湖南臨床重點專科建設項目申報書

附件3:湖南省臨床重點?？平ㄔO項目

申報書（臨床藥學）申請項目名稱：申請項目類別：申請醫(yī)院名稱:（蓋章）市（州）衛(wèi)生行政莊管部門：（蓋弟醫(yī)院負責人：項目負責人：■電子郵件：傳真：湖南省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處制

二0一五年四月—、基本信息醫(yī)院第一名稱醫(yī)院類別地址聯(lián)系電話醫(yī)院實際開放床位數(shù)門診日平均人次醫(yī)院藥學人員在崗人數(shù)人，其中藥學技術人員婁法定代表人聯(lián)系電話臨床約學?？曝撠熑穗娮余]箱聯(lián)系電話（辦）：二、?？漆t(yī)院等級郵政編碼傳真電話醫(yī)院業(yè)務用房建筑面積m2漢人，占全院衛(wèi)生技術人員總人數(shù)的%;（辦）：（手機）：（手機）：基礎條件（一）發(fā)展環(huán)境（?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃：專科建設管理的組織完善性；規(guī)劃的合理性；執(zhí)行的效果；醫(yī)院扶持?？平ㄔO的政策或措施。）近3年醫(yī)院對臨床藥學?？平?jīng)費投入情況年度投入金額（萬兀）主要用途合計（二）?？埔?guī)模及支撐條件

藥學部及臨床藥學科（室）設置部門名稱部門職能人員構成、醫(yī)院是否成立醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會委員會名稱部門設置人員構成主要工作任務臨床藥學?？茖Ｓ迷O備儀器設備名稱型號規(guī)格購買日期金額（萬兀）使用情況

藥房智能化配套設備設備名稱數(shù)量金額（萬兀）使用情況（三）科室管理：（科室應制定各項制度、操作規(guī)程、并組織實施；崗位職責明確，行業(yè)作風優(yōu)良，科室人員團結協(xié)作，有良好的醫(yī)德醫(yī)風）

藥學相關規(guī)章制度及崗位職稱規(guī)章制度/崗位職責名稱制定/修訂日期執(zhí)行情況（科室有質(zhì)量管理（控制）方案和有風險防范預案，并組織落實。提供質(zhì)量管理方案或風險防范預案內(nèi)容及文字說明落實后取得的效果）

三、臨床藥學技術隊伍（一）藥學部人員配備情況人員情況肄M>障言畝滁>浬刖#S1#191>B刖頌KL臉S1皂—H步5時葉回iSFFt!醐調(diào)蝎茵Z、次、?^1XlffKL臉S11津時葉回fflojS調(diào)KL臉蚊m善迷調(diào)回咨調(diào)外汁xtt-fl-（二）學科帶頭人姓名性別出生年月第一學歷畢業(yè)學校畢業(yè)時間最終學歷/學位職稱任導師情況所學專業(yè)從事本專業(yè)年限專長外語語種熟練程度電子郵件第二外語熟練程度聯(lián)系電話（辦）：（手機）：（學術團體及專業(yè)雜志任職情況）（學科帶頭人藥學工作能力：專業(yè)主攻方向，為醫(yī)院促進合理用藥提供藥學專業(yè)技術服務、并取得效果情況，年應邀在省、部級以上做臨床藥學學術報告情況）（學科帶頭人科研教學情況：近五年所承擔科研項目、獲得專利、獲獎成果、發(fā)表論著、及論文等）（三）1臨床藥學專科學術骨干姓名性別出生年月職稱學歷臨床約學工作年限（學術骨干在學術團體及期刊任職情況）

專職臨床藥師數(shù)（已通過國家衛(wèi)計委|臨床藥師培訓基地培訓并獲得證書）姓名學歷進修專業(yè)進修醫(yī)院專職從事臨床藥師時間（四）臨床藥學專業(yè)人才培養(yǎng)與進修情況說明（是否為國家級臨床藥師培訓基地或省級臨床藥師培訓基地，培訓專業(yè)情況，帶教臨床藥師情況等）四、臨床藥學技術服務能力和水平（一）臨床藥師參與藥物治療工作（臨床藥師覆蓋臨床專業(yè)科室）

（門診患者用藥醫(yī)囑，重點處方審方率，是否有干預記錄，干預成功率；重點患者用藥指導率）

（出院患者用藥教育，有制度保證，提供具體實例3份）（合理用藥管理實現(xiàn)信息化管理：建立約學信息系統(tǒng)、臨床用藥支持系統(tǒng)、醫(yī)師處方提示并事前干預、藥師審方）

（有年度嚴重和新發(fā)現(xiàn)ADR分析報告及分析改進措施，有ADR報告制度及分析改進措施；對發(fā)生嚴重ADR的患者提供藥學服務，提供相關資料和臨床藥師參與處理的典型案例一份）

（二）個體化治療方案與指導能力及特色服務TDM測定技術情況表TDM測定技術月均完成次數(shù)2012年2013年2014年品種數(shù)2012年2013年2014年特色技術先進性□國內(nèi)最早□國際最早□國內(nèi)領先□國際領先（三）臨床藥學輻射能力近3年接受進鼠培訓及開展基層服務的相關^數(shù)據(jù)2012年22013年2014年培訓臨床藥師學員數(shù)量培開展下基層、社區(qū)藥字服務次數(shù)接受外單位在職人員進修數(shù)量已畢業(yè)研究生數(shù)近2年受邀在國內(nèi)外召開的學術會議上做學術報告（省級以上）學術會議名稱及年度報告主題報告人近3年對口支援情況受援醫(yī)院名稱支援年度支援人員數(shù)量及工作時間（人天）

29用藥指標（2014全年）門診患者抗菌約物使用率（%）急診患者抗菌約物使用率（%）住院患者抗菌約物使用比率（%）抗菌約物使用強度（DDDS/100人天）I類切口手術患者抗菌約物預防使用率（%）住院患者手術預防使用抗菌約物初次給約時機I類切口手術患者預防使用抗菌約物天數(shù)

接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率（%）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率（%）特殊使用級抗菌藥物有無在門診使用六、科研與教學（一）學術影響學術委員會用物任職情況姓名職稱（與1臨床藥學相關的）學術團體/刊物名稱學術任職任職期限近3年主辦學術會議情況年度會議名稱會議地點會議時間參會人員數(shù)量

近3年立項的臨床藥學相關科研項目主要科研課題項目名稱級別項目批準單位立項時間（年）參加研究單位（人）排位近3年的科技獎勵情況主要科研成果名稱獲獎名稱與等級獲獎時間（年）獲獎項目單位（人）排序近3年論文發(fā)表情況作者（序號）主要發(fā)表論文題目發(fā)表期刊及年限期刊級別

近3年專利獲得情況發(fā)明人姓名專利名稱專利批準年度專利類別專利證書號學生教育和繼續(xù)教育年度本科碩士博士進修生201220132014近3年承辦省級以上繼續(xù)醫(yī)學教育項目情況繼續(xù)教育項目名稱項目類別舉辦年度參加人員數(shù)量近三年