血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防治-課件

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防治

1.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防治

1.血管內(nèi)置管是ICU不可或缺的處置手段。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。

血管內(nèi)導(dǎo)管包括周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、動(dòng)脈導(dǎo)管;皮下隧道式導(dǎo)管；體內(nèi)置入式輸液泵。

2.血管內(nèi)置管是ICU不可或缺的處置手段。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:機(jī)械損傷、血栓形成、感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎增加醫(yī)療費(fèi)用,延長住院時(shí)間,

置管部位受限3.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:機(jī)械損傷、血栓形成、感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、概念4.概念4.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管病原菌定植是導(dǎo)管頭部（至少5cm）定量或半定量培養(yǎng),微生物生長（>15CFU)。無臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染；隧道感染局部感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（cathetersrelatedbloodstreaminfections

CR-BSI）全身感染5.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管病原菌定植5.導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，大于2cm的觸痛、紅斑和（或）的硬結(jié)，同上6.導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CR-BSI）

：有導(dǎo)管，有菌血癥，有感染的臨床表現(xiàn)，外周靜脈血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，與身體其他部位感染源無關(guān)若拔管，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌，排除其他部位感染源7.導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CR-BSI）：有導(dǎo)管，有菌中心靜脈置管(CVC)感染發(fā)生率約為2.9～11.3/1000導(dǎo)管日，中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù)×1000‰

感染發(fā)生率高低與導(dǎo)管類型、醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。流行病學(xué)資料8.中心靜脈置管(CVC)感染發(fā)生率約為2.9～11.3常見致病菌革蘭陽性菌是最主要的病原體。表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮膚污染引起；凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌13.4%,耐萬古霉素腸球菌感染MRSE↑。革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染增多趨勢(shì)真菌比例越來越高。白色念珠菌引起的血行感染率為5.8%。接受免疫抑制劑治療者，可發(fā)生曲霉菌感染9.常見致病菌革蘭陽性菌是最主要的病原體。9.主要有以下幾個(gè)方面插管部位皮膚消毒不徹底。術(shù)中操作污染。導(dǎo)管本身污染。靜脈輸液的污染。插管時(shí)間過長?；颊叩挚沽Φ拖录捌渌腥驹畹难行圆ド⒌?。CVC感染原因10.主要有以下幾個(gè)方面插管部位皮膚消毒不徹底。術(shù)中操作污染。導(dǎo)管穿刺部位與感染多項(xiàng)研究證實(shí)：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％）；鎖骨下靜脈置管細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。PICC感染率最低。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)11.穿刺部位與感染多項(xiàng)研究證實(shí)：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈；右穿刺部位與感染下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。動(dòng)脈導(dǎo)管通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。12.穿刺部位與感染下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間

CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，且感染的危險(xiǎn)高峰是在導(dǎo)管置入的前幾日，2周之內(nèi)CVC感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，定期更換（3d或者7d）并沒有比按需更換導(dǎo)管，顯示出CVC感染發(fā)生率的降低，但留置時(shí)間﹥28日，感染率明顯增加24％。推薦意見：不需要定期更換CVC(推薦級(jí)別:B)推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除（推薦級(jí)別：E）

