多重耐藥菌感染的預防與控制課件

2022/11/27Dr.HUBijie12022/11/27Dr.HUBijie1多重耐藥菌感染的預防與控制2022/11/26Dr.HUBijie12022/11/1對于超級細菌/多重耐藥菌，

要防被忽悠，更要防止麻木！對于超級細菌/多重耐藥菌，

要防被忽悠，更要防止麻木！2耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結核分枝桿菌耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSA3什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-Resis42022/11/27Dr.HUBijie5臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結局術后1月死亡花費：10萬元？2008年7月某醫(yī)院會診病例2022/11/26Dr.HUBijie5臨床情景20085醫(yī)院感染越來越險惡！案例某男，90歲，COPD多年，反復感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染某男，56歲，肺癌術后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌某男，22歲，顱腦手術后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染越來越險惡！案例62005-2009年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%

2006年

2007年

2008年

2009年

2005年2005-2009年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥7正確認識接觸預防

有效控制多重耐藥菌MDRO正確認識接觸預防

有效控制多重耐藥菌MDRO8耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生9AntimicrobialResistance惡性循環(huán)耐藥性增加更廣譜抗菌藥物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfectionAntimicrobialResistance惡性循環(huán)耐藥102022/11/27Dr.HUBijie11

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施對感染控制措施的描述，太簡單！2022/11/26Dr.HUBijie11 112010年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌－鮑曼不動桿菌，PFGE結果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T92010年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌12衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（13多重耐藥菌感染的預防與控制課件14WHO抵御細菌耐藥的6項政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃加強監(jiān)測與實驗室能力確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物規(guī)范并促進藥物的合理使用加大感染防控力度促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā)WHO抵御細菌耐藥的6項政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支15最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預防Catheter-associatedBSI導管相關血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關肺炎Catheter-associatedUTI導尿管相關尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生16ANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTALSURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLEPATIENTSISOLATIONHANDHYGENEDISINFECTIONCLEANINGANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENS17超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的182022/11/27Dr.HUBijie19手衛(wèi)生2022/11/26Dr.HUBijie19手衛(wèi)生19酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!202022/11/27Dr.HUBijie21接觸隔離2022/11/26Dr.HUBijie21接觸隔離21接觸隔離的要求隔離：盡量將患者安置于單間個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染……接觸隔離的要求隔離：盡量將患者安置于單間222022/11/27Dr.HUBijie23哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識2022/11/26Dr.HUBijie23哪些病原體感染23何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者242022/11/27Dr.HUBijie25減少設備共用2022/11/26Dr.HUBijie25減少設備共用25ICU減少共用物品聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……ICU減少共用物品聽診器262022/11/27Dr.HUBijie27環(huán)境清潔2022/11/26Dr.HUBijie27環(huán)境清潔272022/11/27Dr.HUBijie28環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準

類別范圍空氣物體表面醫(yī)務人員手Ⅰ層流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手術室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ傳染科及病房－≤15≤15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！2022/11/26Dr.HUBijie28環(huán)境微28手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！29多重耐藥菌感染的預防與控制課件30ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器ICU中，容易被污染的物表溫度計呼叫按鈕31ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重32

Removesorganicsoil/visiblesoilRemovespotentiallyinfectiousmicroorganismsRemovessoilwhichprotectsm.o.duringdisinfectionCarefulcleaning

Mechanicalenergy -friction,flushing,scrubbingChemicalproducts -detergentsorenzymesRightMethod -manual&machinalManualCleaningRemovesorganicsoil/visibl33ManualCleaningNOSAFEProducts!ManualCleaningNOSAFEProduct34

Everybodyisan“EXPERT” Difficulttomonitor

Responsibilitiesnotclear Health-riskManualCleaningNOSAFEProcedure!ManualCleaningNOSAFEProcedu35

CommoninHouseholdsNotCommoninHealthcaresettingsEasytouseStandardization&ValidationBetterResultSavesNursingTimeMonitoringThermalDisinfection

MachinalCleaningMachinalCleaningisSaferCommoninHouseholdsMachinal36病區(qū)的基本配置：清洗消毒機病區(qū)的基本配置：清洗消毒機37日本尿壺與便盆的消毒日本尿壺與便盆的消毒38關注頻繁手接觸物體表面的去污染關注頻繁手接觸物體表面的去污染39

MICROFIBER

The“cleaner”cleaningsystemMICROFIBER

The“cleaner40關東病院設備科-保養(yǎng)與維修關東病院設備科-保養(yǎng)與維修41HowCanWeEvaluateEnvironmentalCleaningDirectobservationCulturetheenvironmentATPbioluminescenceToolFluorescentmarkingtool03/26/2010TSICP42HowCanWeEvaluateEnvironmen42

