重癥患者的出血和1課件

重癥患者的出血和凝血障礙東營(yíng)市人民醫(yī)院山東省立醫(yī)院（集團(tuán)）東營(yíng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科任國(guó)亮重癥患者的出血和凝血障礙東營(yíng)市人民醫(yī)院1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療2、熟悉獲得性凝血異常的各個(gè)病種的臨床表現(xiàn)、診斷和治療3、了解止血和凝血病理生理學(xué)機(jī)制1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療

凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結(jié)果是凝血酶和纖維蛋白凝塊形成；而且每一步酶解反應(yīng)均有放大效應(yīng)。即凝血過程的“瀑布學(xué)說”。

凝血過程分為初步凝血和繼發(fā)凝血。

繼發(fā)凝血通過內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑這兩個(gè)途徑來實(shí)現(xiàn)。凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結(jié)

外源性途徑內(nèi)源性途徑（組織因子、TF）（異物表面）

TF+ⅦⅫCa2+SHKKPKⅦ-TFⅪⅩaⅨCa2+,PLCa2+ⅫaⅦa-TFⅪaCa2+ⅨaPLⅧaCa2+,PLⅩⅩaXIIIⅤaCa2+,PLⅡⅡaXIIIaCa2+

Ⅰ

ⅠaCLIa

凝血過程示意圖催化過程變化的方向外源性途徑凝血?。╟oagulopathy）凝血病凝血病概念

臨床上將繼發(fā)于嚴(yán)重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱為“凝血病”。

凝血病概念臨床上將繼發(fā)于嚴(yán)重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱凝血病的分類

1、稀釋性凝血病

2、功能性凝血病

3、消耗性凝血?。―IC）凝血病的分類1、稀釋性凝血病

血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴(yán)重失血的患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)沒能及時(shí)補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì)，導(dǎo)致血小板和凝血因子的嚴(yán)重稀釋和缺乏，當(dāng)血小板降至100×109/L，出血時(shí)間將延長(zhǎng)；當(dāng)降至30×109/L，出血時(shí)間將無限延長(zhǎng)并有可能出現(xiàn)自發(fā)出血。這種因血液稀釋所導(dǎo)致的凝血病被稱作“稀釋性凝血病”。血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴(yán)重失血的患者在進(jìn)

低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個(gè)重要原因。重癥患者的低體溫可見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、亞低溫治療、持續(xù)血濾或復(fù)蘇輸入大量低溫液體等情況。有報(bào)告稱，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率為21%。由低溫和酸中毒導(dǎo)致的凝血障礙被稱為“功能性凝血病”。低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個(gè)重要原因。重癥其發(fā)生機(jī)制是：

①在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾，導(dǎo)致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力；②低溫還使蛋白激酶C的活性降低而影響血小板聚集和黏附；

以上因素使初步凝血受到影響。③由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)被抑制，因此繼發(fā)凝血受到影響。④酸中毒使凝血過程（酶觸反應(yīng)）需要的酸堿環(huán)境發(fā)生改變，從而導(dǎo)致凝血功能受到損害。其發(fā)生機(jī)制是：31%-43%24%-34%4%-12%嚴(yán)重感染腫瘤病理產(chǎn)科1%-5%損傷其他引起DIC的常見原因31%-43%24%-34%4%-12%嚴(yán)重感染腫瘤病理產(chǎn)科DIC的發(fā)生機(jī)制

消耗性凝血?。―IC）：與血液稀釋、低溫和酸中毒等原因直接導(dǎo)致的凝血?。ǖ湍┎煌?。消耗性凝血病對(duì)凝血的影響是從高凝開始，高凝使凝血物質(zhì)大量消耗，最終發(fā)生低凝。

其發(fā)生機(jī)制：或是由于特殊組織大量釋放凝血活酶；或是由于劇烈的全身炎癥反應(yīng)，使凝血被啟動(dòng)。

DIC的發(fā)生機(jī)制消耗性凝血?。―IC）：與血液稀釋、低溫

全身炎癥反應(yīng)中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細(xì)胞素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞增強(qiáng)TF的表達(dá)和釋放從而激活凝血；同時(shí)還損害內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能，使血液處于高凝狀態(tài)。持續(xù)的高凝造成凝血物質(zhì)耗竭，最終導(dǎo)致血液低凝。全身炎癥反應(yīng)中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促

