血液病的藥物治療課件

血液病的藥物治療

血液病的藥物治療

1第一節(jié)白血病第一節(jié)白血病2白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，俗稱“血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一，其特點為造血組織中某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中的發(fā)生惡性增生，并浸潤體內(nèi)各臟器、組織，導(dǎo)致正常造血細(xì)胞受抑制，產(chǎn)生各種癥狀，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出血、貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大為特點。白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，俗稱“血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性3人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認(rèn)為和白血病發(fā)生有關(guān)。病毒可能是主要因素，此外尚有電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等。人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認(rèn)為和白血病發(fā)生有關(guān)4急性白血病分為急性髓細(xì)胞白血病AML急性淋巴細(xì)胞白血病ALLFAB分類與WHO分類（介紹）?！痉诸?分型】急性白血病分為【分類/分型】5慢性白血病主要有慢性粒細(xì)胞白血病CML慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL毛細(xì)胞白血病HCL慢性白血病主要有6【臨床表現(xiàn)】1、急性白血病病程短，發(fā)病急原始細(xì)胞↑------浸潤（部位）粒細(xì)胞↓------發(fā)熱和感染(部位)紅細(xì)胞↓------貧血血小板↓------出血（部位）

【臨床表現(xiàn)】1、急性白血病7【臨床表現(xiàn)】慢性白血病白細(xì)胞異常增多，多數(shù)無特異性癥狀，有或無乏力、納差表現(xiàn)，CML常有肝脾腫大，淋巴結(jié)一般不大，CLL則主要出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大?！九R床表現(xiàn)】慢性白血病8【實驗室檢查】

1、血象WBC/RBC/Hb/PLT變化2、骨髓象診斷標(biāo)準(zhǔn)FAB/WHO3、細(xì)胞化學(xué)早期分類辦法4、免疫學(xué)檢查現(xiàn)代分類手段之一5、遺傳學(xué)檢查現(xiàn)代分類手段之一（細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)）6、血液生化改變有助于預(yù)后判斷LDH【實驗室檢查】1、血象WBC/RBC/Hb9白血病免疫分型T細(xì)胞：CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、cyCD3B細(xì)胞：CD19、CD20、CD22、CD23、CD10、HLA-DR、

cyCD79α髓細(xì)胞：CD13、CD14、CD15、CD33、CD38、CD64、CD117、/HLA-DR、MPO其他：plt---CD41、CD42紅系---血型糖蛋白A白血病免疫分型T細(xì)胞：CD3、CD5、CD7、CD4、CD10白血病常見遺傳學(xué)改變APL：t(15；17)PML/RARαM2a：t(8；21)AML/ETOM4EO：inv(16)ordel(16)CBFB/MYH11ALL：t(9；22)bcr/ablCLL：t(9；22)bcr/abl白血病常見遺傳學(xué)改變APL：t(15；17)PML11一般治療一、急性白血病1、處理高白細(xì)胞血癥當(dāng)白細(xì)胞＞100×10^9/L，應(yīng)該進(jìn)行白細(xì)胞分離術(shù)，清除過高的白細(xì)胞，防止白細(xì)胞淤滯癥。同時給予化療藥物和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。一般治療一、急性白血病122、防治感染白血病患者常有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)校長時間，容易發(fā)生感染。在此期間患者進(jìn)住消毒隔離病房或凈化病房可有效減少感染機會。G-CSF的使用可以縮短粒細(xì)胞缺乏時間。如有發(fā)熱感染，應(yīng)做相應(yīng)病原學(xué)檢查并積極抗感染治療。2、防治感染白血病患者常有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療133、輸血支持對于有貧血、出血表現(xiàn)，血紅蛋白和血小板明顯減少的應(yīng)給予相應(yīng)的成分輸血支持。4、防治尿酸性腎病。5、維持營養(yǎng)。3、輸血支持對于有貧血、出血表現(xiàn)，血紅蛋白和血小14二、慢性白血病白細(xì)胞異常增多患者常規(guī)水化堿化處理，其要求低于急性白血病二、慢性白血病15抗白血病治療一、急性白血病1.現(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭取長期存活，最終達(dá)到治愈，并高質(zhì)量生活。[CR概念]抗白血病治療一、急性白血病162.化療原則：

早期、聯(lián)合、充分、間歇、階段。早期腫瘤負(fù)荷小，機體耐受好；聯(lián)合可以提高療效，減少副作用；充分的時間和劑量才能有效殺滅白血病細(xì)胞；間歇有利于正常造血恢復(fù)；階段性化療分誘導(dǎo)緩解和鞏固強化以及維持治療。2.化療原則：17常用化療藥物分類1、干擾核酸生物合成的藥物。這類藥又稱抗代謝藥。它們通過各自的特異性干擾核酸，尤其是DNA的合成，是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于S期。具體品種有：Ara-C、MTX、6-MP、Hu、5-Fu。2、抑制蛋白質(zhì)合成與功能的藥物。如：VCR、VDS、VP-16、HHT、L-Asp。

常用化療藥物分類1、干擾核酸生物合成的藥物。這類藥又稱抗代謝183、直接與DNA結(jié)合影響基本結(jié)構(gòu)與功能的藥物。它們包括烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、抗生素類的一些品種。CTX、DDP、DNR、ADM、MIT、BLM。4、影響激素平衡的藥物。Pred5、誘導(dǎo)細(xì)胞分化和凋亡的藥物。維甲酸與亞砷酸6、其他。格列衛(wèi)、干擾素3、直接與DNA結(jié)合影響基本結(jié)構(gòu)與功能的藥物。它們包括烷化劑19常見化療方案ALL目前常用的方案有VDP、VDLP、COAP等；AML目前常用的方案有DA、IA、HA等。M3亞型應(yīng)用維甲酸誘導(dǎo)細(xì)胞分化治療有效率達(dá)90%以上，砷劑的使用具有類似作用，并且對維甲酸耐藥的也有效，體外研究具有促進(jìn)白血病細(xì)胞凋亡作用。CML有格列衛(wèi)、干擾素、Hu/Ara-C。CLL有苯丁酸氮芥、氟達(dá)拉濱、FC方案。骨髓移植。常見化療方案20第二節(jié)缺鐵性貧血

貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。我國血液病學(xué)家認(rèn)為在我國（海平面地區(qū)），成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L就有貧血。第二節(jié)缺鐵性貧血貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于21缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)缺少鐵質(zhì)而影響血紅蛋白合成所引起的一種常見貧血。這種貧血特點是骨髓、肝、脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低。典型病例貧血是屬于小細(xì)胞低色素型。本病是貧血中常見類型，普遍存在于世界各地。在生育年齡婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒這種貧血的發(fā)病率很高。缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)缺少鐵質(zhì)而影響血紅蛋白合成所引22病因1、需鐵量增加而攝入量不足兒童在生長期和嬰兒哺乳期;妊娠和哺乳期;青少年;。2、貯存鐵消耗過多由于體內(nèi)總鐵量的2/3存在于紅細(xì)胞內(nèi)，因此反復(fù)、多量失血可顯著消耗體內(nèi)鐵貯量。慢性失血是最常見原因。3、游離鐵喪失過多游離鐵可隨胃腸道上皮細(xì)胞衰老和不斷脫落而喪失。在萎縮性胃炎、胃大部切除以及脂肪瀉時，上皮細(xì)胞更新率加快，所以游離鐵喪失也增多。病因1、需鐵量增加而攝入量不足兒童在生長期和嬰兒哺乳期;23臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要決定于貧血程度及其發(fā)生速度。急性失血常有原發(fā)病表現(xiàn)，并且由于血容量迅速減少，即使貧血程度不重，也會引起明顯的臨床癥狀，而慢性貧血由于發(fā)病緩慢，人體通過調(diào)節(jié)能逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要決定于貧血程度及其發(fā)生速度。急性失24實驗室檢查1、血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH、MCHC減低RDW升高，血片可見成熟紅細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大小不等，中央淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度升高。血小板有時輕度升高。2、骨髓象骨髓顯示細(xì)胞增生活躍，主要為幼紅細(xì)胞增多，幼紅細(xì)胞體積較小、胞漿發(fā)育不平衡。鐵染色提示細(xì)胞外鐵陰性或明顯減少。3、鐵代謝血清鐵明顯降低，低于8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力升高，大于64.44μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于15%。血清鐵蛋白低于12μg/L。4、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝FEP＞0.9μmol/L（全血），ZPP＞0.96μmol/L（全血），F(xiàn)EP/Hb＞4.5μg/gHb。實驗室檢查1、血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH、25診斷有缺鐵病因及臨床表現(xiàn)。實驗室證據(jù)。鐵劑治療有效。診斷有缺鐵病因及臨床表現(xiàn)。26治療

原則是驅(qū)除病因，補足貯鐵。1、病因治療。防治寄生蟲病，如驅(qū)除鉤蟲等；治療慢性胃腸疾患；積極治療慢性失血；給易感人員以預(yù)防性鐵劑治療；等等。2、補充鐵劑。首選口服，常用鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸鐵、枸櫞酸鐵銨、力蜚能、速力菲等，有胃腸道疾病或急需增加鐵供應(yīng)者可選用注射用鐵劑，如右旋糖酐鐵、山梨醇鐵。治療

原則是驅(qū)除病因，補足貯鐵。27補鐵總劑量(mg)=(150-Hbg/L)×3.4(按每千克Hb含鐵3.4克)×體重(kg)×0.065(正常人每千克體重約65ml血液)×1.5(補充儲存鐵)簡化公式:補鐵總劑量(mg)=(150-Hbg/L)×體重(kg)×0.33補鐵總劑量(mg)=(150-Hbg/L)×3.4(按每28第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血幼細(xì)胞性貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。本癥特點是呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖性體細(xì)胞。該巨幼紅細(xì)胞易在骨髓內(nèi)破壞，出現(xiàn)無效性紅細(xì)胞生成。第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血幼細(xì)胞性貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）29病因

（一）維生素B12缺乏

1、攝入不足，需要量增加：攝入不足引起者罕見，主要見于長期嚴(yán)格素食者；需要增加者見于妊娠、嬰幼兒、感染、甲狀腺機能亢進(jìn)、惡性腫瘤等。病因

（一）維生素B12缺乏

1、攝入不足302、吸收障礙：是維生素B12缺乏的主要原因。①內(nèi)因子缺乏，如惡性貧血、胃全部或大部分切除、胃粘膜腐蝕性破壞等。②小腸疾病，如小腸吸收不良癥群、節(jié)段性回腸炎、回腸切除后、小腸淋巴瘤及硬皮病等。③某些藥物(如對氨基水楊酸鈉、新霉素、秋水仙堿、二甲雙胍等)，影響小腸內(nèi)維生素B12的吸收。④絳蟲寄生在小腸中，可奪取食物中的維生素B12，引起吸收減少。⑤胃泌素瘤和慢性胰腺炎等。⑥胃黏膜萎縮的年長者和長期服用強勁胃酸抑制劑者，胃酸過少，無法將維生素B12由食物釋放出來，也會引起維生素B12缺乏。他們可以沒有貧血，只有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2、吸收障礙：是維生素B12缺乏的主要原因。①內(nèi)因子缺乏，如313、利用障礙：運輸維生素B12的運輸?shù)鞍兹狈?、?yīng)用一氧化氮等均可影響維生素B12的轉(zhuǎn)運和利用。4、原因不明：長期血液透析、艾滋病等。3、利用障礙：運輸維生素B12的運輸?shù)鞍兹狈?、?yīng)用一氧化氮等32（二）葉酸缺乏

1、攝入不足，需要量增加：見于嬰兒、兒童及妊娠期和哺乳期婦女，需要量可增加3~10倍。另外，還可見于慢性溶血、惡性腫瘤、甲狀腺機能亢進(jìn)、慢性酒精中毒等患者。

2、腸道吸收不良：如小腸吸收不良綜合癥、短腸綜合癥、小腸疾病及某些藥物的作用（如苯妥英鈉、撲米酮、柳氮磺胺吡啶及口服避孕藥等）。

3、利用障礙：使用影響葉酸代謝或吸收的藥物（如氨甲喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶等）。