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)13.CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間PICC留置時(shí)間可長達(dá)一年,國外有資料報(bào)道,置管時(shí)間長達(dá)近2年而未發(fā)生感染。所以對(duì)長期置管者,只要未發(fā)生感染跡象,不一定要中途更換導(dǎo)管,因?yàn)橹霉芎笃は聺撔卸螌?dǎo)管已與皮下組織形成較緊密的結(jié)合,有一定的機(jī)械阻擋作用,只要嚴(yán)格無菌操作與護(hù)理,長期置管仍是安全的。14.CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間14.感染和導(dǎo)管留置時(shí)間周圍靜脈導(dǎo)管：定期更換不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法(推薦級(jí)別：D）；重點(diǎn)不是72h更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。15.感染和導(dǎo)管留置時(shí)間周圍靜脈導(dǎo)管：定期更換不能作為預(yù)防靜脈炎和感染和導(dǎo)管留置時(shí)間肺動(dòng)脈導(dǎo)管：采用薄層塑料薄膜包裹可預(yù)防接觸污染，導(dǎo)管相關(guān)感染的時(shí)間點(diǎn)通常為4～7d，保留通常不超過3d。研究顯示若無明顯臨床癥狀，4d更換和7d更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，可達(dá)7d。16.感染和導(dǎo)管留置時(shí)間肺動(dòng)脈導(dǎo)管：采用薄層塑料薄膜包裹可預(yù)防接觸CVC感染與導(dǎo)管選擇導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜(帶囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管),越容易發(fā)生感染。盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級(jí)別：D）不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）導(dǎo)管材料要求表面光滑，具備良好的生物相容性，不易引起血栓17.CVC感染與導(dǎo)管選擇導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜(帶囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)CVC感染與導(dǎo)管選擇血栓形成與感染密切相關(guān)。超聲提示：ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。Stillmun發(fā)現(xiàn)27%導(dǎo)管培養(yǎng)陽性者存在肉眼可見血栓,而所有無血栓形成的導(dǎo)管培養(yǎng)均陰性。另一研究中,6例有血栓形成的病人中有5例隨后發(fā)展成菌血癥。18.CVC感染與導(dǎo)管選擇血栓形成與感染密切相關(guān)。18.CVC感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出等，嚴(yán)重者可并發(fā)心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染。有研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌為CVC感染的主要病原菌，但該菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮感染系由金葡菌或G-桿菌引起。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)19.CVC感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，半定量和定量導(dǎo)管培養(yǎng)置管時(shí)間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染或其他感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管并在導(dǎo)管上黏附定植（腔外途徑）。半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感。置管時(shí)間大于1周，病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制（腔內(nèi)途徑）定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確。

20.CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明CVC感染CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(細(xì)菌數(shù)≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(細(xì)菌數(shù)≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管為同一微生物。②從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5:1。③從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血培養(yǎng)，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h。④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)21.1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明CVC感染CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，但導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源，至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性(其中一個(gè)來源于外周血)2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示極有可能CVC感染①具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)22.②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性(導(dǎo)管血或外周血均可)，導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外CVC感染①具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)23.②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防24.導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防24.CVC感染的預(yù)防

包括手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。25.CVC感染的預(yù)防包括手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大1.手消毒CVC感染的預(yù)防導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要，手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。選用70％酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。推薦意見：正確的手部消毒是減少CVC感染的有效措施(推薦級(jí)別：A)。

導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。26.1.手消毒CVC感染的預(yù)防導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)CVC感染的預(yù)防推薦意見：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作(推薦級(jí)別：A)。中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍。最大無菌屏障是指進(jìn)行置管時(shí)，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套。對(duì)患者應(yīng)采用一整張無菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。2.無菌操作穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障27.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥

CVC感染的預(yù)防2％洗必泰常作為首選，其次2％碘酊、1％碘伏或70％酒精。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏。范圍要大,直徑15cm,消毒用力，時(shí)間﹥30秒，待干酒精30S，碘伏待干60S，洗必泰不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。3.皮膚消毒劑選擇推薦意見：

血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級(jí)別B)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)28.CVC感染的預(yù)防2％洗必泰常作為首選，其次2％碘酊、1％碘CVC感染的預(yù)防4，選擇最理想的置管位置，首選鎖骨下靜脈5，每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。導(dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。如果置管時(shí)沒有保證無菌操作，緊急置管，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管29.CVC感染的預(yù)防4，選擇最理想的置管位置，首選鎖骨下靜脈296.敷料選擇及更換穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。對(duì)于成年患者，敷貼1周更換1－2次，紗布則需2d更換一次。足夠大：9*11cm或10*12cm

敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換CVC感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)30.6.敷料選擇及更換穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安7.專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)與質(zhì)量管理缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員不足、人員流動(dòng)等均可增加CVC感染的發(fā)生率和病死率嚴(yán)格培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化無菌操作，詳細(xì)的工作流程、詳實(shí)的記錄、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督等可顯著降低CRBSI提倡建立專業(yè)化的固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，操作熟練CVC感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)31.7.專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)與質(zhì)量管理缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員不足、7.專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)與質(zhì)量管理推薦意見：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：A)條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置(推薦級(jí)別：B）CVC感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)32.7.專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)與質(zhì)量管理推薦意見：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管CVC感染的預(yù)防：其他策略CVP監(jiān)測(cè)盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開應(yīng)用導(dǎo)管穩(wěn)定裝置（StatLock）正確封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防CRBSI的方法。封管肝素液：10－50u/ml

33.CVC感染的預(yù)防：其他策略CVP監(jiān)測(cè)盡量選擇一次性密閉式

ACL導(dǎo)管維護(hù)三部曲A評(píng)估導(dǎo)管

1導(dǎo)管功能評(píng)估導(dǎo)管穿刺時(shí)間導(dǎo)管留置時(shí)間局部情況評(píng)估34.ACL導(dǎo)管維護(hù)三部曲A評(píng)估導(dǎo)管34.