TESTINGOFSURFACESTESTINGOFSURFACES43ATPbioluminescence

SwabsurfaceluciferasetaggingofATPHandheldluminometerUsedinthecommercialfoodpreparationindustrytoevaluatesurfacecleaningbeforereuseandasaneducationaltoolformorethan30years.ATPbioluminescenceSwabsurf44ATPispresentinblood,skincells,otherbodilyfluidsandmicrobes.ATP存在于血液，皮膚細胞，其它體液和微生物中。

ATPispresentinblood,skin45DazoSolution

(Initiallycalled“GOO”)DazoSolution

(Initiallycalle46CHAIRREMOTECONTROLBEDRAIL&CONTROLSBEDSIDESTANDOVERBEDTABLETELEPHONECHAIRREMOTECONTROLBEDRAIL&47COMPUTERS&CABLESBEDPANCLEANERLIGHTSWITCHESSINKTOPSDOORHANDLESTOILETHANDLETOILETSEATSUPPORTRAILCOMPUTERS&CABLESBEDPANCLEA48多重耐藥菌感染的預防與控制課件49BaselineEnvironmentalEvaluationof36AcuteCareHospitals%ofObjectsCleanedHospitalsMean=48.5%(20,056Objects)BaselineEnvironmentalEvaluat50PROPORTIONOFOBJECTSCLEANEDASPARTOFTERMINALROOMCLEANINGIN20ACUTECAREHOSPITALS

%PROPORTIONOFOBJECTSCLEANED5117HOSPITALS10HOSPITALS8HOSPITALSTerminalRoomCleaningProject–ThreeProgrammaticResponses17HOSPITALS10HOSPITALS8HOSP52HospitalsEnvironmentalHygieneStudyGroup

36HospitalResults

%ofObjectsCleaned

PREINTERVENTION

POSTINTERVENTIONP=<.0001ResourceNeutralHospitalsEnvironmentalHygien53TERMINALROOMCLEANINGINFECTIONPREVENTION

TARGETS

SinkandFaucetsToiletSurfacesToiletFlushHandleBedpanCleanerToiletAreaHandholdsToiletAreaDoorKnobsorPushPlatesBedsideTableTrayTablePatientChairSideRailsRoomDoorKnobsCallBoxTelephoneBathroomLightSwitchesSpecificOpportunitiesforImprovementTERMINALROOMCLEANINGS54EvaluatingPatientZoneEnvironmentalHygieneEvaluatingPatientZoneEnviro55如何選擇表面消毒劑殺菌譜和殺菌速度需要多長時間來殺死病菌？是否對有機物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性如何選擇表面消毒劑殺菌譜和殺菌速度56LowandIntermediateLevelDisinfectants