4、丟失過多：如血液透析等。（二）葉酸缺乏

1、攝入不足，需要量增加：見于嬰兒、33發(fā)病機制

主要是由于體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸。維生素B12和葉酸是細(xì)胞合成脫氧核糖核酸過程中的重要輔酶，缺乏可導(dǎo)致DNA合成障礙而RNA合成不受影響，細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，漿老核幼，呈巨幼樣變。

維生素B12還參與神經(jīng)組織的代謝，缺乏可造成神經(jīng)髓鞘合成障礙，從而導(dǎo)致脫髓鞘病變，軸突變性，最后可導(dǎo)致神經(jīng)原細(xì)胞死亡。神經(jīng)系統(tǒng)可累及周圍神經(jīng)、脊髓后側(cè)索及大腦。發(fā)病機制

主要是由于體內(nèi)缺乏維生素B34臨床表現(xiàn)1、貧血2、消化系統(tǒng)癥狀3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4、其他臨床表現(xiàn)1、貧血35臨床分型1、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

以葉酸缺乏為主，我國以西北地區(qū)較多見，本病好發(fā)于妊娠期和嬰兒期。1／3妊娠婦女有葉酸缺乏，妊娠期營養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞性貧血常發(fā)生于妊娠中末期和產(chǎn)后，感染、飲酒、妊娠高血壓綜合征以及合并溶血、缺鐵及分娩時出血過多均可誘發(fā)本病。2、惡性貧血

系原因不明的胃粘膜萎縮導(dǎo)致內(nèi)因子分泌障礙，維生素B12缺乏。好發(fā)于北歐斯堪的納維亞人。惡性貧血的發(fā)病可能和自身免疫有關(guān)，90％左右病人血清中有壁細(xì)胞抗體。3、藥物性巨幼細(xì)胞性貧血

臨床分型1、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

以葉酸缺乏為主，我國以西36臨床診斷1、確定巨幼細(xì)胞性貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)(血/髓象)特點結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。2、血清葉酸、維生素B12測定。3、診斷性治療。臨床診斷1、確定巨幼細(xì)胞性貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)(血/髓象37治療原則（一）補充治療

根據(jù)缺啥補啥的原則，應(yīng)補充足量直到補足應(yīng)有的貯存量。維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12，每天100μg，連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12總量應(yīng)在2000μg以上。以后改為維持量，每月100μg，也可每2～4月給予1mg，但以每月給予一次維持量復(fù)發(fā)機會少。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者維生素B12劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周一次，凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超過1年者難以恢復(fù)。治療原則（一）補充治療

根據(jù)缺啥補啥的原則，應(yīng)補充足量直到補38凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子缺陷者需終身維持治療。維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。葉酸缺乏者可口服葉酸，每日3次，每次5mg，對腸道吸收不良者也可肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3～6mg/D，直至貧血和病因被糾正。如不能明確是哪一種缺乏，也可以維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用。也有認(rèn)為對營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，兩者合用比單用葉酸效果為佳。補充治療開始后一周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2周內(nèi)白細(xì)胞和血小板恢復(fù)正常，約4～6周貧血被糾正。

凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子39（二）其他輔助治療

上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細(xì)胞新生，也可出現(xiàn)相對性缺鐵，都要及時補充鐵劑。嚴(yán)重病例補充治療后，血鉀可突然降低，要及時補鉀，尤對老年患者及原有心血管病者。

