骨質(zhì)疏松癥-醫(yī)學(xué)知識(shí)新課件

骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥ContentsPage目錄頁(yè)05預(yù)防及治療01疾病概述02發(fā)病機(jī)制04診斷與鑒別診斷03臨床表現(xiàn)ContentsPage目錄頁(yè)05預(yù)防及治療01TransitionPage過(guò)渡頁(yè)01疾病概述定義分類(lèi)流行病學(xué)TransitionPage過(guò)渡頁(yè)01疾病概述定義3一、疾病概述1.1骨質(zhì)疏松癥的定義定義-WHO（世界衛(wèi)生組織，1994）骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）

是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病定義-NIH(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院,2001)骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病1.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-7952.Thediagnosisofosteoporosis[J].JBoneMinerRes,1994,9:1137-1140.正常骨骼骨質(zhì)疏松癥的骨骼一、疾病概述1.1骨質(zhì)疏松癥的定義定義-WHO（世界衛(wèi)生組一、疾病概述1.2骨質(zhì)疏松癥的分類(lèi)原發(fā)型骨質(zhì)疏松繼發(fā)型骨質(zhì)疏松①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）:一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5~10年內(nèi)②老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）:

一般指70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松③特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：包括青少年型由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松常見(jiàn)的有：糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松(GIOP)，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨質(zhì)疏松等1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．一、疾病概述1.2骨質(zhì)疏松癥的分類(lèi)原發(fā)型繼發(fā)型①絕經(jīng)后骨質(zhì)5一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-患病率IOF統(tǒng)計(jì)，全球2億骨質(zhì)疏松癥患者，其中80%為絕經(jīng)后女性美國(guó)、歐洲、日本共計(jì)7500萬(wàn)患者2006年，中國(guó)50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2.1億人存在低骨量，目前骨質(zhì)疏松癥患者增至9000萬(wàn)國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）官網(wǎng)WuXP,etal.BrJRadiol.2003;76:604-10骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū).中華健康管理學(xué)雜志,2009;3(3):148-154一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-患病率IOF統(tǒng)計(jì)6一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)2005-2010年全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)查（NHANES）≥50歲美國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病率骨質(zhì)疏松癥患病率10.3%，1020萬(wàn)骨量減少患病率43.9%，4340萬(wàn)2010年≥50歲人群有9900萬(wàn)人WrightNCetal.JBoneMinerRes.2014;29(11):2520-6一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)2005-207一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)不同性別和年齡骨質(zhì)疏松癥患病的差異（美國(guó)NHANES）WrightNCetal.JBoneMinerRes.2014;29(11):2520-6女性骨質(zhì)疏松癥患者有820萬(wàn)，約占80%男性骨質(zhì)疏松癥患者有200萬(wàn)，約占20%一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)不同性別和年齡8HernlundEetal.ArchOsteoporos2013;8:136一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-歐洲2010年，文獻(xiàn)檢索，27個(gè)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥患人數(shù)HernlundEetal.ArchOsteopor9一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)2003年-2006年，全國(guó)，≥50歲股骨頸和椎體BMD2006年，≥50歲，約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2.1億人存在低骨量女性患病率為20.7%，男性為14.4%1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)2003年-210一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）全世界每3秒就發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折，50歲以后約1/3的女性和1/5的男性將會(huì)罹患一次骨折女性每3人就有1人發(fā)生骨折男性每5人就有1人骨折中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦盆疾病雜志.2011,4(1):2-17/reports發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%；存活者中約50%致殘大約50%的人在遭受一次骨質(zhì)疏松骨折后還會(huì)再遭受第二次骨折，每次骨折之后，出現(xiàn)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)以指數(shù)律的方式增長(zhǎng)。一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重11一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折121.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群骨折患病情況一、疾病概述《骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū)》50歲以上人口髖部骨折患者數(shù)：2006年：68.7萬(wàn)預(yù)計(jì)2020年：163.8萬(wàn)預(yù)計(jì)2050年：590.8萬(wàn)50歲以上人群椎體骨折患者數(shù)目前：女性患病率15%預(yù)計(jì)2020年：3675萬(wàn)預(yù)計(jì)2050年：4850萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū).中華健康管理學(xué)雜志,2009;3(3):148-1541.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群骨折患病情況一、疾病概131.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群髖部骨折患病情況一、疾病概述XiaWB,HeSL,XuL,etal.JBoneMinerRes,2012,27(1):125-129女性髖部骨折發(fā)生率增加58%，男性增加49%與以往研究比較：女性增加2.76倍，男性增加1.61倍1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群髖部骨折患病情況一、疾14TransitionPage過(guò)渡頁(yè)02發(fā)病機(jī)制TransitionPage過(guò)渡頁(yè)02發(fā)病機(jī)制15二、發(fā)病機(jī)制不能獲得合適的峰值骨量（PBK）及骨強(qiáng)度：主要有遺傳因素決定，環(huán)境因素包括營(yíng)養(yǎng)、生活方式也有影響骨吸收增加導(dǎo)致的骨丟失加速主要有雌激素缺乏、鈣和維生素D缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及某些細(xì)胞因子等引起骨重建過(guò)程中的骨形成不足由于細(xì)胞更新缺陷、生長(zhǎng)因子降低、某些細(xì)胞因子等引起任何原因所致的峰值骨量下降、骨吸收增加和（或）骨形成不足都可引起骨量降低和骨脆性增加。王辰,王建安.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].第3版.人民衛(wèi)生出版社,2016,1135-1140.二、發(fā)病機(jī)制不能獲得合適的峰值骨量（PBK）及骨強(qiáng)度：主要有16TransitionPage過(guò)渡頁(yè)03臨床表現(xiàn)TransitionPage過(guò)渡頁(yè)03臨床表現(xiàn)17三、臨床表現(xiàn)骨痛、骨畸形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無(wú)明顯的癥狀，往往在脆性骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松脆性骨折骨畸形

