醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查記錄

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查記錄醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查記錄醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查記錄資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查記錄版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查記錄項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分原因得分（一）組織制度建設(shè)落實(shí)10分1.組織與制度建設(shè)：1.1、建立臨床科室醫(yī)院感染管理小組，小組成員不在崗3個(gè)月以上應(yīng)更換人員，并上報(bào)院感科。1.2熟悉科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。1.3科室醫(yī)院感染管理制度健全，醫(yī)務(wù)人員掌握本科室感染管理制度，能準(zhǔn)確回答院感相關(guān)問題。1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3。全院性培訓(xùn)應(yīng)按院感科要求安排醫(yī)務(wù)人員參加，并將培訓(xùn)內(nèi)容傳達(dá)科室每一位醫(yī)務(wù)人員。新職工崗前培訓(xùn)不得少于3學(xué)時(shí)，在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4學(xué)時(shí)?？剖医M織培訓(xùn)每月一次。5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，多簽或代簽1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分科室培訓(xùn)缺1次扣2分，學(xué)習(xí)記錄不真實(shí)扣2分2.建立完善的科室院感管理文檔：2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件齊全2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3科室醫(yī)院感染管理小組人員履行工作職責(zé)，做好院感科反饋問題整改，針對(duì)本科室專業(yè)特點(diǎn)，開展醫(yī)院感染防控工作。對(duì)本科室存在的問題進(jìn)行討論、分析及持續(xù)改進(jìn)，并有記錄。2.4科室醫(yī)院感染質(zhì)控手冊(cè)完成情況5分未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣1分，未完成扣1分，反饋問題未整改扣2分至少每季度一次討論、分析、改進(jìn)會(huì)議，未進(jìn)行討論、分析及改進(jìn)扣1分（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)20分1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)、新發(fā)特殊感染病例應(yīng)立即上報(bào)院感科。5分遲報(bào)或瞞報(bào)扣除當(dāng)月所有院感質(zhì)控分。2、出現(xiàn)泛耐藥菌感染病例時(shí)，立即上報(bào)院感科。3分未報(bào)告1例扣3分3、醫(yī)院感染病例確診24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，項(xiàng)目齊全；接到漏報(bào)病例反饋表后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)?？剖裔t(yī)院感染率應(yīng)≤8%、漏報(bào)率≤20%、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%5分漏報(bào)1份扣5分，錯(cuò)報(bào)1份扣5分，監(jiān)控指標(biāo)每上升0.5%扣5分?？梢缘箍鄯?。4、標(biāo)本送檢：（1）醫(yī)院感染病例（上呼吸道感染除外）必須進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。（2）留置導(dǎo)尿管≥1周應(yīng)送尿培養(yǎng)。（3）連續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣≥3天應(yīng)送痰培養(yǎng)。（4）懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)，拔除導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖端做微生物培養(yǎng)。5分未送檢1例扣2分5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等生物監(jiān)測(cè)菌落數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)。(物表：≤10cfu/cm2、衛(wèi)生消毒手：≤10cfu/㎝2、使用中消毒劑：≤100cfu/ml，無(wú)致病微生物生長(zhǎng)。)2分衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不符合標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)扣1分（三）無(wú)菌原則10分嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過期2.無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過2小時(shí)；無(wú)菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入10.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中10分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣1分（四）消毒隔離10分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡镁凭潦貌⒂涗?.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3.治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）4.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次，呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存5.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2次，濕化用無(wú)菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔6.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置7.冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品8.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡9.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服10.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔10分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分（五）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)生10分1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分實(shí)地查看，每項(xiàng)次不合格扣2分（六）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%以下2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過3天3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)10分查看病例，提問一項(xiàng)不合要求扣2分提問回答不全酌情0.5-1分（七）一次性醫(yī)療器械和消毒藥械使用管理16分1、一次性醫(yī)療器械和消毒藥械相關(guān)證照齊全，符合國(guó)家要求。2、科室和個(gè)人不得私自購(gòu)買、試用一次性醫(yī)療用品。3、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4、臨床科室使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，如有過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包裝破損等不得使用。5、消毒器械嚴(yán)格按廠家說明書使用。6、消毒劑嚴(yán)格按廠家說明書使用，配制濃度準(zhǔn)確；含氯消毒劑每日更換，如出現(xiàn)液體渾濁應(yīng)立即更換，盛裝消毒液的容器外應(yīng)標(biāo)識(shí)名稱、配制日期、濃度、責(zé)任人。7、醫(yī)療用品采用浸泡滅菌時(shí)，應(yīng)確保有效濃度，登記滅菌開始時(shí)間，如滅菌過程中放入物品應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間?；瘜W(xué)滅菌≥10小時(shí)8、紫外線燈每周清潔，消毒使用有累計(jì)時(shí)間，有記錄。16分不符合要求1項(xiàng)扣2分（八）醫(yī)療廢物管理14分1、科室產(chǎn)生的廢物按我院《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行處置。生活垃圾和醫(yī)療廢物要嚴(yán)格分開，不能混放。醫(yī)廢處理合格率應(yīng)達(dá)到100%。2、醫(yī)療廢物分類收集放置，盛放容器符合要求，裝放達(dá)3/4滿時(shí)，袋口封扎正確，封口處有標(biāo)簽，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫齊全。3、感染性廢物、病理性廢物放入有警示標(biāo)志的黃色專用包裝袋內(nèi)，損傷性廢物放入銳器盒內(nèi)，輸液器上、下段針頭應(yīng)剪下，按損傷性廢物處置。4、醫(yī)療廢物應(yīng)做好交接、詳細(xì)登記。登記內(nèi)