（三）病因治療

應(yīng)積極去除病因，治療原發(fā)疾患。（二）其他輔助治療

上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否401、葉酸葉酸和亞葉酸鈣主要在空腸吸收，經(jīng)還原以N5-甲基四氫葉酸形式與葉酸結(jié)合蛋白結(jié)合，在維生素B12作用下，進(jìn)行甲基轉(zhuǎn)移反應(yīng)而成為四氫葉酸，然后進(jìn)入細(xì)胞參與一系列代謝過程，特別設(shè)DNA合成，從而糾正句幼貧。2、維生素B12肌注吸收入血經(jīng)轉(zhuǎn)鈷蛋白轉(zhuǎn)運到組織，其中甲基鈷胺和腺苷鈷胺參與體內(nèi)重要代謝環(huán)節(jié)。前者與DNA合成有關(guān)，后者影響神經(jīng)髓鞘中脂蛋白合成代謝。1、葉酸葉酸和亞葉酸鈣主要在空腸吸收，經(jīng)還原以N5-甲基41第四節(jié)再生障礙性貧血它是由于生物、化學(xué)、物理等因素導(dǎo)致造血組織功能減退或衰竭而引起全血細(xì)胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀的一組綜合癥，是造血系統(tǒng)比較常見的疾病。第四節(jié)再生障礙性貧血它是由于生物、化學(xué)、物理等因素導(dǎo)致造42病因（一）藥物藥物是最常見的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類型：①和劑量有關(guān)，系藥物毒性作用，達(dá)到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。②和劑量關(guān)系不大，僅個別患者發(fā)生造血障礙，多系藥物的過敏反應(yīng)，常導(dǎo)致持續(xù)性再障。這類藥物種類繁多，常見的有氯（合）霉素、有機砷、阿的平、三甲雙酮、保泰松、金制劑、氨基比林、吡羅昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比馬唑（甲亢平）、甲巰咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。藥物性再障最常見是由氯霉素引起的。病因（一）藥物藥物是最常見的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類43（二）化學(xué)毒物苯及其衍化物和再障關(guān)系已為許多實驗研究所肯定，苯進(jìn)入人體易固定于富含脂肪的組織，慢性苯中毒時苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物所致，后者可作用于造血祖細(xì)胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能損害染色體。（三）電離輻射Ｘ線、γ線或中子可穿過或進(jìn)入細(xì)胞直接損害造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境。長期超允許量放射線照射（如放射源事故）可致再障。（二）化學(xué)毒物苯及其衍化物和再障關(guān)系已為許多實驗研究所肯定44（四）病毒感染病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，肝炎病毒對造血干細(xì)胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，并可通過病毒介導(dǎo)的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環(huán)。（五）免疫因素再障可繼發(fā)于胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，患者血清中可找到抑制造血干細(xì)胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。（四）病毒感染病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝45（六）遺傳因素Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。（七）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH和再障關(guān)系相當(dāng)密切，兩者都是造血干細(xì)胞的疾病，可相互轉(zhuǎn)化。（八）其他因素罕有病例報告，再障在妊娠期發(fā)病，分娩或人工流產(chǎn)后緩解，第二次妊娠時再發(fā)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是巧合。此外，再障尚可繼發(fā)于慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重的甲狀腺或前（腺）腦垂體功能減退癥等。（六）遺傳因素Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病46關(guān)于發(fā)病機理，至今尚無滿意的解釋;一般形象地歸納為“種子”（造血干細(xì)胞）、“土壤”（造血微環(huán)境）和“蟲子”（免疫異常）三者的相互影響。關(guān)于發(fā)病機理，至今尚無滿意的解釋;47再障有急性、慢性之分，急性再障也稱重型再障1型，貧血呈進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血，而慢性再障貧血、感染、出血等癥狀均相對較輕；部分病人后期病情進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為急性再障特征，稱重型再障2型。再障有急性、慢性之分，急性再障也稱重型再障1型，貧血呈進(jìn)行性48【臨床表現(xiàn)】再障的臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。1、急性型發(fā)病急，病情重，進(jìn)展迅速。（1）貧血：多呈進(jìn)行性加重。（2）感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在38度以上。個別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的的感染之中。（3）出血：均有程度不同的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。【臨床表現(xiàn)】再障的臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。492、慢性型起病和進(jìn)展較緩慢，病情較急性型輕。（1）貧血：慢性過程，常見蒼白，乏力、頭昏、心悸、活動后氣短等。經(jīng)輸血癥狀改善，但維持時間不長。（2）感染：高熱比急性型少見，感染相對容易控制。（3）出血：出血傾向較輕，以皮膚出血為主，內(nèi)臟出血少見。久治無效的晚期病人有發(fā)生腦出血者。2、慢性型起病和進(jìn)展較緩慢，病情較急性型輕。50【實驗室檢查】1、血象多表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少的正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)AAA早期表現(xiàn)一系或二系細(xì)胞減少。2、骨髓象有核細(xì)胞增生低下，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，可見非造血細(xì)胞團，骨髓小粒空虛。重型尤甚，慢性者有時增生活躍，需多部位穿刺。骨髓活檢顯示造血組織減少?！緦嶒炇覚z查】1、血象多表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少的正細(xì)胞正色素性51【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。（2）一般無肝脾腫大。（3）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低。（4）能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病（5）一般抗貧血藥物治療無效?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)52【治療】1、祛除病因禁止使用抑制造血功能的藥物；除必須檢查外，避免與放射線接觸；有病毒性肝炎者，積極治療肝炎。2、支持治療嚴(yán)重貧血時應(yīng)當(dāng)輸血。目前成分輸血較普遍，根據(jù)血液有形成分缺少及出血、感染等情況，采用相應(yīng)成分輸血。3、對癥處理【治療】1、祛除病因禁止使用抑制造血功能的藥物；除必須534、慢性再障的治療雄性激素類：刺激腎臟產(chǎn)生EPO，或直接刺激骨髓干/祖細(xì)胞增殖分化，提高造血細(xì)胞多EPO的反應(yīng)性。丙酸睪丸酮：每次50～100mg，每日肌內(nèi)注射1次康力龍：每次2～4mg，每日3次，口服達(dá)那唑：每次200mg，每日3次，口服造血生長因子：G-CSF/GM-CSF和EPO適合全部AA，特別是SAA4、慢性再障的治療雄性激素類：刺激腎臟產(chǎn)生EPO，或直接刺激545、急性再障的治療免疫抑制治療（1）抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）：本品具有針對免疫活性T抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫的功能，它們能誘發(fā)T細(xì)胞增殖，使造血恢復(fù)。（2）環(huán)孢菌素A（CSA）：是一種Ts細(xì)胞Tc細(xì)胞克隆的殺傷劑，糾正再障患者的免疫紊亂，促使重癥再障的骨髓造血功能恢復(fù)。骨髓移植5、急性再障的治療55第五節(jié)白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥

外周血白細(xì)胞總數(shù)持續(xù)低于4×109／L，稱為白細(xì)胞減少癥，其中主要是粒細(xì)胞減少。當(dāng)粒細(xì)胞絕對值低于1.5×109/L時，稱粒細(xì)胞減少癥。減少至低于0.5×109/L時，稱粒細(xì)胞缺乏癥。第五節(jié)白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥

外周血白細(xì)胞總數(shù)持續(xù)低56粒細(xì)胞減少可有遺傳性、家族性、獲得性等，其中獲得性占多數(shù)。藥物、放射線、感染、毒素等均可使粒細(xì)胞減少，藥物引起者最常見，常見藥物見下表。粒細(xì)胞減少可有遺傳性、家族性、獲得性等，其中獲得性占多數(shù)。藥57抗癌藥5Fu、Hu、CTX、6MP、MTX、Ara-C、DNR、ADM、MIT解熱鎮(zhèn)痛藥氨基比林、保泰松、安乃近、消炎痛抗甲狀腺藥硫氧嘧啶類、他巴唑、甲亢平抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、巴比妥類心血管病藥普魯卡因胺、心得安、利血平、奎尼丁抗生素氯霉素、青霉素類、頭孢類、磺胺類抗結(jié)核藥異煙肼、鏈霉素、利福平抗瘧藥奎寧、撲瘧奎啉、伯氨奎啉抗組織氨藥苯海拉明、吡立苯沙明（撲敏寧）利尿藥利尿酸、乙酰唑胺、氫氯噻唑抗糖尿病藥甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲其他維甲酸、有機砷、青霉胺、左旋咪唑抗癌藥5Fu、Hu、CTX、6MP、MTX、Ara-C、D58粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥時，因血中粒細(xì)胞極度減低甚至完全缺如，極易合并嚴(yán)重感染，病情危重，死亡率高，需積極搶救。粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥時，因血中粒細(xì)胞極度減低甚至完全59病因及發(fā)病機理粒細(xì)胞缺乏癥可繼發(fā)于藥物反應(yīng)、化學(xué)藥物中毒、電離輻射、感染或免疫性疾病，亦可原因不明，但最常見的病因是藥物反應(yīng)。藥物引起者的發(fā)病機理可能是：①藥物對骨髓多能干細(xì)胞的毒性，致細(xì)胞代謝障礙。毒性強弱與藥物劑量和用藥時間有關(guān)；②藥物在機體內(nèi)引起異常免疫反應(yīng)，使粒細(xì)胞及前體細(xì)胞破壞。此種反應(yīng)與藥物的劑量無關(guān)。病因及發(fā)病機理60臨床表現(xiàn)