C沖管抽回血,10ML以上注射器營養(yǎng)液與蛋白之間用鹽水隔開維持管腔通暢，防止藥液沉積。沖管方法，脈沖式推一下停一下，在管腔內(nèi)造成小漩渦，加強(qiáng)沖管效果。

ACL導(dǎo)管維護(hù)三部曲35.

C沖管ACL導(dǎo)管維護(hù)三部曲35.

L封管

1、封管液5－10ML。

2、封管液配制方法

250ML生理鹽水加入12500IU的肝素納ACL導(dǎo)管維護(hù)三部曲36.

L封管ACL導(dǎo)管維護(hù)三部曲36.思考題簡答題：CVC感染的原因及預(yù)防措施手部衛(wèi)生穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障使用洗必泰消毒皮膚選擇最理想的置管位置每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管合理選擇敷料及更換正確封管專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)與質(zhì)量控制37.思考題簡答題：CVC感染的原因及預(yù)防措施37.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防治

38.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防治

1.血管內(nèi)置管是ICU不可或缺的處置手段。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。

血管內(nèi)導(dǎo)管包括周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、動(dòng)脈導(dǎo)管;皮下隧道式導(dǎo)管；體內(nèi)置入式輸液泵。

39.血管內(nèi)置管是ICU不可或缺的處置手段。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:機(jī)械損傷、血栓形成、感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎增加醫(yī)療費(fèi)用,延長住院時(shí)間,

置管部位受限40.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:機(jī)械損傷、血栓形成、感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、概念41.概念4.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管病原菌定植是導(dǎo)管頭部（至少5cm）定量或半定量培養(yǎng),微生物生長（>15CFU)。無臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染；隧道感染局部感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（cathetersrelatedbloodstreaminfections

CR-BSI）全身感染42.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管病原菌定植5.導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，大于2cm的觸痛、紅斑和（或）的硬結(jié)，同上43.導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CR-BSI）

：有導(dǎo)管，有菌血癥，有感染的臨床表現(xiàn)，外周靜脈血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，與身體其他部位感染源無關(guān)若拔管，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌，排除其他部位感染源44.導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CR-BSI）：有導(dǎo)管，有菌中心靜脈置管(CVC)感染發(fā)生率約為2.9～11.3/1000導(dǎo)管日，中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù)×1000‰

感染發(fā)生率高低與導(dǎo)管類型、醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。流行病學(xué)資料45.中心靜脈置管(CVC)感染發(fā)生率約為2.9～11.3常見致病菌革蘭陽性菌是最主要的病原體。表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮膚污染引起；凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌13.4%,耐萬古霉素腸球菌感染MRSE↑。革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染增多趨勢(shì)真菌比例越來越高。白色念珠菌引起的血行感染率為5.8%。接受免疫抑制劑治療者，可發(fā)生曲霉菌感染46.常見致病菌革蘭陽性菌是最主要的病原體。9.主要有以下幾個(gè)方面插管部位皮膚消毒不徹底。術(shù)中操作污染。導(dǎo)管本身污染。靜脈輸液的污染。插管時(shí)間過長?；颊叩挚沽Φ拖录捌渌腥驹畹难行圆ド⒌?。CVC感染原因47.主要有以下幾個(gè)方面插管部位皮膚消毒不徹底。術(shù)中操作污染。導(dǎo)管穿刺部位與感染多項(xiàng)研究證實(shí)：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％）；鎖骨下靜脈置管細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。PICC感染率最低。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)48.穿刺部位與感染多項(xiàng)研究證實(shí)：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈；右穿刺部位與感染下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。動(dòng)脈導(dǎo)管通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。49.穿刺部位與感染下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間

CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，且感染的危險(xiǎn)高峰是在導(dǎo)管置入的前幾日，2周之內(nèi)CVC感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，定期更換（3d或者7d）并沒有比按需更換導(dǎo)管，顯示出CVC感染發(fā)生率的降低，但留置時(shí)間﹥28日，感染率明顯增加24％。推薦意見：不需要定期更換CVC(推薦級(jí)別:B)推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除（推薦級(jí)別：E）

