圍術(shù)期疼痛管理專家共識教材課件

成人手術(shù)后疼痛處理專家共識南京軍區(qū)南京總醫(yī)院徐建國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識南京軍區(qū)南京總醫(yī)院徐建目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛的管理和監(jiān)護常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響12345

術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易疼痛評估疼痛強度評估視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估疼痛評估疼痛強度評估視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為不影響睡眠的輕度痛，4~7為中度痛，7以上為導(dǎo)致不能睡眠的重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用VAS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意治療效果的評估療效評估原則：急性疼痛管理組織概述要求作用目標(biāo)以科室為單位，成立以麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)的急性疼痛管理組，對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理。術(shù)后鎮(zhèn)痛病人每天至少應(yīng)觀察2-3次定期討論和評估鎮(zhèn)痛方法的效應(yīng)，提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆發(fā)痛，防止轉(zhuǎn)為慢性痛）最小的藥物不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度急性疼痛管理組織概述要求作用目標(biāo)以科室為單位，成立以麻醉醫(yī)師疼痛病人的監(jiān)護

術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表

副作用處理原則疼痛病人的監(jiān)護術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

時間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)體溫(℃)VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10)

靜息運動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O=無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時間(h)1369-1218243648術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時間(min)開始-結(jié)束治療時間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時間/給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時間)及處理術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸抑制呼吸率＜8次／min，SpO2＜90%立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，納絡(luò)酮0.1-0.2mg/次直至呼吸率>8次／min，SpO2>90%循環(huán)改變血壓、心率>基礎(chǔ)值30%消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日(或甲強龍20mg,2次/日),或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)，排除其他原因感覺異常有尿潴留有對癥處理副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥常用鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚和非甾對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗對乙酰氨基酚機制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進而抑制COX-2調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時日劑量不超過2000mg對乙酰氨基酚機制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用

不明顯√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥)同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛NS特耐臨床優(yōu)勢簡介圍術(shù)期疼痛管理專家共識教材課件鎮(zhèn)痛療效：特耐快速起效，持久有效快速起效：單次靜注或肌注特耐40mg，7~13分鐘即可出現(xiàn)可感知的止痛作用持久有效：單次給藥后，特耐止痛時間在6~12小時甚至更長特耐產(chǎn)品說明書鎮(zhèn)痛療效：特耐快速起效，持久有效快速起效：特耐產(chǎn)品說明書給藥后時間(h)平均疼痛強度差別特耐強效鎮(zhèn)痛：單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg帕瑞昔布鈉40mgIV(n=42)嗎啡4mgIV(n=42)安慰劑(n=39)*P<0.05vs嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343給藥后時間(h)平均疼痛強度差別特耐強效鎮(zhèn)痛：帕瑞昔布鈉4特耐強效鎮(zhèn)痛：單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg帕瑞昔布鈉40mgIM(n=62)安慰劑(n=70)嗎啡6mgIM(n=70)嗎啡12mgIM(n=62)P<0.01P=NSP<0.05P<0.05024681012144h6h疼痛緩解時間加權(quán)平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60特耐強效鎮(zhèn)痛：帕瑞昔布鈉40mgIM(n=6特耐不影響血小板聚集020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天***帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs安慰劑RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476特耐不影響血小板聚集020406080100基線給藥前30m特耐

胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs

內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580特耐

胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs

內(nèi)窺鏡可見胃特耐

在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險心肌梗塞心臟驟停急性缺血性發(fā)作深靜脈血栓形成肺動脈栓塞

心血管不良事件P=1.0NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518–26心血管不良事件發(fā)生率帕瑞昔布/伐地昔布組安慰劑組特耐

在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險心肌梗塞心臟曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強曲馬多機制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物曲馬多機制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨應(yīng)用阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理接上一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥布比卡因作用

給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用給藥途徑和給藥方案全身

全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應(yīng)考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、

靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥

局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌

局部浸潤推薦方案局部浸潤推薦方案

常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方

局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML

芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時間20~30min最大劑量12mL/h硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度基本要素保證術(shù)后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果和效應(yīng)室濃度。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，不影響術(shù)后拔管使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間基本要素保證術(shù)后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果和效應(yīng)室濃度。靜脈PCA鎮(zhèn)痛療效評估

VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1分，無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價滿意良好PCA鎮(zhèn)痛療效評估VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1分，無明顯PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻PCIA推薦方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)1~4mg1-2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡諾0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲馬多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/hPCIA推薦方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時間持硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方