發(fā)病前多數(shù)患者有某種藥物接觸史。起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、極度衰弱、全身不適。由于粒細(xì)胞極度缺乏，機體抵抗力明顯下降，感染成為主要合并癥。藥物過敏者可發(fā)生剝脫性皮炎。若短期內(nèi)不恢復(fù)，死亡率極高。臨床表現(xiàn)

發(fā)病前多數(shù)患者有某種藥物接觸史。起病急驟、高熱61實驗室檢查

一、血象白細(xì)胞明顯減少，常低于2×109／L，中性粒細(xì)胞絕對值在0.5×109／L以下。二．骨髓象細(xì)胞增生不良，分類中紅系、巨核系細(xì)胞正常。粒系細(xì)胞視病因而定。再生障礙型粒細(xì)胞缺乏癥，其粒系各階段細(xì)胞均明顯減少，有時僅見少數(shù)早幼粒和原始粒細(xì)胞。免疫型粒細(xì)胞缺乏癥的粒系細(xì)胞比例可能不減少，但有成熟障礙。實驗室檢查

一、血象62治療

診斷一俟成立，必須積極搶救，嚴(yán)密觀察。一、停用引起或可能引起粒細(xì)胞缺乏的各種藥物。二、病人應(yīng)隔離在單人病房，條件允許時住進(jìn)無菌層流病室，做好消毒隔離，包括口腔、肛門、外陰等易感部位的局部清洗。治療

診斷一俟成立，必須積極搶救，嚴(yán)密觀察。63三、促白細(xì)胞生成藥首選G-CSF/GM-CSF維生素、肌苷、鯊肝醇、利血生、輔酶、碳酸鋰等。三、促白細(xì)胞生成藥64四、合理使用抗生素，盡量在用藥前仔細(xì)尋找病灶，做咽拭子．血液、尿液、大便等細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗回報前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，特別兼顧針對G＋球菌和G－桿菌感染，待明確病原和藥物敏感情況后，應(yīng)針對性選擇敏感抗生素，無感染者不建議預(yù)防性用藥。四、合理使用抗生素，盡量在用藥前仔細(xì)尋找病灶，做咽拭子．血液65五、腎上腺皮質(zhì)激素適用于免疫型粒缺乏患者，并可改善全身中毒癥狀。但由于本藥具有免疫抑制作用，招致感染及掩蓋感染癥狀。療程宜短，待細(xì)胞數(shù)回升后逐步停藥。五、腎上腺皮質(zhì)激素適用于免疫型粒缺乏患者，并可改善全身中毒癥66六、全身支持治療

加強營養(yǎng)，補充液體，保證足夠熱量。有肝損害時可用大劑量維生素C等護肝治療。七、粒細(xì)胞輸注適用于粒細(xì)胞持續(xù)在極低水平且伴嚴(yán)重感染者。六、全身支持治療

加強營養(yǎng)，補充液體，保證足夠熱量。有肝損67血液病的藥物治療課件68血液病的藥物治療

血液病的藥物治療

69第一節(jié)白血病第一節(jié)白血病70白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，俗稱“血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一，其特點為造血組織中某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中的發(fā)生惡性增生，并浸潤體內(nèi)各臟器、組織，導(dǎo)致正常造血細(xì)胞受抑制，產(chǎn)生各種癥狀，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出血、貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大為特點。白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，俗稱“血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性71人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認(rèn)為和白血病發(fā)生有關(guān)。病毒可能是主要因素，此外尚有電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等。人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認(rèn)為和白血病發(fā)生有關(guān)72急性白血病分為急性髓細(xì)胞白血病AML急性淋巴細(xì)胞白血病ALLFAB分類與WHO分類（介紹）?！痉诸?分型】急性白血病分為【分類/分型】73慢性白血病主要有慢性粒細(xì)胞白血病CML慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL毛細(xì)胞白血病HCL慢性白血病主要有74【臨床表現(xiàn)】1、急性白血病病程短，發(fā)病急原始細(xì)胞↑------浸潤（部位）粒細(xì)胞↓------發(fā)熱和感染(部位)紅細(xì)胞↓------貧血血小板↓------出血（部位）

【臨床表現(xiàn)】1、急性白血病75【臨床表現(xiàn)】慢性白血病白細(xì)胞異常增多，多數(shù)無特異性癥狀，有或無乏力、納差表現(xiàn)，CML常有肝脾腫大，淋巴結(jié)一般不大，CLL則主要出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。【臨床表現(xiàn)】慢性白血病76【實驗室檢查】

1、血象WBC/RBC/Hb/PLT變化2、骨髓象診斷標(biāo)準(zhǔn)FAB/WHO3、細(xì)胞化學(xué)早期分類辦法4、免疫學(xué)檢查現(xiàn)代分類手段之一5、遺傳學(xué)檢查現(xiàn)代分類手段之一（細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)）6、血液生化改變有助于預(yù)后判斷LDH【實驗室檢查】1、血象WBC/RBC/Hb77白血病免疫分型T細(xì)胞：CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、cyCD3B細(xì)胞：CD19、CD20、CD22、CD23、CD10、HLA-DR、