Use:non-criticalitemsthatwillcomeincontactwithintactskin

Low-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria(excepttuberclebacilli),lipidviruses,somenon-lipidviruses,andsomefungi,butnotbacterialsporesIntermediate-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria,includingtuberclebacilli,lipidandsomenon-lipidviruses,andfungi,butnotbacterialsporesHICPACGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008.LowandIntermediateLevelDi57ExamplesofLow&IntermediateLevelDisinfectantsQuaternaryammoniumgermicidaldetergentsolution(quat)Sodiumhypochlorite5.25-6.15%householdbleachdiluted1:500provides>100ppmavailablechlorinePhenolicgermicidaldetergentsolutionIodophorgermicidaldetergentsolutionEthylorisopropylalcohol(70-90%)HydrogenperoxidesolutionsExamplesofLow&Intermediate58Clean/disinfect:Onaregularbasis,Whenspillsoccur,WhenvisiblysoiledFollowmanufacturers’instructionsforproperuse:use-dilution,dwelltime,materialcompatibility,storage,shelf-life.1:10BleachrecommendedforC.difficileCleaning&DisinfectingNon-criticalItemsClean/disinfect:Cleaning&Dis592022/11/27Dr.HUBijie60主動監(jiān)測培養(yǎng)2022/11/26Dr.HUBijie60主動監(jiān)測培養(yǎng)60ReservoirforSpreadofAntibioticResistantPathogensClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)PatientsReservoirforSpreadofAntibi612022/11/27Dr.HUBijie62對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒2022/11/26Dr.HUBijie62對超級細菌MR62Outcomes:ActiveSurveillanceControlsMRSABSIsHuangetal.,CID2006;43:971-8Outcomes:ActiveSurveillance63美國20個州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE美國20個州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE64進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？全體住院病人？醫(yī)務人員？進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？652022/11/2766ICU病人MDROs主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌2022/11/2666ICU病人MDROs主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭662022/11/27Dr.HUBijie67醫(yī)院感染的組合預防2022/11/26Dr.HUBijie67醫(yī)院感染的組合67ICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關肺炎VAP插管相關的血流感染CA-BSI插管相關的尿路感染CA-UTI多重耐藥菌感染MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)outbreakICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關肺炎VAP682022/11/27Dr.HUBijie69美國目前推行的預防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早停用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2022/11/26Dr.HUBijie69美國目前推行的692022/11/27Dr.HUBijie70預防CR-BSI：bundle留置導管術時最大無菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare2022/11/26Dr.HUBijie70預防CR-BS702022/11/27Dr.HUBijie71洗必泰洗浴2022/11/26Dr.HUBijie71洗必泰洗浴71洗必泰對于鮑曼不動桿菌的控制洗必泰對于鮑曼不動桿菌的控制72Impactof4%Chlorhexidine(CHG)Whole-BodyWashingonMultidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(ACBA)SkinColonisation-PatientsinaMICUAllpatientsdailywhole-bodydisinfectionwithCHGOf320patientsatadmission,55(17%)ACBA-positiveskinswabsPrevalenceofACBAskincolonisationamongremainingpatientswas5.5%at24hand1%at48h(P=0.002,OR:2.4)ACBA-BSIsdecreasedfrom4.6to0.6per100patients(P<0.001;OR:7.6)Dailywhole-bodyCHGdisinfectionsignificantlyreducedACBAskincolonisationandBSIsImpactof4%Chlorhexidine(CH73洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑742022/11/27Dr.HUBijie75抗菌藥物管理2022/11/26Dr.HUBijie75抗菌藥物管理75AntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentofPharmacyClinicalPharmacistHealthadministrationAntibioticUtilizationReviewSubcommitteeElectronicantibioticstewardshipcomputerizedantimicrobialapprovalsysteminahospitalsettingEducationandinteractionInfectioncontrolprofessionalAntibioticStewardshipIDDivis76抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy

－短程治療策略(short-coursetherapy)

－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動學/藥效學原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)

－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)

－抗生素替換/干預策略(substitution/intervention）優(yōu)化抗感染治療策略

Optimizingantimicrobialtherapy抗菌治療策略(AntibioticTherapyStra77多重耐藥菌感染的預防與控制課件78多重耐藥菌感染的預防與控制課件79衛(wèi)生部將采取一系列措施，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理制定抗菌藥物臨床應用管理辦法，嚴格落實抗菌藥物分級管理和處方點評制度；加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建設，對醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行動態(tài)監(jiān)測和預警；開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動，引入社會監(jiān)督機制，加大抗菌藥物不合理應用行為的監(jiān)督和處理力度；繼續(xù)開展醫(yī)務人員培訓和公眾宣傳教育工作，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，強化公眾合理使用抗菌藥物意識。衛(wèi)生部將采取一系列措施，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理制定抗802011年上海市醫(yī)院感染質(zhì)控管理的工作重點抗菌藥物管理進一步規(guī)范圍術期抗菌藥物使用提高血培養(yǎng)的送檢率多重耐藥菌控制推廣ICU多重耐藥菌的主動培養(yǎng)加強ICU環(huán)境消毒CRBSI和VAP的預防引入幾種新的干預措施抵御耐藥性今天不采取行動，明天就無藥可用！2011年上海市醫(yī)院感染質(zhì)控管理的工作重點抗菌藥物管理抵御耐812022/11/27Dr.HUBijie82歡迎瀏覽

上海國際醫(yī)院感染控制網(wǎng)上論壇

（我國最大的醫(yī)院感染控制交流平臺）歡迎參加

中華預防醫(yī)學會第20次全國醫(yī)院感染學術年會

暨第7屆SIFIC-2011年聯(lián)合會議

（2011年5月24～27日，上海）2022/11/26Dr.HUBijie82歡迎瀏覽822022/11/27Dr.HUBijie832022/11/27Dr.HUBijie83多重耐藥菌感染的預防與控制2022/11/26Dr.HUBijie12022/11/83對于超級細菌/多重耐藥菌，

要防被忽悠，更要防止麻木！對于超級細菌/多重耐藥菌，

要防被忽悠，更要防止麻木！84耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結核分枝桿菌耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSA85什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-Resis862022/11/27Dr.HUBijie87臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結局術后1月死亡花費：10萬元？2008年7月某醫(yī)院會診病例2022/11/26Dr.HUBijie5臨床情景200887醫(yī)院感染越來越險惡！案例某男，90歲，COPD多年，反復感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染某男，56歲，肺癌術后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌某男，22歲，顱腦手術后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染越來越險惡！案例882005-2009年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%