消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成纖溶抑制。

纖溶抑制使高凝產(chǎn)生的大量纖維蛋白得不到有效清除而沉積在微血管床中，造成微循環(huán)損害并最終導(dǎo)致器官衰竭。消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成DIC的最新定義2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)DIC專業(yè)委員會(huì)將DIC重新定義為：DIC是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致器官衰竭。DIC的最新定義2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)DIC專①?gòu)?qiáng)調(diào)微血管體系損傷在引發(fā)DIC中的重要性，而不僅僅局限于凝血系統(tǒng)。②沒有提及出血和纖溶問題。主要原因是：DIC時(shí)由于存在強(qiáng)大的抑制纖溶的因素，相對(duì)于大量形成的纖維蛋白，纖溶雖然活躍，但更可能是不足，并導(dǎo)致大量纖維蛋白在微血管床沉積，進(jìn)而造成器官衰竭。重癥患者的出血和1課件凝血病的診斷

1、病史

2、臨床表現(xiàn)

3、實(shí)驗(yàn)室檢查凝血病的診斷1、病史

病史對(duì)經(jīng)歷大容量復(fù)蘇卻沒有給予足夠的凝血物質(zhì)，以及合并休克、低溫、嚴(yán)重酸中毒的重癥患者，如果發(fā)生出血傾向，應(yīng)考慮發(fā)生稀釋性凝血病和/或功能性凝血病的可能。而在產(chǎn)科急癥(羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠脂肪肝等)、sepsis等病例則應(yīng)高度警惕消耗性凝血病的發(fā)生，特別是有短暫高凝經(jīng)歷，同時(shí)又伴有進(jìn)展急劇的休克、全身炎癥反應(yīng)和器官衰竭等表現(xiàn)的患者。病史臨床表現(xiàn)

出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚至無明顯誘因出現(xiàn)皮下大片淤斑，而此時(shí)的凝血病實(shí)際已經(jīng)比較嚴(yán)重。消耗性凝血病早期可能有高凝表現(xiàn)，但不容易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重患者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。臨床表現(xiàn)出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、血小板計(jì)數(shù)：正常對(duì)照參考值100～300×109/L，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計(jì)數(shù)降低，而功能性凝血病可以正常。1、血小板計(jì)數(shù)：正常對(duì)照參考值100～300×109/L2、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：是為反映外源性凝血途徑的試驗(yàn)。PT正常參考值11～14s（Quick一期法）。為使結(jié)果更準(zhǔn)確，采用受檢者與正常對(duì)照的比值，稱為PTR，正常參考值為0.82～1.15。為進(jìn)一步達(dá)到國(guó)際統(tǒng)一，又引入國(guó)際敏感度指數(shù)（ISI）對(duì)PTR進(jìn)行修正，正常參考值與PTR接近。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加可導(dǎo)致上述三項(xiàng)試驗(yàn)延長(zhǎng)，而高凝則導(dǎo)致縮短。2、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）和國(guó)3、激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：正常參考值31.5～43.5;

為內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗(yàn)，較試管法敏感，延長(zhǎng)見于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)（如肝素、雙香豆素或纖溶產(chǎn)物）增加；縮短可見于高凝早期；3、激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：正常參考值4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.0g/L，下降提示消耗增加。由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較嚴(yán)重的消耗方導(dǎo)致其下降，故特異性較好。4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.05、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，ELISA法正常參考值＜400μg/L。D-二聚體只來自纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對(duì)診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶D-二聚體不會(huì)升高，此對(duì)于鑒別繼發(fā)與原發(fā)性纖溶十分重要。5、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，EL6、出血時(shí)間（BT）：正常對(duì)照參考值1～3min（Duke法）或1～6min（Ivy法），主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關(guān)。血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L可以導(dǎo)致BT延長(zhǎng)。但在由低溫和酸中毒導(dǎo)致的功能性凝血病，雖然BT延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)可以正常。BT縮短見于高凝早期。由于方法不一，試驗(yàn)受干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，故試驗(yàn)價(jià)值有限。6、出血時(shí)間（BT）：正常對(duì)照參考值1～3min（Duk7、活化凝血時(shí)間（ACT）：正常參考值1.14～2.05min;

7、活化凝血時(shí)間（ACT）：正常參考值1.14～2.058、凝血酶時(shí)間（TT）：是測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間，正常參考值為16～18sec。纖維蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物質(zhì),如肝素、纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在下，可使TT延長(zhǎng)。8、凝血酶時(shí)間（TT）：是測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖9、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）：ELISA法正常參考值＜10mg/L。FDP包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對(duì)反映纖溶的特異性較差；9、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）：ELISA法正常參考值10、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：高凝產(chǎn)生過量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗(yàn)可檢出＞50μg/ml的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗(yàn)呈陽(yáng)性，但后期可以呈陰性。10、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：高凝產(chǎn)生過量的纖血栓彈力圖（TEG）血栓彈力圖（TEG）TEG是成熟的檢測(cè)技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床TEG是成熟的檢測(cè)技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五TEG?

圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）反應(yīng)時(shí)間，形成首個(gè)明顯血栓血栓達(dá)到特定硬度最大凝塊強(qiáng)度–血栓的最大強(qiáng)度血栓形成的動(dòng)力學(xué)原理LY30在最大凝塊強(qiáng)度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：R時(shí)間K時(shí)間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30TEG?圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）反應(yīng)時(shí)間，形成首個(gè)R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷

麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心曾對(duì)臨床常用的DIC試驗(yàn)進(jìn)行過篩選，排名靠前的分別是：敏感性（%）：血小板計(jì)數(shù)（97）、FDP（100）、D-二聚體（91）特異性（%）：Fbg（100）、D-二聚體（68）診斷效率（%）：FDP（87）、D-二聚體（80）、AT（70）麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心曾對(duì)臨床常用的DIC試驗(yàn)進(jìn)行過篩選，排名

對(duì)于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，最重要的檢查應(yīng)該是血小板計(jì)數(shù)和D-二聚體；如果血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結(jié)合高危因素，消耗性凝血病基本可以確診。反之，如果血小板和D-二聚體正常，幾乎可以排除消耗性凝血病，但代償期除外。3P試驗(yàn)對(duì)纖維蛋白單體具有較高的敏感性，故對(duì)DIC的診斷也很有幫助。對(duì)于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，最重要的檢查應(yīng)該是血

用于DIC診斷的常規(guī)檢查對(duì)于早期代償階段的DIC幾乎沒有價(jià)值，而以下三種大分子標(biāo)記物對(duì)早期診斷DIC卻很有幫助。（1）凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）：是活化的凝血酶與抗凝血酶不可逆的結(jié)合物，TAT升高提示凝血酶活性增強(qiáng)。（2）凝血酶原片斷1＋2（F1+2）:是凝血酶原經(jīng)Ⅹa因子裂解形成凝血酶過程中產(chǎn)生的分子片斷，F(xiàn)1＋2升高直接提示凝血酶產(chǎn)生增加。（3）纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）：是纖溶酶與其天然抑制物－α抗纖溶酶結(jié)合的產(chǎn)物，PAP升高提示纖溶活動(dòng)增強(qiáng)。

遺憾的是：目前普通的臨床實(shí)驗(yàn)室還難以進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)用于DIC診斷的常規(guī)檢查對(duì)于早期代償階段的DIC幾乎沒有凝血病的治療凝血病的治療

對(duì)于稀釋性凝血病，在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充包括血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀等在內(nèi)的凝血物質(zhì)，但對(duì)補(bǔ)充方法及用量并無一致的看法，多數(shù)屬于經(jīng)驗(yàn)性治療。許多學(xué)者認(rèn)為，血液稀釋在創(chuàng)傷后低凝中的作用并非想象的那么重要，而且對(duì)庫(kù)存血小板的功能也存在質(zhì)疑。對(duì)于稀釋性凝血病，在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充包括血小板、

對(duì)于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復(fù)溫治療，但復(fù)溫方法比較復(fù)雜。一般主張同時(shí)進(jìn)行侵入性（如胸、腹腔溫?zé)猁}水灌洗，或溫?zé)嶂脫Q液行持續(xù)動(dòng)-靜脈復(fù)溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快速?gòu)?fù)溫，在體溫升至35℃以后則單獨(dú)使用升溫毯緩慢升溫。對(duì)于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復(fù)溫治療，但復(fù)溫方法比

糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。對(duì)于PHa＜7.20的血液，臨時(shí)和有限地使用碳酸氫鈉是必要的，但不宜過度依賴堿性藥物，也不宜用堿性藥物將pH提升至正常。由于代謝性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故積極的復(fù)蘇治療是糾正酸中毒的根本治療，應(yīng)通過改善循環(huán)糾正酸中毒。糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。