骨痛王辰,王建安.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].第3版.人民衛(wèi)生出版社,2016,1135-1140.三、臨床表現(xiàn)骨痛、骨畸形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨18三、臨床表現(xiàn)脊椎髖部前臂遠(yuǎn)端椎體壓縮性骨折脆性骨折常發(fā)部位王辰,王建安.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].第3版.人民衛(wèi)生出版社,2016,1135-1140.三、臨床表現(xiàn)脊椎髖部前臂遠(yuǎn)端椎體壓縮性骨折脆性骨折常發(fā)部位王19TransitionPage過(guò)渡頁(yè)04診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）椎體影像學(xué)檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-FRAX?骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目TransitionPage過(guò)渡頁(yè)04診斷與鑒別診20四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病。診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)（WHO）脆性骨折骨密度低下脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面21（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)骨密度定義：指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)骨密度定義：22四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷診斷依據(jù)正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨質(zhì)疏松T≤-2.5重度骨質(zhì)疏松T≤-2.5合并一處或多處骨折骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).適用于：絕經(jīng)后女性與50歲以上男性

臨床常用的推薦測(cè)量部位是腰椎1-4和股骨頸四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通23美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（NationalOsteoporosisFoundation，NOF）推薦以下人群應(yīng)測(cè)定BMD:年齡≥65歲女性和≥70歲男性有骨折危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后婦女及50～69歲男性50歲后發(fā)生過(guò)骨折的成人患有能使骨量丟失的疾病或使能使骨量丟失的藥物的成人我國(guó)2011年OP指南建議:與NOF不同之處，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)工具的應(yīng)用即IOF測(cè)試陽(yáng)性、OSTA≤-1的高風(fēng)險(xiǎn)患者等都需要進(jìn)行骨密度測(cè)定四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-測(cè)定骨密度的臨床指征1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（NationalOsteopor24對(duì)于未絕經(jīng)婦女以及<50歲男性，以上標(biāo)準(zhǔn)并不適用國(guó)際臨床骨測(cè)量學(xué)會(huì)(theInternationalSocietyforClinicalDensitometry，ISCD)

推薦使用Z值Z值≤-2.0則被認(rèn)為是“骨量低于該年齡預(yù)期范圍”狀態(tài)四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-測(cè)定骨密度的臨床指征1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).對(duì)于未絕經(jīng)婦女以及<50歲男性，以上標(biāo)準(zhǔn)并不適用四、診斷與鑒25四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查由于大多數(shù)患者首次腰椎骨折時(shí)往往無(wú)癥狀，因此診斷常常被延誤發(fā)生椎體骨折可以直接診斷為OP并啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以使用胸腰椎側(cè)位片或者基于雙能X線吸收儀（DXA）的側(cè)位椎體骨折評(píng)估系統(tǒng)（lateralvertebralassessment，VFA）以診斷是否存在椎體骨折1.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查由于大多數(shù)患者首次腰椎26四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查NOF推薦以下人群需行椎體骨折評(píng)估：(1)椎體、全髖或股骨頸BMD的T值≤-1.0的70歲及以上女性和80歲及以上男性(2)椎體、全髖或股骨頸BMD的T值≤-1.5的65～69歲女性和70～79歲男性(3)有特定骨折危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后婦女及≥50歲的中老年男性危險(xiǎn)因素包括：①發(fā)生在成人期的非暴力骨折史

②與20歲的峰值身高相比，身高縮短4cm及以上③與前一次測(cè)量的身高相比，身高縮短2cm及以上④近期或長(zhǎng)期的糖皮質(zhì)激素使用史1.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查NOF推薦以下人群需行27四、診斷與鑒別診斷BTMs是骨組織分解與合成代謝的產(chǎn)物與酶類(lèi)，反映全身骨代謝情況，又叫骨代謝生化標(biāo)志物。BTMs分為骨形成標(biāo)志物與骨吸收標(biāo)志物，前者代表骨形成的活動(dòng)及骨形成的代謝產(chǎn)物

