻

什么(shénme)是焦慮(anxiety)?第二頁，共五十六頁。不是所有的焦慮(jiāolǜ)表現(xiàn)都是病態(tài)的也不是所有會(huì)焦慮的人都是有焦慮疾患的。

焦慮情緒≠焦慮疾患

(世上恐怕找不到一個(gè)絲毫不會(huì)焦慮的人)第三頁，共五十六頁。恐懼和焦慮是人類天生的保護(hù)、防衛(wèi)機(jī)制讓你面對或預(yù)期危險(xiǎn)的時(shí)候能及時(shí)反應(yīng)以避免(bìmiǎn)危險(xiǎn)所以適度的恐懼、焦慮是正常的但是如果恐懼、焦慮過份強(qiáng)烈到無法控制的程度，就是病態(tài)的，就是焦慮癥了為何人要有焦慮(jiāolǜ)情緒?第四頁，共五十六頁。焦慮：正常人對未來事件無法預(yù)測結(jié)局時(shí)產(chǎn)生的一種情緒現(xiàn)實(shí)焦慮：對于外來的威脅、災(zāi)難與危險(xiǎn)情況所表現(xiàn)出的焦慮，包括生命(shēngmìng)焦慮生存焦慮：來源于生物進(jìn)化過程中的與自然相關(guān)的、人類生存的普遍性經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)癥性焦慮：產(chǎn)生于無法克服的沖突體驗(yàn)，特別是當(dāng)沒有足夠的防御可能性時(shí)焦慮(jiāolǜ)的種類第五頁，共五十六頁。焦慮癥(anxietyneurosis)是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張(jǐnzhāng)與運(yùn)動(dòng)性不安，臨床分為廣泛性焦慮(generalizedanxietydisorder，GAD)與驚恐障礙(panicdisorder)兩種主要形式。什么(shénme)是焦慮癥？第六頁，共五十六頁。焦慮癥曾被稱為心臟神經(jīng)(shénjīng)官能癥、激惹心臟、神經(jīng)(shénjīng)循環(huán)衰弱、血管運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)(shénjīng)癥、自主神經(jīng)(shénjīng)功能紊亂等各種名稱。第七頁，共五十六頁。在很大程度上與個(gè)體素質(zhì)有關(guān)(yǒuguān)，如處理得當(dāng)，大多數(shù)患者能在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)。一般來說，病程短、癥狀較輕、病前社會(huì)適應(yīng)能力完好、病前個(gè)性缺陷不明顯者預(yù)后較好，反之預(yù)后不佳。也有人認(rèn)為，有暈厥、激越、現(xiàn)實(shí)解體、癔癥樣表現(xiàn)及自殺觀念者，常提示預(yù)后不佳。預(yù)后(yùhòu)第八頁，共五十六頁。1．遺傳因素

已有的資料支持遺傳因素在焦慮障礙的發(fā)生中起一定作用。2．生化因素

乳酸鹽假說：驚恐發(fā)作是能夠通過實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的少數(shù)幾種精神障礙之一。去甲腎上腺素(NE)：焦慮癥患者有NE能活動(dòng)的增強(qiáng)。5-羥色胺：許多主要影響中樞5-HT的藥物(yàowù)對焦慮癥狀有效，表明5-HT參與了焦慮的發(fā)生。病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制

第九頁，共五十六頁。5-HT受體：突觸前受體是一種自主受體，它能降低5-HT神經(jīng)元活動(dòng)性，具有抗焦慮的效應(yīng)，而突觸后受體在動(dòng)物中能引起的焦慮樣行為，因此，有各種不同5HT機(jī)制參與焦慮的產(chǎn)生

－5HT1a受體具有抗焦慮性，主要分布于背側(cè)中縫核的突觸前間隙(jiànxì)、邊緣系統(tǒng)和前腦的突觸后間隙(jiànxì)內(nèi)－5HT1c、5HT2和5HT3受體具有產(chǎn)生焦慮的屬性

－5HT4受體可以使焦慮減退，它在邊緣系統(tǒng)具有最高的分布密度受體第十頁，共五十六頁。β-腎上腺素受體：－焦慮發(fā)作(fāzuò)時(shí)，可有許多β-腎上腺素受體興奮的癥狀，如心悸、顫抖、多汗等