cyCD79α髓細(xì)胞：CD13、CD14、CD15、CD33、CD38、CD64、CD117、/HLA-DR、MPO其他：plt---CD41、CD42紅系---血型糖蛋白A白血病免疫分型T細(xì)胞：CD3、CD5、CD7、CD4、CD78白血病常見遺傳學(xué)改變APL：t(15；17)PML/RARαM2a：t(8；21)AML/ETOM4EO：inv(16)ordel(16)CBFB/MYH11ALL：t(9；22)bcr/ablCLL：t(9；22)bcr/abl白血病常見遺傳學(xué)改變APL：t(15；17)PML79一般治療一、急性白血病1、處理高白細(xì)胞血癥當(dāng)白細(xì)胞＞100×10^9/L，應(yīng)該進(jìn)行白細(xì)胞分離術(shù)，清除過高的白細(xì)胞，防止白細(xì)胞淤滯癥。同時給予化療藥物和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。一般治療一、急性白血病802、防治感染白血病患者常有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)校長時間，容易發(fā)生感染。在此期間患者進(jìn)住消毒隔離病房或凈化病房可有效減少感染機會。G-CSF的使用可以縮短粒細(xì)胞缺乏時間。如有發(fā)熱感染，應(yīng)做相應(yīng)病原學(xué)檢查并積極抗感染治療。2、防治感染白血病患者常有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療813、輸血支持對于有貧血、出血表現(xiàn)，血紅蛋白和血小板明顯減少的應(yīng)給予相應(yīng)的成分輸血支持。4、防治尿酸性腎病。5、維持營養(yǎng)。3、輸血支持對于有貧血、出血表現(xiàn)，血紅蛋白和血小82二、慢性白血病白細(xì)胞異常增多患者常規(guī)水化堿化處理，其要求低于急性白血病二、慢性白血病83抗白血病治療一、急性白血病1.現(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭取長期存活，最終達(dá)到治愈，并高質(zhì)量生活。[CR概念]抗白血病治療一、急性白血病842.化療原則：

早期、聯(lián)合、充分、間歇、階段。早期腫瘤負(fù)荷小，機體耐受好；聯(lián)合可以提高療效，減少副作用；充分的時間和劑量才能有效殺滅白血病細(xì)胞；間歇有利于正常造血恢復(fù)；階段性化療分誘導(dǎo)緩解和鞏固強化以及維持治療。2.化療原則：85常用化療藥物分類1、干擾核酸生物合成的藥物。這類藥又稱抗代謝藥。它們通過各自的特異性干擾核酸，尤其是DNA的合成，是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于S期。具體品種有：Ara-C、MTX、6-MP、Hu、5-Fu。2、抑制蛋白質(zhì)合成與功能的藥物。如：VCR、VDS、VP-16、HHT、L-Asp。

常用化療藥物分類1、干擾核酸生物合成的藥物。這類藥又稱抗代謝863、直接與DNA結(jié)合影響基本結(jié)構(gòu)與功能的藥物。它們包括烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、抗生素類的一些品種。CTX、DDP、DNR、ADM、MIT、BLM。4、影響激素平衡的藥物。Pred5、誘導(dǎo)細(xì)胞分化和凋亡的藥物。維甲酸與亞砷酸6、其他。格列衛(wèi)、干擾素3、直接與DNA結(jié)合影響基本結(jié)構(gòu)與功能的藥物。它們包括烷化劑87常見化療方案ALL目前常用的方案有VDP、VDLP、COAP等；AML目前常用的方案有DA、IA、HA等。M3亞型應(yīng)用維甲酸誘導(dǎo)細(xì)胞分化治療有效率達(dá)90%以上，砷劑的使用具有類似作用，并且對維甲酸耐藥的也有效，體外研究具有促進(jìn)白血病細(xì)胞凋亡作用。CML有格列衛(wèi)、干擾素、Hu/Ara-C。CLL有苯丁酸氮芥、氟達(dá)拉濱、FC方案。骨髓移植。常見化療方案88第二節(jié)缺鐵性貧血

貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。我國血液病學(xué)家認(rèn)為在我國（海平面地區(qū)），成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L就有貧血。第二節(jié)缺鐵性貧血貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于89缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)缺少鐵質(zhì)而影響血紅蛋白合成所引起的一種常見貧血。這種貧血特點是骨髓、肝、脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低。典型病例貧血是屬于小細(xì)胞低色素型。本病是貧血中常見類型，普遍存在于世界各地。在生育年齡婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒這種貧血的發(fā)病率很高。缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)缺少鐵質(zhì)而影響血紅蛋白合成所引90病因1、需鐵量增加而攝入量不足兒童在生長期和嬰兒哺乳期;妊娠和哺乳期;青少年;。2、貯存鐵消耗過多由于體內(nèi)總鐵量的2/3存在于紅細(xì)胞內(nèi)，因此反復(fù)、多量失血可顯著消耗體內(nèi)鐵貯量。慢性失血是最常見原因。3、游離鐵喪失過多游離鐵可隨胃腸道上皮細(xì)胞衰老和不斷脫落而喪失。在萎縮性胃炎、胃大部切除以及脂肪瀉時，上皮細(xì)胞更新率加快，所以游離鐵喪失也增多。病因1、需鐵量增加而攝入量不足兒童在生長期和嬰兒哺乳期;91臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要決定于貧血程度及其發(fā)生速度。急性失血常有原發(fā)病表現(xiàn)，并且由于血容量迅速減少，即使貧血程度不重，也會引起明顯的臨床癥狀，而慢性貧血由于發(fā)病緩慢，人體通過調(diào)節(jié)能逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要決定于貧血程度及其發(fā)生速度。急性失92實驗室檢查1、血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH、MCHC減低RDW升高，血片可見成熟紅細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大小不等，中央淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度升高。血小板有時輕度升高。2、骨髓象骨髓顯示細(xì)胞增生活躍，主要為幼紅細(xì)胞增多，幼紅細(xì)胞體積較小、胞漿發(fā)育不平衡。鐵染色提示細(xì)胞外鐵陰性或明顯減少。3、鐵代謝血清鐵明顯降低，低于8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力升高，大于64.44μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于15%。血清鐵蛋白低于12μg/L。4、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝FEP＞0.9μmol/L（全血），ZPP＞0.96μmol/L（全血），F(xiàn)EP/Hb＞4.5μg/gHb。實驗室檢查1、血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH、93診斷有缺鐵病因及臨床表現(xiàn)。實驗室證據(jù)。鐵劑治療有效。診斷有缺鐵病因及臨床表現(xiàn)。94治療

原則是驅(qū)除病因，補足貯鐵。1、病因治療。防治寄生蟲病，如驅(qū)除鉤蟲等；治療慢性胃腸疾患；積極治療慢性失血；給易感人員以預(yù)防性鐵劑治療；等等。2、補充鐵劑。首選口服，常用鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸鐵、枸櫞酸鐵銨、力蜚能、速力菲等，有胃腸道疾病或急需增加鐵供應(yīng)者可選用注射用鐵劑，如右旋糖酐鐵、山梨醇鐵。治療