后者代表骨吸收的活動(dòng)及骨吸收的代謝產(chǎn)物1.VasikaranSEsatellR,Bruyere,etal.OsteoporosInt,2011,22:391-420.2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（三）骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（Biochemicalmarkersofboneturnover，BTMs）四、診斷與鑒別診斷BTMs是骨組織分解與合成代謝的產(chǎn)物與酶類(lèi)28骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）IOF：推薦的敏感性相對(duì)較好的2個(gè)指標(biāo)四、診斷與鑒別診斷常用的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物見(jiàn)下表骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的29四、診斷與鑒別診斷BTMs雖然不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥，但是測(cè)定BTMs的意義在于：對(duì)于未治療的患者，可獨(dú)立于BMD以預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)未治療患者骨量丟失的速率藥物治療3～6月后，可用于預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的程度預(yù)測(cè)藥物治療升高BMD的程度幫助判斷患者的依從性以及對(duì)藥物治療的反應(yīng)幫助決定“藥物假期（drugholiday）”的時(shí)間TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷BTMs雖然不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥，但是測(cè)30四、診斷與鑒別診斷骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志及骨密度用于評(píng)價(jià)藥物療效比較骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物(BTMs)反映全身骨代謝變化IOF推薦檢測(cè)和隨訪的指標(biāo)3~6個(gè)月即能反映療效和依從性聯(lián)合BMD檢測(cè)，可作為重要的診斷工具骨密度（BMD）是目前WHO、IOF推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化周期長(zhǎng)（1~2年）不同儀器測(cè)定結(jié)果不同少量放射性四、診斷與鑒別診斷骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志及骨密度用于評(píng)價(jià)藥物療效比較31四、診斷與鑒別診斷（四）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-FRAX?（NOF重點(diǎn)推薦）WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX?）可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率FRAX是通過(guò)大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)庫(kù)建立的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)軟件。下載網(wǎng)址：http://www.shef.ac.uk/FRAX/。TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX四、診斷與鑒別診斷（四）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-FRAX?（NOF重點(diǎn)