2006年

2007年

2008年

2009年

2005年2005-2009年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥89正確認識接觸預防

有效控制多重耐藥菌MDRO正確認識接觸預防

有效控制多重耐藥菌MDRO90耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生91AntimicrobialResistance惡性循環(huán)耐藥性增加更廣譜抗菌藥物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfectionAntimicrobialResistance惡性循環(huán)耐藥922022/11/27Dr.HUBijie93

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施對感染控制措施的描述，太簡單！2022/11/26Dr.HUBijie11 932010年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌－鮑曼不動桿菌，PFGE結果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T92010年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌94衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（95多重耐藥菌感染的預防與控制課件96WHO抵御細菌耐藥的6項政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃加強監(jiān)測與實驗室能力確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物規(guī)范并促進藥物的合理使用加大感染防控力度促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā)WHO抵御細菌耐藥的6項政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支97最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預防Catheter-associatedBSI導管相關血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關肺炎Catheter-associatedUTI導尿管相關尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生98ANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTALSURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLEPATIENTSISOLATIONHANDHYGENEDISINFECTIONCLEANINGANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENS99超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的1002022/11/27Dr.HUBijie101手衛(wèi)生2022/11/26Dr.HUBijie19手衛(wèi)生101酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!1022022/11/27Dr.HUBijie103接觸隔離2022/11/26Dr.HUBijie21接觸隔離103接觸隔離的要求隔離：盡量將患者安置于單間個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染……接觸隔離的要求隔離：盡量將患者安置于單間1042022/11/27Dr.HUBijie105哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識2022/11/26Dr.HUBijie23哪些病原體感染105何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者1062022/11/27Dr.HUBijie107減少設備共用2022/11/26Dr.HUBijie25減少設備共用107ICU減少共用物品聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……ICU減少共用物品聽診器1082022/11/27Dr.HUBijie109環(huán)境清潔2022/11/26Dr.HUBijie27環(huán)境清潔1092022/11/27Dr.HUBijie110環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準

類別范圍空氣物體表面醫(yī)務人員手Ⅰ層流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手術室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ傳染科及病房－≤15≤15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！2022/11/26Dr.HUBijie28環(huán)境微110手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！111多重耐藥菌感染的預防與控制課件112ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器ICU中，容易被污染的物表溫度計呼叫按鈕113ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重114

Removesorganicsoil/visiblesoilRemovespotentiallyinfectiousmicroorganismsRemovessoilwhichprotectsm.o.duringdisinfectionCarefulcleaning

Mechanicalenergy -friction,flushing,scrubbingChemicalproducts -detergentsorenzymesRightMethod -manual&machinalManualCleaningRemovesorganicsoil/visibl115ManualCleaningNOSAFEProducts!ManualCleaningNOSAFEProduct116

Everybodyisan“EXPERT” Difficulttomonitor

Responsibilitiesnotclear Health-riskManualCleaningNOSAFEProcedure!ManualCleaningNOSAFEProcedu117

CommoninHouseholdsNotCommoninHealthcaresettingsEasytouseStandardization&ValidationBetterResultSavesNursingTimeMonitoringThermalDisinfection

MachinalCleaningMachinalCleaningisSaferCommoninHouseholdsMachinal118病區(qū)的基本配置：清洗消毒機病區(qū)的基本配置：清洗消毒機119日本尿壺與便盆的消毒日本尿壺與便盆的消毒120關注頻繁手接觸物體表面的去污染關注頻繁手接觸物體表面的去污染121

MICROFIBER

The“cleaner”cleaningsystemMICROFIBER

The“cleaner122關東病院設備科-保養(yǎng)與維修關東病院設備科-保養(yǎng)與維修123HowCanWeEvaluateEnvironmentalCleaningDirectobservationCulturetheenvironmentATPbioluminescenceToolFluorescentmarkingtool03/26/2010TSICP124HowCanWeEvaluateEnvironmen124

TESTINGOFSURFACESTESTINGOFSURFACES125ATPbioluminescence

SwabsurfaceluciferasetaggingofATPHandheldluminometerUsedinthecommercialfoodpreparationindustrytoevaluatesurfacecleaningbeforereuseandasaneducationaltoolformorethan30years.ATPbioluminescenceSwabsurf126ATPispresentinblood,skincells,otherbodilyfluidsandmicrobes.ATP存在于血液，皮膚細胞，其它體液和微生物中。