原則是驅(qū)除病因，補足貯鐵。95補鐵總劑量(mg)=(150-Hbg/L)×3.4(按每千克Hb含鐵3.4克)×體重(kg)×0.065(正常人每千克體重約65ml血液)×1.5(補充儲存鐵)簡化公式:補鐵總劑量(mg)=(150-Hbg/L)×體重(kg)×0.33補鐵總劑量(mg)=(150-Hbg/L)×3.4(按每96第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血幼細(xì)胞性貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。本癥特點是呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖性體細(xì)胞。該巨幼紅細(xì)胞易在骨髓內(nèi)破壞，出現(xiàn)無效性紅細(xì)胞生成。第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血幼細(xì)胞性貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）97病因

（一）維生素B12缺乏

1、攝入不足，需要量增加：攝入不足引起者罕見，主要見于長期嚴(yán)格素食者；需要增加者見于妊娠、嬰幼兒、感染、甲狀腺機能亢進(jìn)、惡性腫瘤等。病因

（一）維生素B12缺乏

1、攝入不足982、吸收障礙：是維生素B12缺乏的主要原因。①內(nèi)因子缺乏，如惡性貧血、胃全部或大部分切除、胃粘膜腐蝕性破壞等。②小腸疾病，如小腸吸收不良癥群、節(jié)段性回腸炎、回腸切除后、小腸淋巴瘤及硬皮病等。③某些藥物(如對氨基水楊酸鈉、新霉素、秋水仙堿、二甲雙胍等)，影響小腸內(nèi)維生素B12的吸收。④絳蟲寄生在小腸中，可奪取食物中的維生素B12，引起吸收減少。⑤胃泌素瘤和慢性胰腺炎等。⑥胃黏膜萎縮的年長者和長期服用強勁胃酸抑制劑者，胃酸過少，無法將維生素B12由食物釋放出來，也會引起維生素B12缺乏。他們可以沒有貧血，只有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2、吸收障礙：是維生素B12缺乏的主要原因。①內(nèi)因子缺乏，如993、利用障礙：運輸維生素B12的運輸?shù)鞍兹狈?、?yīng)用一氧化氮等均可影響維生素B12的轉(zhuǎn)運和利用。4、原因不明：長期血液透析、艾滋病等。3、利用障礙：運輸維生素B12的運輸?shù)鞍兹狈?、?yīng)用一氧化氮等100（二）葉酸缺乏

1、攝入不足，需要量增加：見于嬰兒、兒童及妊娠期和哺乳期婦女，需要量可增加3~10倍。另外，還可見于慢性溶血、惡性腫瘤、甲狀腺機能亢進(jìn)、慢性酒精中毒等患者。

2、腸道吸收不良：如小腸吸收不良綜合癥、短腸綜合癥、小腸疾病及某些藥物的作用（如苯妥英鈉、撲米酮、柳氮磺胺吡啶及口服避孕藥等）。

3、利用障礙：使用影響葉酸代謝或吸收的藥物（如氨甲喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶等）。

4、丟失過多：如血液透析等。（二）葉酸缺乏

1、攝入不足，需要量增加：見于嬰兒、101發(fā)病機制

主要是由于體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸。維生素B12和葉酸是細(xì)胞合成脫氧核糖核酸過程中的重要輔酶，缺乏可導(dǎo)致DNA合成障礙而RNA合成不受影響，細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，漿老核幼，呈巨幼樣變。

維生素B12還參與神經(jīng)組織的代謝，缺乏可造成神經(jīng)髓鞘合成障礙，從而導(dǎo)致脫髓鞘病變，軸突變性，最后可導(dǎo)致神經(jīng)原細(xì)胞死亡。神經(jīng)系統(tǒng)可累及周圍神經(jīng)、脊髓后側(cè)索及大腦。發(fā)病機制

主要是由于體內(nèi)缺乏維生素B102臨床表現(xiàn)1、貧血2、消化系統(tǒng)癥狀3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4、其他臨床表現(xiàn)1、貧血103臨床分型1、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

以葉酸缺乏為主，我國以西北地區(qū)較多見，本病好發(fā)于妊娠期和嬰兒期。1／3妊娠婦女有葉酸缺乏，妊娠期營養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞性貧血常發(fā)生于妊娠中末期和產(chǎn)后，感染、飲酒、妊娠高血壓綜合征以及合并溶血、缺鐵及分娩時出血過多均可誘發(fā)本病。2、惡性貧血

系原因不明的胃粘膜萎縮導(dǎo)致內(nèi)因子分泌障礙，維生素B12缺乏。好發(fā)于北歐斯堪的納維亞人。惡性貧血的發(fā)病可能和自身免疫有關(guān)，90％左右病人血清中有壁細(xì)胞抗體。3、藥物性巨幼細(xì)胞性貧血

臨床分型1、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

以葉酸缺乏為主，我國以西104臨床診斷1、確定巨幼細(xì)胞性貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)(血/髓象)特點結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。2、血清葉酸、維生素B12測定。3、診斷性治療。臨床診斷1、確定巨幼細(xì)胞性貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)(血/髓象105治療原則（一）補充治療

根據(jù)缺啥補啥的原則，應(yīng)補充足量直到補足應(yīng)有的貯存量。維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12，每天100μg，連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12總量應(yīng)在2000μg以上。以后改為維持量，每月100μg，也可每2～4月給予1mg，但以每月給予一次維持量復(fù)發(fā)機會少。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者維生素B12劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周一次，凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超過1年者難以恢復(fù)。治療原則（一）補充治療

根據(jù)缺啥補啥的原則，應(yīng)補充足量直到補106凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子缺陷者需終身維持治療。維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。葉酸缺乏者可口服葉酸，每日3次，每次5mg，對腸道吸收不良者也可肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3～6mg/D，直至貧血和病因被糾正。如不能明確是哪一種缺乏，也可以維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用。也有認(rèn)為對營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，兩者合用比單用葉酸效果為佳。補充治療開始后一周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2周內(nèi)白細(xì)胞和血小板恢復(fù)正常，約4～6周貧血被糾正。

凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子107（二）其他輔助治療

上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細(xì)胞新生，也可出現(xiàn)相對性缺鐵，都要及時補充鐵劑。嚴(yán)重病例補充治療后，血鉀可突然降低，要及時補鉀，尤對老年患者及原有心血管病者。

（三）病因治療

應(yīng)積極去除病因，治療原發(fā)疾患。（二）其他輔助治療

上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否1081、葉酸葉酸和亞葉酸鈣主要在空腸吸收，經(jīng)還原以N5-甲基四氫葉酸形式與葉酸結(jié)合蛋白結(jié)合，在維生素B12作用下，進(jìn)行甲基轉(zhuǎn)移反應(yīng)而成為四氫葉酸，然后進(jìn)入細(xì)胞參與一系列代謝過程，特別設(shè)DNA合成，從而糾正句幼貧。2、維生素B12肌注吸收入血經(jīng)轉(zhuǎn)鈷蛋白轉(zhuǎn)運到組織，其中甲基鈷胺和腺苷鈷胺參與體內(nèi)重要代謝環(huán)節(jié)。前者與DNA合成有關(guān)，后者影響神經(jīng)髓鞘中脂蛋白合成代謝。1、葉酸葉酸和亞葉酸鈣主要在空腸吸收，經(jīng)還原以N5-甲基109第四節(jié)再生障礙性貧血它是由于生物、化學(xué)、物理等因素導(dǎo)致造血組織功能減退或衰竭而引起全血細(xì)胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀的一組綜合癥，是造血系統(tǒng)比較常見的疾病。第四節(jié)再生障礙性貧血它是由于生物、化學(xué)、物理等因素導(dǎo)致造110病因（一）藥物藥物是最常見的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類型：①和劑量有關(guān)，系藥物毒性作用，達(dá)到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。②和劑量關(guān)系不大，僅個別患者發(fā)生造血障礙，多系藥物的過敏反應(yīng)，常導(dǎo)致持續(xù)性再障。這類藥物種類繁多，常見的有氯（合）霉素、有機砷、阿的平、三甲雙酮、保泰松、金制劑、氨基比林、吡羅昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比馬唑（甲亢平）、甲巰咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。藥物性再障最常見是由氯霉素引起的。病因（一）藥物藥物是最常見的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類111（二）化學(xué)毒物苯及其衍化物和再障關(guān)系已為許多實驗研究所肯定，苯進(jìn)入人體易固定于富含脂肪的組織，慢性苯中毒時苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物所致，后者可作用于造血祖細(xì)胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能損害染色體。（三）電離輻射Ｘ線、γ線或中子可穿過或進(jìn)入細(xì)胞直接損害造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境。長期超允許量放射線照射（如放射源事故）可致再障。（二）化學(xué)毒物苯及其衍化物和再障關(guān)系已為許多實驗研究所肯定112（四）病毒感染病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，肝炎病毒對造血干細(xì)胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，并可通過病毒介導(dǎo)的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環(huán)。（五）免疫因素再障可繼發(fā)于胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，患者血清中可找到抑制造血干細(xì)胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。（四）病毒感染病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝113（六）遺傳因素Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。（七）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH和再障關(guān)系相當(dāng)密切，兩者都是造血干細(xì)胞的疾病，可相互轉(zhuǎn)化。（八）其他因素罕有病例報告，再障在妊娠期發(fā)病，分娩或人工流產(chǎn)后緩解，第二次妊娠時再發(fā)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是巧合。此外，再障尚可繼發(fā)于慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重的甲狀腺或前（腺）腦垂體功能減退癥等。（六）遺傳因素Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病114關(guān)于發(fā)病機理，至今尚無滿意的解釋;一般形象地歸納為“種子”（造血干細(xì)胞）、“土壤”（造血微環(huán)境）和“蟲子”（免疫異常）三者的相互影響。關(guān)于發(fā)病機理，至今尚無滿意的解釋;115再障有急性、慢性之分，急性再障也稱重型再障1型，貧血呈進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血，而慢性再障貧血、感染、出血等癥狀均相對較輕；部分病人后期病情進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為急性再障特征，稱重型再障2型。再障有急性、慢性之分，急性再障也稱重型再障1型，貧血呈進(jìn)行性116【臨床表現(xiàn)】再障的臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。1、急性型發(fā)病急，病情重，進(jìn)展迅速。（1）貧血：多呈進(jìn)行性加重。（2）感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在38度以上。個別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的的感染之中。（3）出血：均有程度不同的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血?！九R床表現(xiàn)】再障的臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。1172、慢性型起病和進(jìn)展較緩慢，病情較急性型輕。（1）貧血：慢性過程，常見蒼白，乏力、頭昏、心悸、活動后氣短等。經(jīng)輸血癥狀改善，但維持時間不長。（2）感染：高熱比急性型少見，感染相對容易控制。（3）出血：出血傾向較輕，以皮膚出血為主，內(nèi)臟出血少見。久治無效的晚期病人有發(fā)生腦出血者。2、慢性型起病和進(jìn)展較緩慢，病情較急性型輕。118【實驗室檢查】1、血象多表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少的正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)AAA早期表現(xiàn)一系或二系細(xì)胞減少。2、骨髓象有核細(xì)胞增生低下，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，可見非造血細(xì)胞團，骨髓小?？仗?。重型尤甚，慢性者有時增生活躍，需多部位穿刺。骨髓活檢顯示造血組織減少?！緦嶒炇覚z查】1、血象多表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少的正細(xì)胞正色素性119【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。（2）一般無肝脾腫大。（3）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低。（4）能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾?。?）一般抗貧血藥物治療無效?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)120【治療】1、祛除病因禁止使用抑制造血功能的藥物；除必須檢查外，避免與放射線接觸；有病毒性肝炎者，積極治療肝炎。2、支持治療嚴(yán)重貧血時應(yīng)當(dāng)輸血。目前成分輸血較普遍，根據(jù)血液有形成分缺少及出血、感染等情況，采用相應(yīng)成分輸血。3、對癥處理【治療】1、祛除病因禁止使用抑制造血