FRAX?中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素在FRAX?中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：每日潑尼松龍劑量≥5mg，同等劑量其他藥物，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間抽煙過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四、診斷與鑒別診斷美國(guó)NOF指南中提到FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊逿heWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAXFRAX?中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素在FRAX?中明確的骨折33四、診斷與鑒別診斷FRAX?應(yīng)用中的問(wèn)題與局限應(yīng)用人群適用人群：沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（-2.5＜T≤-1)，只適用于沒(méi)有接受治療的患者某些骨折危險(xiǎn)因子缺失缺鈣、維生素D的缺乏、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)、如芳香酶抑制劑和雄激素剝奪治療、抗癲癇藥物的使用等沒(méi)有被納入評(píng)估模型。跌倒是發(fā)生骨折的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在FRAX計(jì)算中沒(méi)有包括跌倒劑量一效應(yīng)關(guān)系缺失FRAX缺失危險(xiǎn)因素的劑量一效應(yīng)關(guān)系受骨密度的影FRAX不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腰椎T值降低但股骨頸T值正常個(gè)體的骨折危險(xiǎn)受繼發(fā)性因素的影響FRAX沒(méi)有考慮同時(shí)存在多重繼發(fā)性骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因子的情況四、診斷與鑒別診斷FRAX?應(yīng)用中的問(wèn)題與局限應(yīng)用人群34（五）骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目四、診斷與鑒別診斷判斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病、糖尿病等類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等（五）骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目四、診斷與鑒別診斷判35四、診斷與鑒別診斷（五）骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；肝、腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查四、診斷與鑒別診斷（五）骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目基36TransitionPage過(guò)渡頁(yè)05預(yù)防與治療防控目標(biāo)基礎(chǔ)防護(hù)措施藥物治療適應(yīng)癥抗骨質(zhì)疏松癥藥物序貫及聯(lián)合治療隨訪理療和康復(fù)治療TransitionPage過(guò)渡頁(yè)05預(yù)防與治療防預(yù)防目標(biāo)初級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者）防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折二級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥）避免發(fā)生骨折或再次骨折預(yù)防和治療的最終目的：避免發(fā)生骨折或再次骨折。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．（一）防控目標(biāo)五、預(yù)防與治療預(yù)防目標(biāo)初級(jí)預(yù)防防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次38五、預(yù)防與治療（二）基礎(chǔ)防護(hù)措施評(píng)估患骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)攝入足夠的鈣(50～70歲男性：1000mg/d；超過(guò)50歲女性及超過(guò)70歲的男性：1200mg/d)，如果飲食中鈣攝入不足則使用鈣補(bǔ)充劑攝入足夠的維生素D：對(duì)于50歲及以上人群，NOF推薦的維生素D攝入量為800～1000IU/d，同時(shí)也建議在高?；颊咧斜O(jiān)測(cè)血清25-羥維生素D（25(OH)D）水平。NOF建議維持25(OH)D水平在約75nmol/L(30ng/ml)TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（二）基礎(chǔ)防護(hù)措施評(píng)估患骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)骨折的39推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)以改善身體的靈活性、力量、姿勢(shì)及平衡，還可維持和改善骨強(qiáng)度，并能降低跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)以及提供合理的防跌倒措施(如居住環(huán)境的安全性評(píng)估、平衡訓(xùn)練、糾正維生素D不足、避免使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、謹(jǐn)慎使用降壓藥物以及必要時(shí)矯正視力)避免吸煙和過(guò)量飲酒每年測(cè)量身高五、預(yù)防與治療（二）基礎(chǔ)防護(hù)措施TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)以改善身體的靈活性、力量、姿勢(shì)及4041五、預(yù)防與治療在啟動(dòng)藥物治療前需要排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的可能性完成骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病史采集及體格檢查、BMD及椎體影像學(xué)檢查、BTMs測(cè)定等基礎(chǔ)治療措施應(yīng)貫徹始終（三）藥物治療適應(yīng)癥TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).41五、預(yù)防與治療在啟動(dòng)藥物治療前需要（三）藥物治療適應(yīng)癥T五、預(yù)防與治療（三）藥物治療適應(yīng)癥髖部或椎體(包括臨床及無(wú)癥狀)骨折股骨頸、全髖或者腰椎BMD的T值≤-2.5骨量減少(股骨頸或腰椎BMD的T值介于-1.0～-2.5)，并且FRAX?計(jì)算的10年髖部骨折概率≥3%或者10年任何主要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%的絕經(jīng)后婦女及≥50歲中老年男性(該閾值是美國(guó)的治療閾值，目前尚無(wú)中國(guó)人的治療閾值)TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（三）藥物治療適應(yīng)癥髖部或椎體(包括臨床及無(wú)癥42五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物目前美國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物雙膦酸鹽類(lèi)藥物（4種）：阿倫膦酸鈉、阿倫膦酸鈉+維生素D、依班膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸降鈣素雌激素受體調(diào)節(jié)劑(雷洛昔芬)雌激素類(lèi)（雌激素和/或激素治療）組織選擇性雌激素復(fù)合物(結(jié)合雌激素/巴多昔芬)PTH1-34(特立帕肽)RANKL單抗(狄諾塞麥)TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物目前美國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督43藥物預(yù)防治療BMD椎體骨折非椎體骨折劑型POMPGIOPPMOP男性O(shè)PGIOP唑來(lái)膦酸++++++++注射劑阿侖膦酸鈉+NS++++++片/泡騰片伊班膦酸鈉+NS+NSNS++NS片/注射劑利塞膦酸鈉++++++++片（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-雙磷酸鹽類(lèi)適應(yīng)癥及療效五、預(yù)防與治療PMOP：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥;男性O(shè)P：男性骨質(zhì)疏松癥;GIOP：糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).