消耗性凝血病（DIC）的治療消耗性凝血病1．去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，也不應(yīng)該放棄用外科方法去除病灶的努力；

2．輸注被消耗的凝血物質(zhì)（血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等），但這些補(bǔ)充治療應(yīng)該在抗凝治療開始后進(jìn)行；1．去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已3．抗凝治療。迄今，肝素仍是抗凝藥物的首選，原則是早用、療程足。既往曾強(qiáng)調(diào)使用肝素要“量足”，但近年來更主張使用低劑量，推薦的劑量是，成人約6000～12000μ/d，或300～600μ/h，連續(xù)靜滴，直到DIC被完全控制。

3．抗凝治療。迄今，肝素仍是抗凝藥物的首選，原則是早用、

肝素的應(yīng)用途徑：肝素可以靜脈或皮下注射，可連續(xù)或間斷給藥。據(jù)說皮下途徑給藥出血風(fēng)險(xiǎn)較低，使用靜脈途徑時(shí)推薦連續(xù)給藥。

肝素的應(yīng)用途徑：肝素可以靜脈或皮下注射，可連續(xù)或間斷給藥

使用肝素時(shí)應(yīng)注意

1、重癥DIC或合并酸中毒的患者可適當(dāng)增加肝素用量；而合并肝、腎損害的患者應(yīng)減少用量。

2、由于低分子肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較小，而且有報(bào)告稱其療效不亞于普通肝素，故近年來有使用低分子肝素取代普通肝素的趨勢(shì)。

3、使用肝素期間，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT，以按照維持其在正常對(duì)照的1.5～2.5倍的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素劑量，但使用低分子肝素可以不進(jìn)行APTT監(jiān)測(cè)。

4、應(yīng)每8小時(shí)復(fù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)估療效并調(diào)整治療方案。使用肝素時(shí)應(yīng)注意

肝素抗凝的指征

①對(duì)于血小板＜30×109/L以及合并出血傾向的患者是否仍可進(jìn)行抗凝治療存在不同意見，多數(shù)作者不認(rèn)為上述情況是抗凝治療的絕對(duì)禁忌癥。在密切監(jiān)測(cè)下，只要出血能夠通過輸血獲得補(bǔ)償，且實(shí)驗(yàn)室檢查顯示抗凝治療有改善DIC的趨勢(shì)，便應(yīng)該堅(jiān)持進(jìn)行抗凝治療。

②大手術(shù)后也不是使用肝素抗凝治療的禁忌癥，術(shù)后12小時(shí)可以開始治療。

抗凝治療的惟一絕對(duì)禁忌癥是顱內(nèi)出血和尚未控制的威脅生命的大出血。肝素抗凝的指征4．雖然DIC存在纖溶活躍的證據(jù)，但不主張進(jìn)行抗纖溶的治療，因?yàn)榕c大量產(chǎn)生的纖維蛋白血栓相比，患者的纖溶能力實(shí)際上不足。

5．嚴(yán)重的DIC往往同時(shí)伴有嚴(yán)重的休克和器官衰竭，故對(duì)休克和器官衰竭的治療也是DIC治療的組成部分。

4．雖然DIC存在纖溶活躍的證據(jù)，但不主張進(jìn)行抗纖溶的治

替代治療的原則：其它抗凝藥物包括華法令、抗凝血酶、重組線蟲抗凝蛋白、水蛭素、活化蛋白C等不被常規(guī)用來進(jìn)行抗凝治療，但在不能使用肝素時(shí)則可以作替代，這種情況主要見于發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），即機(jī)體產(chǎn)生肝素依賴性的抗血小板抗體。但目前還沒有成熟的治療方案可供推薦。重癥患者的出血和1課件不同DIC階段病理生理過程不同不同DIC階段病理生理過程不同如果病人出現(xiàn)這種圖形，毫無疑問，它是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)說明這個(gè)患者，目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，即便D-二聚體，F(xiàn)DP可能升高哪個(gè)指標(biāo)檢測(cè)纖溶的程度？DIC高凝期：如果僅僅是高凝，是什么表現(xiàn)？如果是高凝+纖溶TEG在不同類型的DIC下的不同的表現(xiàn)如果病人出現(xiàn)這種圖形，毫無疑問，它是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)說明這個(gè)患1.目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，2.需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血成份，并適當(dāng)給予小劑量肝素1.存在顯著的纖溶亢進(jìn)，可謹(jǐn)慎抗纖溶，但需要密切監(jiān)測(cè)病情變化；給予適當(dāng)?shù)男┝扛嗡?.可能需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血成份DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是單純表現(xiàn)為低凝如果是低凝同時(shí)伴有顯著的纖溶亢進(jìn)TEG在不同類型的DIC下的不同的表現(xiàn)1.目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，1.存在顯著的纖溶亢進(jìn)，可謹(jǐn)THANKS謝謝！謝謝?。HANKS謝謝！謝謝??！重癥患者的出血和凝血障礙東營(yíng)市人民醫(yī)院山東省立醫(yī)院（集團(tuán)）東營(yíng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科任國(guó)亮重癥患者的出血和凝血障礙東營(yíng)市人民醫(yī)院1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療2、熟悉獲得性凝血異常的各個(gè)病種的臨床表現(xiàn)、診斷和治療3、了解止血和凝血病理生理學(xué)機(jī)制1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療

凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結(jié)果是凝血酶和纖維蛋白凝塊形成；而且每一步酶解反應(yīng)均有放大效應(yīng)。即凝血過程的“瀑布學(xué)說”。

凝血過程分為初步凝血和繼發(fā)凝血。

繼發(fā)凝血通過內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑這兩個(gè)途徑來實(shí)現(xiàn)。凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結(jié)

外源性途徑內(nèi)源性途徑（組織因子、TF）（異物表面）

TF+ⅦⅫCa2+SHKKPKⅦ-TFⅪⅩaⅨCa2+,PLCa2+ⅫaⅦa-TFⅪaCa2+ⅨaPLⅧaCa2+,PLⅩⅩaXIIIⅤaCa2+,PLⅡⅡaXIIIaCa2+

Ⅰ

ⅠaCLIa

凝血過程示意圖催化過程變化的方向外源性途徑凝血?。╟oagulopathy）凝血病凝血病概念

臨床上將繼發(fā)于嚴(yán)重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱為“凝血病”。

凝血病概念臨床上將繼發(fā)于嚴(yán)重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱凝血病的分類

1、稀釋性凝血病

2、功能性凝血病

3、消耗性凝血?。―IC）凝血病的分類1、稀釋性凝血病

血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴(yán)重失血的患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)沒能及時(shí)補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì)，導(dǎo)致血小板和凝血因子的嚴(yán)重稀釋和缺乏，當(dāng)血小板降至100×109/L，出血時(shí)間將延長(zhǎng)；當(dāng)降至30×109/L，出血時(shí)間將無限延長(zhǎng)并有可能出現(xiàn)自發(fā)出血。這種因血液稀釋所導(dǎo)致的凝血病被稱作“稀釋性凝血病”。血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴(yán)重失血的患者在進(jìn)

低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個(gè)重要原因。重癥患者的低體溫可見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、亞低溫治療、持續(xù)血濾或復(fù)蘇輸入大量低溫液體等情況。有報(bào)告稱，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率為21%。由低溫和酸中毒導(dǎo)致的凝血障礙被稱為“功能性凝血病”。低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個(gè)重要原因。重癥其發(fā)生機(jī)制是：

①在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾，導(dǎo)致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力；②低溫還使蛋白激酶C的活性降低而影響血小板聚集和黏附；

以上因素使初步凝血受到影響。③由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)被抑制，因此繼發(fā)凝血受到影響。④酸中毒使凝血過程（酶觸反應(yīng)）需要的酸堿環(huán)境發(fā)生改變，從而導(dǎo)致凝血功能受到損害。其發(fā)生機(jī)制是：31%-43%24%-34%4%-12%嚴(yán)重感染腫瘤病理產(chǎn)科1%-5%損傷其他引起DIC的常見原因31%-43%24%-34%4%-12%嚴(yán)重感染腫瘤病理產(chǎn)科DIC的發(fā)生機(jī)制

消耗性凝血病（DIC）：與血液稀釋、低溫和酸中毒等原因直接導(dǎo)致的凝血?。ǖ湍┎煌?。消耗性凝血病對(duì)凝血的影響是從高凝開始，高凝使凝血物質(zhì)大量消耗，最終發(fā)生低凝。