－β-腎上腺素受體阻滯劑，如心得安，具有減少焦慮的作用第十一頁，共五十六頁。苯二氮卓受體：－苯二氮卓受體與GABA受體鄰近，苯二氮卓類物質(zhì)與其受體結(jié)合可促進(jìn)GABA功能，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)－藥物阻斷(zǔduàn)苯二氮卓受體，可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生急性焦慮癥狀第十二頁，共五十六頁。3．心理因素行為主義理論認(rèn)為，焦慮是對某些環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種(yīzhǒnɡ)條件反射。心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，焦慮源于內(nèi)在的心理沖突，是童年或少年期被壓抑在潛意識(shí)中的沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。第十三頁，共五十六頁。患病率高：常見于精神科、內(nèi)科、神經(jīng)科及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為一種病理狀態(tài)：

與作為人格特性的焦慮構(gòu)成一連續(xù)譜與人們普遍具有的生存焦慮也構(gòu)成一連續(xù)譜

作為一種繼發(fā)癥或合并癥見于多種臨床(línchuánɡ)疾病焦慮(jiāolǜ)障礙的重要性第十四頁，共五十六頁。強(qiáng)迫型人格焦慮回避型人格依賴型人格被過去生活經(jīng)驗(yàn)敏感(mǐngǎn)化了的人，如童年反復(fù)被拒絕；反復(fù)受挫折；長期受屈辱；重大恥辱經(jīng)驗(yàn)拙于社交且對別人的評價(jià)敏感而又很少采用投射機(jī)制的人焦慮癥患者(huànzhě)的人格多種多樣第十五頁，共五十六頁。焦慮癥多發(fā)生于中青年群體中，誘發(fā)的因素主要與人的個(gè)性和環(huán)境有關(guān)。前者多見于那些內(nèi)向、羞怯、過于神經(jīng)質(zhì)的人，后者常與激烈(jīliè)競爭、超負(fù)荷工作、長期腦力勞動(dòng)、人際關(guān)系緊張等密切相關(guān)。亦有部分患者誘因不典型。臨床表現(xiàn)第十六頁，共五十六頁。又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。常緩慢起病(qǐbìnɡ)，以經(jīng)常或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相。具有以下表現(xiàn)：

1．精神焦慮

精神上的過度擔(dān)心是焦慮癥狀的核心。自由浮動(dòng)性焦慮；預(yù)期焦慮。2．軀體焦慮

表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不安與多種軀體癥狀。運(yùn)動(dòng)不安：軀體癥狀：肌肉緊張：自主神經(jīng)功能紊亂：廣泛性焦慮(jiāolǜ)第十七頁，共五十六頁。典型表現(xiàn)為五大癥狀，即心慌、疲憊(píbèi)、神經(jīng)質(zhì)、氣急和胸痛。過分警惕睡眠障礙第十八頁，共五十六頁。驚恐障礙(panicdisorder)又稱急性焦慮障礙。其特點(diǎn)(tèdiǎn)是發(fā)作的不可預(yù)測性和突然性，反應(yīng)程度強(qiáng)烈，病人常體會(huì)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，而終止亦迅速。驚恐(jīngkǒng)障礙

第十九頁，共五十六頁。常在無特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?；颊吆孟裼X得死亡將至、災(zāi)難將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動(dòng)過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等自主神經(jīng)癥狀。驚恐發(fā)作通常(tōngcháng)起病急驟，終止也迅速。第二十頁，共五十六頁。發(fā)作期間始終意識(shí)清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，擔(dān)心再發(fā)，不過此時(shí)焦慮的體驗(yàn)(tǐyàn)不再突出，而代之以虛弱無力，需數(shù)小時(shí)到數(shù)天才能恢復(fù)。60％的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為。第二十一頁，共五十六頁。1．廣泛性焦慮(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)以持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合以下兩項(xiàng)：①經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；②伴有自主神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安。(3)社會(huì)(shèhuì)功能受損，病人因難以忍受卻又無法解脫而感到痛苦。(4)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少6個(gè)月。(5)排除：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發(fā)的焦慮；興奮藥物過量和藥物依賴戒斷后伴發(fā)的焦慮；其他類型精神疾病或神經(jīng)癥伴發(fā)的焦慮。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)第二十二頁，共五十六頁。(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)驚恐發(fā)作需符合以下四項(xiàng)：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。(3)病人因難以忍受卻又無法解脫，因而感到痛苦。(4)一個(gè)月內(nèi)至少(zhìshǎo)有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。(5)排除：其他精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作；軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。驚恐(jīngkǒng)障礙