藥物預(yù)防治療BMD椎體骨折非椎體骨折劑型POMPGIOPPM44胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死非典型性骨折口服雙膦酸鹽可能發(fā)生胃腸道反應(yīng)，給藥前后半小時(shí)均需直立空腹，白水送服，有胃腸疾病的患者慎用無(wú)在腎小球?yàn)V過(guò)率小于30-35ml/min時(shí)禁用；唑來(lái)膦酸在患者肌酐清除率小于35ml/min時(shí)禁用罕見(jiàn)大多數(shù)發(fā)生在惡性腫瘤患者大劑量使用雙磷酸鹽時(shí)，可能與治療時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)更為罕見(jiàn)，可能與雙磷酸鹽的長(zhǎng)期使用有關(guān)靜脈雙膦酸鹽無(wú)一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-雙磷酸鹽類(lèi)安全性TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死非典型性骨折口服可能45五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-降鈣素適應(yīng)癥及療效藥物治療BMD椎體骨折非椎體骨折劑型PMO男性GIOP鮭魚(yú)降鈣素+NSNS+++注射劑/鼻噴劑適應(yīng)癥：絕經(jīng)5年以上婦女且其他抗骨折疏松藥物不適用時(shí)療效：能明顯緩解骨痛TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-降鈣素適應(yīng)癥及療效藥物46少數(shù)患者有面部潮紅，惡心的不良反應(yīng)，另外鼻噴劑可能會(huì)有鼻炎的發(fā)生，但一般認(rèn)為是安全的近期的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)鮭魚(yú)降鈣素的應(yīng)用與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，雖然具體機(jī)制不確定，但指南推薦應(yīng)謹(jǐn)慎使用五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-降鈣素安全性TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-降鈣素安全性TheN47藥物預(yù)防治療BMD椎體骨折非椎體骨折劑型PMOP男性O(shè)PPMOP男性O(shè)PGIOP雌激素+NS+NSNS+++片SERMS(雷洛昔芬)+NS+NSNS++NS片結(jié)合雌激素/巴多昔芬+NS+NSNS+無(wú)證據(jù)片PTH1-34NSNS+++++NS注射劑RANKL抑制劑NSNS+NSNS+++注射劑五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-其他藥物適應(yīng)癥及療效TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).藥物預(yù)防治療BMD椎體骨折非椎體骨折劑型PMOP男性O(shè)PPM48五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-雌激素安全性目前FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證：預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及緩解圍絕經(jīng)期癥狀雌激素與子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。NOF指南推薦在絕經(jīng)早期使用，應(yīng)用最低有效劑量并堅(jiān)持定期隨訪。指南不推薦僅為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥而應(yīng)用雌激素類(lèi)藥物雌激素一旦停藥，會(huì)加速骨丟失，應(yīng)選擇替代藥物保持骨密度TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-雌激素安全性目前FDA49五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-SERMS（雷洛昔芬）安全性可降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性惡性乳腺癌的發(fā)生該藥總體安全性良好，會(huì)增加潮熱的發(fā)生輕度增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，有靜脈血栓史及有血栓傾向者（如長(zhǎng)期臥床和久坐期間）禁用FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防及治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-SERMS（雷洛昔芬）50五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-結(jié)合雌激素/巴多昔芬安全性一種復(fù)方制劑，F(xiàn)DA于2013年10月批準(zhǔn)上市由于含有雌激素及巴多昔芬，注意事項(xiàng)同雌激素類(lèi)藥物及其他雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)藥物：同樣應(yīng)選擇最低有效劑量短期治療，且當(dāng)僅用于預(yù)防骨質(zhì)疏松時(shí)，建議應(yīng)首先考慮批準(zhǔn)的非激素療法TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-結(jié)合雌激素/巴多昔芬安51五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-PTH1-34（特立帕肽）安全性該藥是目前唯一獲FDA批準(zhǔn)的促進(jìn)骨形成藥物FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女及男性骨質(zhì)疏松癥患者，也可用于具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的糖皮質(zhì)激素相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥患者安全性方面，但總體耐受性良好目前推薦療程不超過(guò)1.5～2年TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).禁忌癥：畸形性骨炎、有骨骼放療史以及腫瘤骨轉(zhuǎn)移合并高鈣血癥的患者通常建議在特立帕肽治療終止后繼續(xù)應(yīng)用骨吸收抑制劑以維持療效五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-PTH1-34（特立帕52五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-RANKL抑制劑(狄諾塞麥)安全性FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為治療具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女及男性骨質(zhì)疏松癥患者，還可用于治療乳腺癌接受芳香化酶抑制劑、前列腺癌接受長(zhǎng)效促性腺激素治療相關(guān)的骨丟失該藥的主要不良反應(yīng)為低鈣血癥以及增加感染風(fēng)險(xiǎn)與雙膦酸鹽類(lèi)藥物類(lèi)似，罕見(jiàn)有頜骨壞死以及不典型骨折的情況TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（四）抗骨質(zhì)疏松癥藥物-RANKL抑制劑(狄諾53五、預(yù)防與治療（五）序貫及聯(lián)合治療促進(jìn)骨形成藥物在停藥后可出現(xiàn)快速的骨丟失，因此推薦其后應(yīng)用抑制骨吸收藥物以避免骨丟失聯(lián)合應(yīng)用特立帕肽和抑制骨吸收藥物僅適用于極少數(shù)非常嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用兩種抑制骨吸收藥物對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女，盡管已經(jīng)使用了低劑量雌激素治療圍絕經(jīng)期癥狀或者應(yīng)用雷洛昔芬以預(yù)防乳腺癌，但骨量丟失仍很活躍時(shí)，則可以考慮短時(shí)間內(nèi)同時(shí)應(yīng)用其他抑制骨吸收藥物TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（五）序貫及聯(lián)合治療促進(jìn)骨形成藥物在停藥后可出54五、預(yù)防與治療（六）隨訪NOF推薦的隨訪原則如下：（1）治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)服藥依從性，并鼓勵(lì)患者采取防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施（2）監(jiān)測(cè)BMD：抗骨質(zhì)疏松藥物治療開(kāi)始階段建議每1～2年測(cè)1次BMD，之后可延長(zhǎng)至每2年測(cè)1次。對(duì)于無(wú)重要骨折危險(xiǎn)因素以及T值在正?；蛘５拖薜幕颊?，BMD測(cè)定的間隔時(shí)間可進(jìn)一步延長(zhǎng)。TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（六）隨訪NOF推薦的隨訪原則如下：TheN55（3）完成首次椎體影像檢查后，當(dāng)出現(xiàn)身高縮短、新發(fā)背痛或身體姿勢(shì)變化時(shí)才需要復(fù)查。另外，如需考慮暫時(shí)停藥(藥物假期)也應(yīng)復(fù)查椎體影像以評(píng)估停藥期間是否有新發(fā)骨折（4）可以監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物以評(píng)估療效五、預(yù)防與治療（六）隨訪TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（3）完成首次椎體影像檢查后，當(dāng)出現(xiàn)身高縮短、新發(fā)背痛或身體56（5）藥物療程問(wèn)題：