其發(fā)生機(jī)制：或是由于特殊組織大量釋放凝血活酶；或是由于劇烈的全身炎癥反應(yīng)，使凝血被啟動(dòng)。

DIC的發(fā)生機(jī)制消耗性凝血?。―IC）：與血液稀釋、低溫

全身炎癥反應(yīng)中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細(xì)胞素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞增強(qiáng)TF的表達(dá)和釋放從而激活凝血；同時(shí)還損害內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能，使血液處于高凝狀態(tài)。持續(xù)的高凝造成凝血物質(zhì)耗竭，最終導(dǎo)致血液低凝。全身炎癥反應(yīng)中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促

消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成纖溶抑制。

纖溶抑制使高凝產(chǎn)生的大量纖維蛋白得不到有效清除而沉積在微血管床中，造成微循環(huán)損害并最終導(dǎo)致器官衰竭。消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成DIC的最新定義2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)DIC專業(yè)委員會(huì)將DIC重新定義為：DIC是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致器官衰竭。DIC的最新定義2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)DIC專①?gòu)?qiáng)調(diào)微血管體系損傷在引發(fā)DIC中的重要性，而不僅僅局限于凝血系統(tǒng)。②沒有提及出血和纖溶問題。主要原因是：DIC時(shí)由于存在強(qiáng)大的抑制纖溶的因素，相對(duì)于大量形成的纖維蛋白，纖溶雖然活躍，但更可能是不足，并導(dǎo)致大量纖維蛋白在微血管床沉積，進(jìn)而造成器官衰竭。重癥患者的出血和1課件凝血病的診斷

1、病史

2、臨床表現(xiàn)

3、實(shí)驗(yàn)室檢查凝血病的診斷1、病史

病史對(duì)經(jīng)歷大容量復(fù)蘇卻沒有給予足夠的凝血物質(zhì)，以及合并休克、低溫、嚴(yán)重酸中毒的重癥患者，如果發(fā)生出血傾向，應(yīng)考慮發(fā)生稀釋性凝血病和/或功能性凝血病的可能。而在產(chǎn)科急癥(羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠脂肪肝等)、sepsis等病例則應(yīng)高度警惕消耗性凝血病的發(fā)生，特別是有短暫高凝經(jīng)歷，同時(shí)又伴有進(jìn)展急劇的休克、全身炎癥反應(yīng)和器官衰竭等表現(xiàn)的患者。病史臨床表現(xiàn)

出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚至無明顯誘因出現(xiàn)皮下大片淤斑，而此時(shí)的凝血病實(shí)際已經(jīng)比較嚴(yán)重。消耗性凝血病早期可能有高凝表現(xiàn)，但不容易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重患者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。臨床表現(xiàn)出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、血小板計(jì)數(shù)：正常對(duì)照參考值100～300×109/L，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計(jì)數(shù)降低，而功能性凝血病可以正常。1、血小板計(jì)數(shù)：正常對(duì)照參考值100～300×109/L2、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：是為反映外源性凝血途徑的試驗(yàn)。PT正常參考值11～14s（Quick一期法）。為使結(jié)果更準(zhǔn)確，采用受檢者與正常對(duì)照的比值，稱為PTR，正常參考值為0.82～1.15。為進(jìn)一步達(dá)到國(guó)際統(tǒng)一，又引入國(guó)際敏感度指數(shù)（ISI）對(duì)PTR進(jìn)行修正，正常參考值與PTR接近。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加可導(dǎo)致上述三項(xiàng)試驗(yàn)延長(zhǎng)，而高凝則導(dǎo)致縮短。2、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）和國(guó)3、激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：正常參考值31.5～43.5;

為內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗(yàn)，較試管法敏感，延長(zhǎng)見于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)（如肝素、雙香豆素或纖溶產(chǎn)物）增加；縮短可見于高凝早期；3、激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：正常參考值4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.0g/L，下降提示消耗增加。由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較嚴(yán)重的消耗方導(dǎo)致其下降，故特異性較好。4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.05、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，ELISA法正常參考值＜400μg/L。D-二聚體只來自纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對(duì)診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶D-二聚體不會(huì)升高，此對(duì)于鑒別繼發(fā)與原發(fā)性纖溶十分重要。5、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，EL6、出血時(shí)間（BT）：正常對(duì)照參考值1～3min（Duke法）或1～6min（Ivy法），主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關(guān)。血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L可以導(dǎo)致BT延長(zhǎng)。但在由低溫和酸中毒導(dǎo)致的功能性凝血病，雖然BT延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)可以正常。BT縮短見于高凝早期。由于方法不一，試驗(yàn)受干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，故試驗(yàn)價(jià)值有限。6、出血時(shí)間（BT）：正常對(duì)照參考值1～3min（Duk7、活化凝血時(shí)間（ACT）：正常參考值1.14～2.05min;