第二十三頁，共五十六頁。漢密頓焦慮量表（HAMA）－醫(yī)師用檢查量表－Hamilton，1959年編制(biānzhì)，包括14個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評分法狀態(tài)焦慮－特質(zhì)焦慮問卷（STAI）－自評量表

－Charles，1977年編制，包括40個(gè)陳述句分成2個(gè)分量表，狀態(tài)焦慮量表（S-AT)和特質(zhì)焦慮量表（T-AI)，1～4級(jí)評分量表第二十四頁，共五十六頁。1．軀體疾病所致(suǒzhì)焦慮2．藥源性焦慮

3．精神疾病所致焦慮鑒別(jiànbié)診斷第二十五頁，共五十六頁。只有不到10%的患者得到足量、足療程的治療可能(kěnéng)原因(醫(yī)生)：醫(yī)生對焦慮癥或癥狀漏診對病人心理及情緒問題的重視程度在心理社會(huì)治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者有關(guān)(yǒuguān)治療第二十六頁，共五十六頁。可能(kěnéng)原因（患者）:患者拒絕治療或治療的依從性低擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁忌癥及藥物過量中毒患者的自卑心理（源自病理、社會(huì)）對患者的社會(huì)歧視無法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng)第二十七頁，共五十六頁。病人不認(rèn)為自己有精神障礙,不來找醫(yī)生;就醫(yī)者強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)心理因素對自己的影響,使醫(yī)生把抑郁和焦慮情緒理解為正常人的心理反應(yīng);當(dāng)就醫(yī)者突出某些軀體不適,以此作為主訴,前往全科醫(yī)師或某?？漆t(yī)師處求治,則可造成誤診。漏診(lòuzhěn)和誤診原因第二十八頁，共五十六頁。認(rèn)為“心病要用心藥醫(yī)”,擔(dān)心藥物有副反應(yīng),不愿采用藥物治療(zhìliáo),更拒絕長期服藥鞏固;(2)對抑郁和焦慮兩類癥狀混淆不清,不能針對癥狀選擇用藥;治療(zhìliáo)的誤區(qū)-1第二十九頁，共五十六頁。(3)用藥劑量偏低,不能達(dá)到有效血藥濃度;(4)用藥不到1周,甚至還沒達(dá)到有效劑量,便認(rèn)為該藥無效,匆忙停藥或改藥;對藥物起效較慢一般都要在達(dá)到治療(zhìliáo)劑量后1～2周,甚至4周以上才開始顯效認(rèn)識(shí)不足。治療(zhìliáo)的誤區(qū)-2第三十頁，共五十六頁。(5)用一種藥物無效,便懷疑診斷是否正確,

不能堅(jiān)持(jiānchí)改用另一種藥物治療;(6)治療見效便立即減低劑量或停藥,往往導(dǎo)致復(fù)發(fā);多次復(fù)發(fā),療效逐漸下降,可演變?yōu)槁噪y治的病例。治療(zhìliáo)的誤區(qū)-3第三十一頁，共五十六頁。心理治療1．健康教育2．認(rèn)知治療

焦慮癥病人容易出現(xiàn)兩類邏輯錯(cuò)誤：其一是過高地估計(jì)負(fù)性事件出現(xiàn)的可能性，尤其是與自己有關(guān)的事件；其二是過分戲劇化或?yàn)?zāi)難化地想象事件的結(jié)果。找出生活(shēnghuó)中的壓力源，避開壓力，學(xué)習(xí)放松技巧，減輕壓力。治療(zhìliáo)第三十二頁，共五十六頁。另外維持血糖值的穩(wěn)定有助于穩(wěn)定情緒，腦中缺乏血糖作燃料就容易暴躁焦慮?補(bǔ)充營養(yǎng)例如維他命B群，鈣，深海魚油，青菜等，與適當(dāng)(shìdàng)的運(yùn)動(dòng)，都有助于降低焦慮。第三十三頁，共五十六頁。3．行為治療