由于作用機(jī)制的差異，雙膦酸鹽類(lèi)藥物停藥后可繼續(xù)發(fā)揮抑制骨吸收作用，而所有非雙膦酸鹽類(lèi)藥物停藥后其作用快速消失，目前仍無(wú)確切證據(jù)指導(dǎo)用藥療程，因此用藥時(shí)間應(yīng)該個(gè)體化五、預(yù)防與治療（六）隨訪TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（5）藥物療程問(wèn)題：五、預(yù)防與治療（六）隨訪TheNati57（5）藥物療程問(wèn)題（針對(duì)BPs）：鑒于長(zhǎng)時(shí)間用雙膦酸鹽類(lèi)藥物(5年以上)帶來(lái)的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率增加(如頜骨壞死、非典型性骨折)，因此一般推薦用藥3～5年后應(yīng)該詳細(xì)評(píng)估用藥的必要性

由于雙膦酸鹽類(lèi)藥物的使用存在藥物假期，3～5年后NOF推薦對(duì)于骨折中風(fēng)險(xiǎn)者可嘗試停藥；而對(duì)于骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，則建議繼續(xù)使用或換其他抗骨質(zhì)疏松藥物五、預(yù)防與治療（六）隨訪TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（5）藥物療程問(wèn)題（針對(duì)BPs）：五、預(yù)防與治療（六）隨訪T58五、預(yù)防與治療（七）理療和康復(fù)治療隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)科的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)當(dāng)是一個(gè)更全面、更立體的理念理療和康復(fù)治療可以減少骨質(zhì)疏松癥患者殘疾率、改善身體機(jī)能、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)對(duì)那些已經(jīng)發(fā)生骨折的患者進(jìn)行心理支持治療，有助于恢復(fù)其身體機(jī)能TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).五、預(yù)防與治療（七）理療和康復(fù)治療隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)科的發(fā)59骨質(zhì)疏松定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)都使用WHO的標(biāo)準(zhǔn)建議進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是FRAX?工具的使用；適宜的患者進(jìn)行BMD及椎體影像學(xué)測(cè)量鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)的補(bǔ)充劑，BMD達(dá)到骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松治療藥物充分肯定雙膦酸鹽等相關(guān)藥物的療效，并分析各類(lèi)藥物的療效和安全性總結(jié)骨質(zhì)疏松定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)都使用WHO的標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)60THANKYOU!THANKYOU!61骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥ContentsPage目錄頁(yè)05預(yù)防及治療01疾病概述02發(fā)病機(jī)制04診斷與鑒別診斷03臨床表現(xiàn)ContentsPage目錄頁(yè)05預(yù)防及治療01TransitionPage過(guò)渡頁(yè)01疾病概述定義分類(lèi)流行病學(xué)TransitionPage過(guò)渡頁(yè)01疾病概述定義64一、疾病概述1.1骨質(zhì)疏松癥的定義定義-WHO（世界衛(wèi)生組織，1994）骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）

是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病定義-NIH(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院,2001)骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病1.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-7952.Thediagnosisofosteoporosis[J].JBoneMinerRes,1994,9:1137-1140.正常骨骼骨質(zhì)疏松癥的骨骼一、疾病概述1.1骨質(zhì)疏松癥的定義定義-WHO（世界衛(wèi)生組一、疾病概述1.2骨質(zhì)疏松癥的分類(lèi)原發(fā)型骨質(zhì)疏松繼發(fā)型骨質(zhì)疏松①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）:一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5~10年內(nèi)②老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）:

一般指70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松③特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：包括青少年型由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松常見(jiàn)的有：糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松(GIOP)，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨質(zhì)疏松等1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．一、疾病概述1.2骨質(zhì)疏松癥的分類(lèi)原發(fā)型繼發(fā)型①絕經(jīng)后骨質(zhì)66一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-患病率IOF統(tǒng)計(jì)，全球2億骨質(zhì)疏松癥患者，其中80%為絕經(jīng)后女性美國(guó)、歐洲、日本共計(jì)7500萬(wàn)患者2006年，中國(guó)50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2.1億人存在低骨量，目前骨質(zhì)疏松癥患者增至9000萬(wàn)國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）官網(wǎng)WuXP,etal.BrJRadiol.2003;76:604-10骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū).中華健康管理學(xué)雜志,2009;3(3):148-154一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-患病率IOF統(tǒng)計(jì)67一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)2005-2010年全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)查（NHANES）≥50歲美國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病率骨質(zhì)疏松癥患病率10.3%，1020萬(wàn)骨量減少患病率43.9%，4340萬(wàn)2010年≥50歲人群有9900萬(wàn)人WrightNCetal.JBoneMinerRes.2014;29(11):2520-6一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)2005-2068一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)不同性別和年齡骨質(zhì)疏松癥患病的差異（美國(guó)NHANES）WrightNCetal.JBoneMinerRes.2014;29(11):2520-6女性骨質(zhì)疏松癥患者有820萬(wàn)，約占80%男性骨質(zhì)疏松癥患者有200萬(wàn)，約占20%一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-美國(guó)不同性別和年齡69HernlundEetal.ArchOsteoporos2013;8:136一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-歐洲2010年，文獻(xiàn)檢索，27個(gè)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥患人數(shù)HernlundEetal.ArchOsteopor70一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)2003年-2006年，全國(guó)，≥50歲股骨頸和椎體BMD2006年，≥50歲，約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2.1億人存在低骨量女性患病率為20.7%，男性為14.4%1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)2003年-271一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）全世界每3秒就發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折，50歲以后約1/3的女性和1/5的男性將會(huì)罹患一次骨折女性每3人就有1人發(fā)生骨折男性每5人就有1人骨折中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦盆疾病雜志.2011,4(1):2-17/reports發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%；存活者中約50%致殘大約50%的人在遭受一次骨質(zhì)疏松骨折后還會(huì)再遭受第二次骨折，每次骨折之后，出現(xiàn)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)以指數(shù)律的方式增長(zhǎng)。一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重72一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折一、疾病概述1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-骨折731.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群骨折患病情況一、疾病概述《骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū)》50歲以上人口髖部骨折患者數(shù)：2006年：68.7萬(wàn)預(yù)計(jì)2020年：163.8萬(wàn)預(yù)計(jì)2050年：590.8萬(wàn)50歲以上人群椎體骨折患者數(shù)目前：女性患病率15%預(yù)計(jì)2020年：3675萬(wàn)預(yù)計(jì)2050年：4850萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū).中華健康管理學(xué)雜志,2009;3(3):148-1541.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群骨折患病情況一、疾病概741.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群髖部骨折患病情況一、疾病概述XiaWB,HeSL,XuL,etal.JBoneMinerRes,2012,27(1):125-129女性髖部骨折發(fā)生率增加58%，男性增加49%與以往研究比較：女性增加2.76倍，男性增加1.61倍1.3骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)-中國(guó)人群髖部骨折患病情況一、疾75TransitionPage過(guò)渡頁(yè)02發(fā)病機(jī)制TransitionPage過(guò)渡頁(yè)02發(fā)病機(jī)制76二、發(fā)病機(jī)制不能獲得合適的峰值骨量（PBK）及骨強(qiáng)度：主要有遺傳因素決定，環(huán)境因素包括營(yíng)養(yǎng)、生活方式也有影響骨吸收增加導(dǎo)致的骨丟失加速主要有雌激素缺乏、鈣和維生素D缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及某些細(xì)胞因子等引起骨重建過(guò)程中的骨形成不足由于細(xì)胞更新缺陷、生長(zhǎng)因子降低、某些細(xì)胞因子等引起任何原因所致的峰值骨量下降、骨吸收增加和（或）骨形成不足都可引起骨量降低和骨脆性增加。王辰,王建安.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].第3版.人民衛(wèi)生出版社,2016,1135-1140.二、發(fā)病機(jī)制不能獲得合適的峰值骨量（PBK）及骨強(qiáng)度：主要有77TransitionPage過(guò)渡頁(yè)03臨床表現(xiàn)TransitionPage過(guò)渡頁(yè)03臨床表現(xiàn)78三、臨床表現(xiàn)骨痛、骨畸形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無(wú)明顯的癥狀，往往在脆性骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松脆性骨折骨畸形

骨痛王辰,王建安.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].第3版.人民衛(wèi)生出版社,2016,1135-1140.三、臨床表現(xiàn)骨痛、骨畸形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨79三、臨床表現(xiàn)脊椎髖部前臂遠(yuǎn)端椎體壓縮性骨折脆性骨折常發(fā)部位王辰,王建安.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].第3版.人民衛(wèi)生出版社,2016,1135-1140.三、臨床表現(xiàn)脊椎髖部前臂遠(yuǎn)端椎體壓縮性骨折脆性骨折常發(fā)部位王80TransitionPage過(guò)渡頁(yè)04診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）椎體影像學(xué)檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-FRAX?骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目TransitionPage過(guò)渡頁(yè)04診斷與鑒別診81四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病。診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)（WHO）脆性骨折骨密度低下脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面82（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)骨密度定義：指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)骨密度定義：83四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷診斷依據(jù)正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨質(zhì)疏松T≤-2.5重度骨質(zhì)疏松T≤-2.5合并一處或多處骨折骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).適用于：絕經(jīng)后女性與50歲以上男性