7、活化凝血時(shí)間（ACT）：正常參考值1.14～2.058、凝血酶時(shí)間（TT）：是測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間，正常參考值為16～18sec。纖維蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物質(zhì),如肝素、纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在下，可使TT延長(zhǎng)。8、凝血酶時(shí)間（TT）：是測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖9、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）：ELISA法正常參考值＜10mg/L。FDP包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對(duì)反映纖溶的特異性較差；9、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）：ELISA法正常參考值10、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：高凝產(chǎn)生過量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗(yàn)可檢出＞50μg/ml的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗(yàn)呈陽(yáng)性，但后期可以呈陰性。10、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：高凝產(chǎn)生過量的纖血栓彈力圖（TEG）血栓彈力圖（TEG）TEG是成熟的檢測(cè)技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床TEG是成熟的檢測(cè)技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五TEG?

圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）反應(yīng)時(shí)間，形成首個(gè)明顯血栓血栓達(dá)到特定硬度最大凝塊強(qiáng)度–血栓的最大強(qiáng)度血栓形成的動(dòng)力學(xué)原理LY30在最大凝塊強(qiáng)度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：R時(shí)間K時(shí)間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30TEG?圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）反應(yīng)時(shí)間，形成首個(gè)R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷

麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心曾對(duì)臨床常用的DIC試驗(yàn)進(jìn)行過篩選，排名靠前的分別是：敏感性（%）：血小板計(jì)數(shù)（97）、FDP（100）、D-二聚體（91）特異性（%）：Fbg（100）、D-二聚體（68）診斷效率（%）：FDP（87）、D-二聚體（80）、AT（70）麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心曾對(duì)臨床常用的DIC試驗(yàn)進(jìn)行過篩選，排名

對(duì)于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，最重要的檢查應(yīng)該是血小板計(jì)數(shù)和D-二聚體；如果血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結(jié)合高危因素，消耗性凝血病基本可以確診。反之，如果血小板和D-二聚體正常，幾乎可以排除消耗性凝血病，但代償期除外。3P試驗(yàn)對(duì)纖維蛋白單體具有較高的敏感性，故對(duì)DIC的診斷也很有幫助。對(duì)于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，最重要的檢查應(yīng)該是血

用于DIC診斷的常規(guī)檢查對(duì)于早期代償階段的DIC幾乎沒有價(jià)值，而以下三種大分子標(biāo)記物對(duì)早期診斷DIC卻很有幫助。（1）凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）：是活化的凝血酶與抗凝血酶不可逆的結(jié)合物，TAT升高提示凝血酶活性增強(qiáng)。（2）凝血酶原片斷1＋2（F1+2）:是凝血酶原經(jīng)Ⅹa因子裂解形成凝血酶過程中產(chǎn)生的分子片斷，F(xiàn)1＋2升高直接提示凝血酶產(chǎn)生增加。（3）纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）：是纖溶酶與其天然抑制物－α抗纖溶酶結(jié)合的產(chǎn)物，PAP升高提示纖溶活動(dòng)增強(qiáng)。

遺憾的是：目前普通的臨床實(shí)驗(yàn)室還難以進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)用于DIC診斷的常規(guī)檢查對(duì)于早期代償階段的DIC幾乎沒有凝血病的治療凝血病的治療

對(duì)于稀釋性凝血病，在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充包括血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀等在內(nèi)的凝血物質(zhì)，但對(duì)補(bǔ)充方法及用量并無一致的看法，多數(shù)屬于經(jīng)驗(yàn)性治療。許多學(xué)者認(rèn)為，血液稀釋在創(chuàng)傷后低凝中的作用并非想象的那么重要，而且對(duì)庫(kù)存血小板的功能也存在質(zhì)疑。對(duì)于稀釋性凝血病，在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充包括血小板、

對(duì)于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復(fù)溫治療，但復(fù)溫方法比較復(fù)雜。一般主張同時(shí)進(jìn)行侵入性（如胸、腹腔溫?zé)猁}水灌洗，或溫?zé)嶂脫Q液行持續(xù)動(dòng)-靜脈復(fù)溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快速?gòu)?fù)溫，在體溫升至35℃以后則單獨(dú)使用升溫毯緩慢升溫。對(duì)于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復(fù)溫治療，但復(fù)溫方法比

糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。對(duì)