焦慮癥患者往往有焦慮引起的肌肉緊張、自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)功能紊亂引起的心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)癥狀。運(yùn)用呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、分散注意技術(shù)等行為治療方法常常有效。對于因焦慮或驚恐發(fā)作而回避社交的患者，可以應(yīng)用系統(tǒng)脫敏(暴露)治療。4.減輕焦慮的技術(shù)：松馳訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練；警句卡；分散注意技術(shù)第三十四頁，共五十六頁。減壓(jiǎnyā)的一般方法研究證明：減壓(jiǎnyā)是緩解焦慮的有效方法。積極心態(tài)笑照顧自己做感興趣的事(運(yùn)動(dòng),閱讀,娛樂)學(xué)習(xí)換角度看問題合理安排工作時(shí)間有張有弛的生活方式人際關(guān)系第三十五頁，共五十六頁。放松(fànɡsōnɡ)技巧指任何一種的方法、過程、程序或活動(dòng)，可以幫助一個(gè)人放松，達(dá)到鎮(zhèn)靜或減輕焦慮程度，壓力或緊張通常作為壓力處理訓(xùn)練中的一部分，可以達(dá)到降低肌肉(jīròu)緊張度，降低血壓，減慢心跳和呼吸頻率等保健效果第三十六頁，共五十六頁。放松(fànɡsōnɡ)技術(shù)的基本成分(1)精神專一：要求(yāoqiú)自己集中注意于身體感覺、思想或想象。默默地或出聲地重復(fù)一個(gè)音、詞、句子或想象，以促進(jìn)邏輯的繼發(fā)性過程性思維轉(zhuǎn)變?yōu)檩^少現(xiàn)實(shí)依據(jù)的原發(fā)性過程性思維；(2)被動(dòng)態(tài)度：當(dāng)思維或想象發(fā)生分心時(shí)，教導(dǎo)自己不理睬無關(guān)刺激而重新集中注意力于精神專一；第三十七頁，共五十六頁。(3)減低肌肉能力：處于一種安適的姿勢，減低肌肉緊張；(4)環(huán)境安靜：閉目以減少(jiǎnshǎo)外來的分心，安靜的環(huán)境可減少(jiǎnshǎo)外來刺激的傳入。（5）需要有規(guī)律地進(jìn)行訓(xùn)練。第三十八頁，共五十六頁。放松(fànɡsōnɡ)技巧個(gè)體可以使用一系列的技巧來提高放松(fànɡsōnɡ)程度一些方法可以獨(dú)自完成，一些則需要他人通常是專業(yè)人員的幫助一些技巧會(huì)有動(dòng)作，一些則強(qiáng)調(diào)靜止第三十九頁，共五十六頁。以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的放松訓(xùn)練包含了散步，園藝，瑜伽，太極和氣功一些作用于軀體的治療對于提升放松程度，也很有幫助，例如：按摩，針灸自我暗示和祈禱(qídǎo)聽特定的音樂，特別是新世紀(jì)音樂和古典音樂進(jìn)行性的肌肉放松；自體鍛煉；生物反饋；深呼吸；