局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML

芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL，維持劑量2~6mL/h，沖擊劑量2~8mL，鎖定時間20~30min,最大劑量12mL/h硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比。臨床上常在下列類型藥物之間進行組合：對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛腹股溝疝修補術(shù)開胸術(shù)謝謝！謝謝！

成人手術(shù)后疼痛處理專家共識南京軍區(qū)南京總醫(yī)院徐建國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識南京軍區(qū)南京總醫(yī)院徐建目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛的管理和監(jiān)護常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響12345

術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易疼痛評估疼痛強度評估視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估疼痛評估疼痛強度評估視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為不影響睡眠的輕度痛，4~7為中度痛，7以上為導(dǎo)致不能睡眠的重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用VAS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意治療效果的評估療效評估原則：急性疼痛管理組織概述要求作用目標(biāo)以科室為單位，成立以麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)的急性疼痛管理組，對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理。術(shù)后鎮(zhèn)痛病人每天至少應(yīng)觀察2-3次定期討論和評估鎮(zhèn)痛方法的效應(yīng)，提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆發(fā)痛，防止轉(zhuǎn)為慢性痛）最小的藥物不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度急性疼痛管理組織概述要求作用目標(biāo)以科室為單位，成立以麻醉醫(yī)師疼痛病人的監(jiān)護

術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表

副作用處理原則疼痛病人的監(jiān)護術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

時間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)體溫(℃)VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10)

靜息運動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O=無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時間(h)1369-1218243648術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時間(min)開始-結(jié)束治療時間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時間/給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時間)及處理術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸抑制呼吸率＜8次／min，SpO2＜90%立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，納絡(luò)酮0.1-0.2mg/次直至呼吸率>8次／min，SpO2>90%循環(huán)改變血壓、心率>基礎(chǔ)值30%消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日(或甲強龍20mg,2次/日),或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)，排除其他原因感覺異常有尿潴留有對癥處理副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥常用鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚和非甾對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗對乙酰氨基酚機制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進而抑制COX-2調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時日劑量不超過2000mg對乙酰氨基酚機制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用

不明顯√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅?；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥)同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛NS特耐臨床優(yōu)勢簡介圍術(shù)期疼痛管理專家共識教材課件鎮(zhèn)痛療效：特耐快速起效，持久有效快速起效：單次靜注或肌注特耐40mg，7~13分鐘即可出現(xiàn)可感知的止痛作用持久有效：單次給藥后，特耐止痛時間在6~12小時甚至更長特耐產(chǎn)品說明書鎮(zhèn)痛療效：特耐快速起效，持久有效快速起效：特耐產(chǎn)品說明書給藥后時間(h)平均疼痛強度差別特耐強效鎮(zhèn)痛：單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg帕瑞昔布鈉40mgIV(n=42)嗎啡4mgIV(n=42)安慰劑(n=39)*P<0.05vs嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343給藥后時間(h)平均疼痛強度差別特耐強效鎮(zhèn)痛：帕瑞昔布鈉4特耐強效鎮(zhèn)痛：單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg帕瑞昔布鈉40mgIM(n=62)安慰劑(n=70)嗎啡6mgIM(n=70)嗎啡12mgIM(n=62)P<0.01P=NSP<0.05P<0.05024681012144h6h疼痛緩解時間加權(quán)平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60特耐強效鎮(zhèn)痛：帕瑞昔布鈉40mgIM(n=6特耐不影響血小板聚集020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天***帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs安慰劑RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476特耐不影響血小板聚集020406080100基線給藥前30m特耐

胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs

內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580特耐

胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs

內(nèi)窺鏡可見胃特耐

在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險心肌梗塞心臟驟停急性缺血性發(fā)作深靜脈血栓形成肺動脈栓塞

心血管不良事件P=1.0NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518–26心血管不良事件發(fā)生率帕瑞昔布/伐地昔布組安慰劑組特耐

在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險心肌梗塞心臟曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強曲馬多機制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物曲馬多機制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨應(yīng)用阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理接上一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥布比卡因作用

給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用給藥途徑和給藥方案全身

全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應(yīng)考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、

靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥

局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌

局部浸潤推薦方案局部浸潤推薦方案

常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方

局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML

芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時間20~30min最大劑量12mL/h硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