臨床常用的推薦測(cè)量部位是腰椎1-4和股骨頸四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-國(guó)際通84美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（NationalOsteoporosisFoundation，NOF）推薦以下人群應(yīng)測(cè)定BMD:年齡≥65歲女性和≥70歲男性有骨折危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后婦女及50～69歲男性50歲后發(fā)生過(guò)骨折的成人患有能使骨量丟失的疾病或使能使骨量丟失的藥物的成人我國(guó)2011年OP指南建議:與NOF不同之處，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)工具的應(yīng)用即IOF測(cè)試陽(yáng)性、OSTA≤-1的高風(fēng)險(xiǎn)患者等都需要進(jìn)行骨密度測(cè)定四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-測(cè)定骨密度的臨床指征1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（NationalOsteopor85對(duì)于未絕經(jīng)婦女以及<50歲男性，以上標(biāo)準(zhǔn)并不適用國(guó)際臨床骨測(cè)量學(xué)會(huì)(theInternationalSocietyforClinicalDensitometry，ISCD)

推薦使用Z值Z值≤-2.0則被認(rèn)為是“骨量低于該年齡預(yù)期范圍”狀態(tài)四、診斷與鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松的診斷（基于骨密度）-測(cè)定骨密度的臨床指征1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).對(duì)于未絕經(jīng)婦女以及<50歲男性，以上標(biāo)準(zhǔn)并不適用四、診斷與鑒86四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查由于大多數(shù)患者首次腰椎骨折時(shí)往往無(wú)癥狀，因此診斷常常被延誤發(fā)生椎體骨折可以直接診斷為OP并啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以使用胸腰椎側(cè)位片或者基于雙能X線吸收儀（DXA）的側(cè)位椎體骨折評(píng)估系統(tǒng)（lateralvertebralassessment，VFA）以診斷是否存在椎體骨折1.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查由于大多數(shù)患者首次腰椎87四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查NOF推薦以下人群需行椎體骨折評(píng)估：(1)椎體、全髖或股骨頸BMD的T值≤-1.0的70歲及以上女性和80歲及以上男性(2)椎體、全髖或股骨頸BMD的T值≤-1.5的65～69歲女性和70～79歲男性(3)有特定骨折危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后婦女及≥50歲的中老年男性危險(xiǎn)因素包括：①發(fā)生在成人期的非暴力骨折史

②與20歲的峰值身高相比，身高縮短4cm及以上③與前一次測(cè)量的身高相比，身高縮短2cm及以上④近期或長(zhǎng)期的糖皮質(zhì)激素使用史1.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷（二）椎體影像學(xué)檢查NOF推薦以下人群需行88四、診斷與鑒別診斷BTMs是骨組織分解與合成代謝的產(chǎn)物與酶類(lèi)，反映全身骨代謝情況，又叫骨代謝生化標(biāo)志物。BTMs分為骨形成標(biāo)志物與骨吸收標(biāo)志物，前者代表骨形成的活動(dòng)及骨形成的代謝產(chǎn)物

后者代表骨吸收的活動(dòng)及骨吸收的代謝產(chǎn)物1.VasikaranSEsatellR,Bruyere,etal.OsteoporosInt,2011,22:391-420.2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（三）骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（Biochemicalmarkersofboneturnover，BTMs）四、診斷與鑒別診斷BTMs是骨組織分解與合成代謝的產(chǎn)物與酶類(lèi)89骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）IOF：推薦的敏感性相對(duì)較好的2個(gè)指標(biāo)四、診斷與鑒別診斷常用的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物見(jiàn)下表骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的90四、診斷與鑒別診斷BTMs雖然不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥，但是測(cè)定BTMs的意義在于：對(duì)于未治療的患者，可獨(dú)立于BMD以預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)未治療患者骨量丟失的速率藥物治療3～6月后，可用于預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的程度預(yù)測(cè)藥物治療升高BMD的程度幫助判斷患者的依從性以及對(duì)藥物治療的反應(yīng)幫助決定“藥物假期（drugholiday）”的時(shí)間TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).四、診斷與鑒別診斷BTMs雖然不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥，但是測(cè)91四、診斷與鑒別診斷骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志及骨密度用于評(píng)價(jià)藥物療效比較骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物(BTMs)反映全身骨代謝變化IOF推薦檢測(cè)和隨訪的指標(biāo)3~6個(gè)月即能反映療效和依從性聯(lián)合BMD檢測(cè)，可作為重要的診斷工具骨密度（BMD）是目前WHO、IOF推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化周期長(zhǎng)（1~2年）不同儀器測(cè)定結(jié)果不同少量放射性四、診斷與鑒別診斷骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志及骨密度用于評(píng)價(jià)藥物療效比較92四、診斷與鑒別診斷（四）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-FRAX?（NOF重點(diǎn)推薦）WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX?）可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率FRAX是通過(guò)大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)庫(kù)建立的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)軟件。下載網(wǎng)址：http://www.shef.ac.uk/FRAX/。TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX四、診斷與鑒別診斷（四）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-FRAX?（NOF重點(diǎn)

FRAX?中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素在FRAX?中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：每日潑尼松龍劑量≥5mg，同等劑量其他藥物，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間抽煙過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四、診斷與鑒別診斷美國(guó)NOF指南中提到FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者TheWorldHealthOrganizationFractureRisk