沉思；第四十頁，共五十六頁。深層呼吸(hūxī)通過橫膈膜，而不是肋骨運(yùn)動(dòng)來深吸入肺，以胃部（腹部）擴(kuò)張為標(biāo)志，而不是胸部運(yùn)動(dòng)經(jīng)常(jīngcháng)作為治療過度通氣和焦慮癥慢而長的吸入空氣-允許身體充分吸收吸入的氧氣，同時(shí)使個(gè)體得到放松第四十一頁，共五十六頁。深層呼吸(hūxī)深層呼吸中最重要的，最有治療作用的是呼氣-用的時(shí)間最少也要比吸氣慢兩倍呼氣可以提醒軀體，它是能夠(nénggòu)放松下來的，能夠(nénggòu)幫助恢復(fù)軀體的基本功能，緩解緊張狀態(tài)第四十二頁，共五十六頁。深層呼吸(hūxī)舒適地坐下或躺著，穿著松弛的衣服一只手放在胸部，另一只放在胃部.通過鼻子或縮唇來慢慢吸氣(xīqì)在你吸氣的時(shí)候，你的手感到你的肚子在擴(kuò)張；如果感到胸部擴(kuò)張，你要注意，要通過橫隔肌來吸氣通過縮唇來調(diào)節(jié)呼氣速度，來慢慢呼氣休息一下，然后重復(fù)第四十三頁，共五十六頁。漸進(jìn)性肌肉(jīròu)松弛漸進(jìn)性放松法是生物反饋放松訓(xùn)練中常用的方法之一，是根據(jù)有意識(shí)松弛肌肉的同時(shí),情緒也感輕松的心身整體反應(yīng)現(xiàn)象創(chuàng)立的一種通過對肌肉反復(fù)的緊－松循環(huán)練習(xí),可以促進(jìn)肌肉放松和大腦皮層喚醒(huànxǐng)水平下降的一種放松方法。本方法無禁忌癥，老少皆可。第四十四頁，共五十六頁。漸進(jìn)性肌肉松弛(sōnɡchí)的做法第一步找一個(gè)舒適、寧靜、光線柔和的房間，關(guān)好房門，坐在高低適中的椅子上，兩腳平放在地上，雙眼微閉。逐漸調(diào)勻(tiáoyún)呼吸。第二步緩慢地進(jìn)行深呼吸，隨著呼吸把注意力集中在臉部，慢慢體會(huì)臉部和眼部的舒松感，此時(shí)好像有波動(dòng)的氣流遍能全身。緊閉雙眼，臉部繃緊，咬緊牙關(guān)，然后突然全部放松下來，并讓舒松感擴(kuò)散到全身各個(gè)部位。第四十五頁，共五十六頁。第三步用上述方法在身體各部位進(jìn)行練習(xí)，從上到下的各個(gè)部位順序是：頜部、頸部、肩膀、背部、上臂和前臂、雙手、胸部、腹部、大腿、小腿、踝關(guān)節(jié)、雙腳、腳趾(jiǎozhǐ)。每個(gè)部位的練習(xí)，都要配合想象，即先想象繃緊、再放松。如此循環(huán)往復(fù)，直到全身上下徹底放松。第四十六頁，共五十六頁。第四步當(dāng)完全放松時(shí)，在舒適寧靜的意念中，靜坐3～5分鐘。第五步然后慢慢放松上下眼皮，準(zhǔn)備睜開，想象似乎看到了寬敞的房間，使意念漸漸地回到現(xiàn)實(shí)中來，雙眼完全睜開。至此，即已完成(wánchéng)一段練習(xí)，可以去干日常事務(wù)。第四十七頁，共五十六頁。1．苯二氮卓類

應(yīng)用廣泛，抗焦慮作用強(qiáng)，起效快。根據(jù)半衰期的長短可將其分為長程、中程及短程作用藥。臨床應(yīng)用一般(yībān)從小劑量開始，逐漸加大到最佳治療量，維持2~6周后逐漸停藥，以防成癮。停藥過程不應(yīng)短于2周，以防癥狀反跳。藥物(yàowù)治療第四十八頁，共五十六頁。2．抗抑郁劑：TCAs代表藥物：丙咪嗪、氯丙咪嗪特點(diǎn)：－抗焦慮療效確實(shí)，價(jià)格低廉－副作用多，包括心臟毒性、體位性低血壓、過度鎮(zhèn)靜、誘發(fā)癲癇、抗膽堿副作用等

－劑量(jìliàng)滴定過程復(fù)雜第四十九頁，共五十六頁。選擇性5－HT再攝取(shèqǔ)抑制劑抗抑郁作用確切，抗焦慮效果好可用于多種焦慮障礙的治療，如GAD、慢性PTSD、PD、SAD、OCD，并可預(yù)防GAD復(fù)發(fā)特點(diǎn)：無過度鎮(zhèn)靜，無耐受或依賴，無認(rèn)知功能損害，無促醉作用SSRI：賽樂特第五十頁，共五十六頁