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)50.CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間PICC留置時(shí)間可長達(dá)一年,國外有資料報(bào)道,置管時(shí)間長達(dá)近2年而未發(fā)生感染。所以對(duì)長期置管者,只要未發(fā)生感染跡象,不一定要中途更換導(dǎo)管,因?yàn)橹霉芎笃は聺撔卸螌?dǎo)管已與皮下組織形成較緊密的結(jié)合,有一定的機(jī)械阻擋作用,只要嚴(yán)格無菌操作與護(hù)理,長期置管仍是安全的。51.CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間14.感染和導(dǎo)管留置時(shí)間周圍靜脈導(dǎo)管：定期更換不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法(推薦級(jí)別：D）；重點(diǎn)不是72h更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。52.感染和導(dǎo)管留置時(shí)間周圍靜脈導(dǎo)管：定期更換不能作為預(yù)防靜脈炎和感染和導(dǎo)管留置時(shí)間肺動(dòng)脈導(dǎo)管：采用薄層塑料薄膜包裹可預(yù)防接觸污染，導(dǎo)管相關(guān)感染的時(shí)間點(diǎn)通常為4～7d，保留通常不超過3d。研究顯示若無明顯臨床癥狀，4d更換和7d更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，可達(dá)7d。53.感染和導(dǎo)管留置時(shí)間肺動(dòng)脈導(dǎo)管：采用薄層塑料薄膜包裹可預(yù)防接觸CVC感染與導(dǎo)管選擇導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜(帶囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管),越容易發(fā)生感染。盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級(jí)別：D）不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）導(dǎo)管材料要求表面光滑，具備良好的生物相容性，不易引起血栓54.CVC感染與導(dǎo)管選擇導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜(帶囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)CVC感染與導(dǎo)管選擇血栓形成與感染密切相關(guān)。超聲提示：ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。Stillmun發(fā)現(xiàn)27%導(dǎo)管培養(yǎng)陽性者存在肉眼可見血栓,而所有無血栓形成的導(dǎo)管培養(yǎng)均陰性。另一研究中,6例有血栓形成的病人中有5例隨后發(fā)展成菌血癥。55.CVC感染與導(dǎo)管選擇血栓形成與感染密切相關(guān)。18.CVC感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出等，嚴(yán)重者可并發(fā)心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染。有研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌為CVC感染的主要病原菌，但該菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮感染系由金葡菌或G-桿菌引起。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)56.CVC感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，半定量和定量導(dǎo)管培養(yǎng)置管時(shí)間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染或其他感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管并在導(dǎo)管上黏附定植（腔外途徑）。半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感。置管時(shí)間大于1周，病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制（腔內(nèi)途徑）定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確。

57.CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明CVC感染CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(細(xì)菌數(shù)≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(細(xì)菌數(shù)≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管為同一微生物。②從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5:1。③從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血培養(yǎng)，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h。④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)58.1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明CVC感染CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，但導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源，至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性(其中一個(gè)來源于外周血)2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示極有可能CVC感染①具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)59.②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性(導(dǎo)管血或外周血均可)，導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外CVC感染①具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)60.②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防61.導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防24.CVC感染的預(yù)防

包括手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。62.CVC感染的預(yù)防包括手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大1.手消毒CVC感染的預(yù)防導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要，手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。選用70％酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。推薦意見：正確的手部消毒是減少CVC感染的有效措施(推薦級(jí)別：A)。

導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。63.1.手消毒CVC感染的預(yù)防導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)CVC感染的預(yù)防推薦意見：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作(推薦級(jí)別：A)。中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍。最大無菌屏障是指進(jìn)行置管時(shí)，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套。對(duì)患者應(yīng)采用一整張無菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。2.無菌操作穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障64.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥

CVC感染的預(yù)防2％洗必泰常作為首選，其次2％碘酊、1％碘伏或70％酒精。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏。范圍要大,直徑15cm,消毒用力，時(shí)間﹥30秒，待干酒精30S，碘伏待干60S，洗必泰不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。3.皮膚消毒劑選擇推薦意見：

血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級(jí)別B)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)65.CVC感染的預(yù)防2％洗必泰常作為首選，其次2％碘酊、1％碘CVC感染的預(yù)防4，選擇最理想的置管位置，首選鎖骨下靜脈5，每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。導(dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。如果置管時(shí)沒有保證無菌操作，緊急置管，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管66.CVC感染的預(yù)防4，選擇最理想的置管位置，首選鎖骨下靜脈296.敷料選擇及更換穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