ATPispresentinblood,skin127DazoSolution

(Initiallycalled“GOO”)DazoSolution

(Initiallycalle128CHAIRREMOTECONTROLBEDRAIL&CONTROLSBEDSIDESTANDOVERBEDTABLETELEPHONECHAIRREMOTECONTROLBEDRAIL&129COMPUTERS&CABLESBEDPANCLEANERLIGHTSWITCHESSINKTOPSDOORHANDLESTOILETHANDLETOILETSEATSUPPORTRAILCOMPUTERS&CABLESBEDPANCLEA130多重耐藥菌感染的預防與控制課件131BaselineEnvironmentalEvaluationof36AcuteCareHospitals%ofObjectsCleanedHospitalsMean=48.5%(20,056Objects)BaselineEnvironmentalEvaluat132PROPORTIONOFOBJECTSCLEANEDASPARTOFTERMINALROOMCLEANINGIN20ACUTECAREHOSPITALS

%PROPORTIONOFOBJECTSCLEANED13317HOSPITALS10HOSPITALS8HOSPITALSTerminalRoomCleaningProject–ThreeProgrammaticResponses17HOSPITALS10HOSPITALS8HOSP134HospitalsEnvironmentalHygieneStudyGroup

36HospitalResults

%ofObjectsCleaned

PREINTERVENTION

POSTINTERVENTIONP=<.0001ResourceNeutralHospitalsEnvironmentalHygien135TERMINALROOMCLEANINGINFECTIONPREVENTION

TARGETS

SinkandFaucetsToiletSurfacesToiletFlushHandleBedpanCleanerToiletAreaHandholdsToiletAreaDoorKnobsorPushPlatesBedsideTableTrayTablePatientChairSideRailsRoomDoorKnobsCallBoxTelephoneBathroomLightSwitchesSpecificOpportunitiesforImprovementTERMINALROOMCLEANINGS136EvaluatingPatientZoneEnvironmentalHygieneEvaluatingPatientZoneEnviro137如何選擇表面消毒劑殺菌譜和殺菌速度需要多長時間來殺死病菌？是否對有機物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性如何選擇表面消毒劑殺菌譜和殺菌速度138LowandIntermediateLevelDisinfectants

Use:non-criticalitemsthatwillcomeincontactwithintactskin

Low-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria(excepttuberclebacilli),lipidviruses,somenon-lipidviruses,andsomefungi,butnotbacterialsporesIntermediate-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria,includingtuberclebacilli,lipidandsomenon-lipidviruses,andfungi,butnotbacterialsporesHICPACGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008.LowandIntermediateLevelDi139ExamplesofLow&IntermediateLevelDisinfectantsQuaternaryammoniumgermicidaldetergentsolution(quat)Sodiumhypochlorite5.25-6.15%householdbleachdiluted1:500provides>100ppmavailablechlorinePhenolicgermicidaldetergentsolutionIodophorgermicidaldetergentsolutionEthylorisopropylalcohol(70-90%)HydrogenperoxidesolutionsExamplesofLow&Intermediate140Clean/disinfect:Onaregularbasis,Whenspillsoccur,WhenvisiblysoiledFollowmanufacturers’instructionsforproperuse:use-dilution,dwelltime,materialcompatibility,storage,shelf-life.1:10BleachrecommendedforC.difficileCleaning&DisinfectingNon-criticalItemsClean/disinfect:Cleaning&Dis1412022/11/27Dr.HUBijie142主動監(jiān)測培養(yǎng)2022/11/26Dr.HUBijie60主動監(jiān)測培養(yǎng)142ReservoirforSpreadofAntibioticResistantPathogensClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)PatientsReservoirforSpreadofAntibi1432022/11/27Dr.HUBijie144對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒2022/11/26Dr.HUBijie62對超級細菌MR144Outcomes:ActiveSurveillanceControlsMRSABSIsHuangetal.,CID2006;43:971-8Outcomes:ActiveSurveillance145美國20個州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE美國20個州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE146進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？全體住院病人？醫(yī)務人員？進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？1472022/11/27148ICU病人MDROs主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌2022/11/2666ICU病人MDROs主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭1482022/11/27Dr.HUBijie149醫(yī)院感染的組合預防2022/11/26Dr.HUBijie67醫(yī)院感染的組合149ICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關肺炎VAP插管相關的血流感染CA-BSI插管相關的尿路感染CA-UTI多重耐藥菌感染MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)outbreakICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關肺炎VAP1502022/11/27Dr.HUBijie151美國目前推行的預防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早停用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2022/11/26Dr.HUBijie69美國目前推行的1512022/11/27Dr.HUBijie152預防CR-BSI：bundle留置導管術時最大無菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlo