手足口病2018版培訓(xùn)

1“手足口病診治”

培訓(xùn)會議

主講：新兗中心衛(wèi)生院兒科主任楊莉2018年6月5日1《手足口病診療指南（2018年版）》第1頁，共120頁。課件來源

濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院孫瑜《手足口病診療指南（2018年版）》201805212第2頁，共120頁。201805213關(guān)于印發(fā)手足口病診療指南（2018年版）的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕327號各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：

為進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療進(jìn)展，我委研究制定了《手足口病診療指南（2018年版）》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，以指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、有效地開展手足口病醫(yī)療救治工作。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳

2018年5月15日第3頁，共120頁。4概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，5歲以下，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過密切接觸后經(jīng)消化道、呼吸道飛沫傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位皮膚黏膜的斑丘疹、皰疹、潰瘍。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。2008年5月2日由衛(wèi)生部將該病列為丙類傳染病管理。201805214《手足口病診療指南（2018年版）》第4頁，共120頁。一、病原學(xué)腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，病原體為一組腸道病毒。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。引起手足口病的腸道病毒：柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（EnterovirusA71，EV-71）等。其中以CV-A16和EV-71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。201805215《手足口病診療指南（2018年版）》第5頁，共120頁。二、流行病學(xué)傳染源：患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源，以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。散發(fā)期間，隱性感染者是主要傳染源。手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。201805216《手足口病診療指南（2018年版）》第6頁，共120頁。傳播途徑：1、密切接觸后經(jīng)糞-口途徑經(jīng)消化道傳播。2、呼吸道飛沫傳播。3、飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。傳染性強(qiáng)，患者和病毒攜帶者的糞便、呼吸道分泌物、患者皮膚粘膜皰疹液中含有大量病毒，污染手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染。污染的手是傳播中的關(guān)鍵媒介。

201805217《手足口病診療指南（2018年版）》第7頁，共120頁。易感人群嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。隱性感染：顯性感染=100:1感染后體內(nèi)可產(chǎn)生具有型和亞組特異性的中和抗體及腸道局部抗體，各型之間無交叉免疫，因此，機(jī)體可先后或同時(shí)感染多種不同血清型和亞組病毒。由于腸道病毒分布廣泛，傳染性強(qiáng)，多數(shù)人在嬰幼兒時(shí)期已經(jīng)感染當(dāng)?shù)亓餍兄膸追N腸道病毒，到青少年和成年時(shí)期多數(shù)已通過感染獲得了相應(yīng)的免疫。201805218《手足口病診療指南（2018年版）》第8頁，共120頁。流行特征地區(qū)分布：世界各地廣泛分布。季節(jié)性：熱帶和亞熱帶地區(qū)一年四季均可發(fā)生。溫帶地區(qū)夏秋季5--7月可有一明顯的感染高峰，冬季感染較少。流行特點(diǎn)：由于引起本病的腸道病毒型別眾多，傳染性強(qiáng)，感染者排毒期較長，傳播途徑復(fù)雜，控制難度大，所以在流行期間，常常發(fā)生幼兒園集體感染和家庭聚集發(fā)病，有時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)造成較大范圍流行。201805219第9頁，共120頁。三、發(fā)病機(jī)制和病理改變腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細(xì)胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，其中EV-71和CV-A16的主要病毒受體為人類清道夫受體B2（SCARB2）和P選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。2018052110《手足口病診療指南（2018年版）》第10頁，共120頁。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。2018052111EV71具有嗜神經(jīng)性，侵犯外周神經(jīng)末梢--沿軸突逆行--中樞神經(jīng)系統(tǒng)--直接感染導(dǎo)致細(xì)胞病變、免疫損傷。第11頁，共120頁。病理改變死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞變性壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹?；神?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤；還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。2018052112《手足口病診療指南（2018年版）》第12頁，共120頁。2014030313四、臨床表現(xiàn)2018052113第13頁，共120頁。2018052114潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為：第1期（出疹期）--手足口病普通型第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）--手足口病重癥病例重型第3期（心肺功能衰竭前期）-手足口病重癥病例危重型第4期（心肺功能衰竭期）-手足口病重癥病例危重型第5期（恢復(fù)期）14《手足口病診療指南（2018年版）》第14頁，共120頁。2014030315第1期（出疹期）

主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。

典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。

不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。

2018052115《手足口病診療指南（2018年版）》第15頁，共120頁。皮疹表現(xiàn)特點(diǎn)四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位；（膝部、肘部、甚至軀干四肢）四不像——疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；四不特征——不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤(個(gè)別患者皮疹可以有癢感)。

2018052116第16頁，共120頁。20140303172018052117第17頁，共120頁。20140303182018052118第18頁，共120頁。20140303192018052119第19頁，共120頁。20140303202018052120第20頁，共120頁。20140303212018052121第21頁，共120頁。20140303222018052122第22頁，共120頁。20140303232018052123第23頁，共120頁。20140303242018052124第24頁，共120頁。20140303252018052125第25頁，共120頁。20140303262018052126第26頁，共120頁。20140303272018052127第27頁，共120頁。20140303282018052128第28頁，共120頁。20130501292018052129第29頁，共120頁。20140303302018052130第30頁，共120頁。少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)時(shí)間：多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)：為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。2018052131《手足口病診療指南（2018年版）》

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第31頁，共120頁。2014030332第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。2018052132《手足口病診療指南（2018年版）》第32頁，共120頁。2014030333第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。表現(xiàn)：心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）、呼吸急促口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。2018052133《手足口病診療指南（2018年版）》第33頁，共120頁。2014030334第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長出。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。2018052134《手足口病診療指南（2018年版）》第34頁，共120頁。2013050135毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒2018052135第35頁，共120頁。（頻繁的）肌陣攣：全身肢體突發(fā)式抖動(dòng)，有類似于受到驚嚇的動(dòng)作（無故驚嚇），于睡眠時(shí)發(fā)作最頻繁，正常兒童偶可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則提示為腦干損傷。一旦出現(xiàn)肌陣攣即提示進(jìn)入重癥期。眼球運(yùn)動(dòng)異常：眼球往上看，眼球固定偏向一側(cè)，眼球亂轉(zhuǎn)、震顫，斗雞眼。提示腦干損傷，重癥中晚期表現(xiàn)。頻繁抽搐，是重癥中晚期的表現(xiàn)。20130501362018052136第36頁，共120頁。

出現(xiàn)時(shí)間：多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)：精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。2018052137《手足口病診療指南（2018年版）》

強(qiáng)調(diào)及時(shí)識別第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）并采取積極的治療措施非常重要第37頁，共120頁。2013050138第3期（心肺功能衰竭前期）是比較關(guān)鍵的病期，多發(fā)生在病程5天內(nèi)。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。2018052138第38頁，共120頁。2013050139五、輔助檢查

2018052139第39頁，共120頁。2014030340（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。。2、血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖、乳酸升高。3、血?dú)夥治?。呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。4、腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。2018052140《手足口病診療指南（2018年版）》第40頁，共120頁。415、病原學(xué)及血清學(xué)

臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。2018052141《手足口病診療指南（2018年版）》第41頁，共120頁。42（二）影像學(xué)檢查1.影像學(xué)輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。2.顱腦CT和/或MRI顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。

42《手足口病診療指南（2018年版）》第42頁，共120頁。2018052143（三）心電圖可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。（四）腦電圖神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（五）超聲心動(dòng)圖重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第43頁，共120頁。并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：無菌性腦膜炎、急性肌肉麻痹、腦干腦炎。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：低氧血癥、肺炎、神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓、低血壓、循環(huán)衰竭。2018052144第44頁，共120頁。腦干腦炎1級：表現(xiàn)為肌震顫、無力或兩者都有。2級：肌震顫及腦神經(jīng)受累，導(dǎo)致20%兒童留下后遺癥。3級：迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭，80%兒童死亡，存活者都留下嚴(yán)重后遺癥。2018052145第45頁，共120頁。2014030346六、診斷標(biāo)準(zhǔn)2018052146第46頁，共120頁。2014030347診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。（一）臨床診斷病例（二）確診病例

2018052147《手足口病診療指南（2018年版）》第47頁，共120頁。2014030348（一）臨床診斷病例-（流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)）1.流行病學(xué)史常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn)符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。2018052148《手足口病診療指南（2018年版）》第48頁，共120頁。2014030349（二）確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。2018052149《手足口病診療指南（2018年版）》第49頁，共120頁。2014030350七、鑒別診斷2018052150第50頁，共120頁。2014030351（一）其他兒童出疹性疾病。手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。2018052151《手足口病診療指南（2018年版）》第51頁，共120頁。2014030352（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。2018052152《手足口病診療指南（2018年版）》第52頁，共120頁。2014030353（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。2018052153《手足口病診療指南（2018年版）》第53頁，共120頁。2014030354（四）肺炎。重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。2018052154《手足口病診療指南（2018年版）》第54頁，共120頁。2013050155八、重癥病例早期識別重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素。2018052155《手足口病診療指南（2018年版）》第55頁，共120頁。下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3.呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分；4.循環(huán)功能障礙心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2秒）；5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。2018052156《手足口病診療指南（2018年版）》第56頁，共120頁。2013050157發(fā)病季節(jié)：5、6、7月重癥病例較多。感染的病毒：EV71病程：第5病程以內(nèi)。年齡：3歲以內(nèi)。重癥患者平均年齡較總體患病平均年齡偏低。性別：男孩皮疹的多少：皮疹較少。手足口病重癥病例的高危因素2018052157第57頁，共120頁。20130501582009年臨沂市手足口病報(bào)告病例數(shù)從4月份突然升高,發(fā)病高峰期為4--7月,共12470例,占全年病例數(shù)的87.30%。重癥病例出現(xiàn)的高峰期集中6-7月份,共887例占全年重癥病例67.10%(887/1322)。死亡病例4月份1例,5月份7例。2009年1-3月無重癥病例報(bào)告;重癥病例隨溫度的升高有增高趨勢。孫大鵬,王顯軍,方立群,等.2009年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險(xiǎn)因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（2）：108-110發(fā)病季節(jié)與重癥2018052158第58頁，共120頁。2013050159孫大鵬,王顯軍,方立群,等.2009年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險(xiǎn)因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（2）：108-110發(fā)病季節(jié)與重癥2018052159第59頁，共120頁。2013050160張申,華穎,何勇，等.重癥手足口病早期臨床特點(diǎn)和救治體會.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2009,37（5）：362-363.發(fā)病季節(jié)與重癥2018052160第60頁，共120頁。2013050161顏丙新，姜文國，孔祥錦.2009年濟(jì)寧市手足口病流行特征及病原檢測分析.地方病通報(bào),2010,25(4):7-8.2008～2009年濟(jì)寧市手足口病發(fā)病月份分布發(fā)病季節(jié)2018052161第61頁，共120頁。2013050162發(fā)病季節(jié)王春榮，趙紅，呂燕，等.２０１０年濟(jì)南地區(qū)重癥手足口病腸道病毒基因特征.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.２０１２；１３（２）：116-1192018052162第62頁，共120頁。2013050163手足口重癥病例以3歲以下兒童為主,共1150例,占重癥病例總數(shù)的86.99%;0-1歲、1-2歲和2-3歲重癥病例數(shù)分別為379例、551例和220例,分別占重癥病例總數(shù)的28.67%(379/1322)、41.68%(551/1322)和16.64%(220/1322)。孫大鵬,王顯軍,方立群,等.2009年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險(xiǎn)因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（2）：108-110年齡與重癥2018052163第63頁，共120頁。2013050164顏丙新，姜文國，孔祥錦.2009年濟(jì)寧市手足口病流行特征及病原檢測分析.地方病通報(bào),2010,25(4):7-8.年齡與重癥2018052164第64頁，共120頁。2013050165重癥病例人口構(gòu)成以散居兒童為主,共1268例,占重癥病例總數(shù)的95.91%,托幼兒童和學(xué)生重癥病例分別為44例和10例,占重癥病例總數(shù)的3.33%和0.76%。8例死亡病例均為3歲以下兒童,其中0-1歲5例,1-2歲2例,2-3歲1例;5例為男性,3例為女性。孫大鵬,王顯軍,方立群,等.2009年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險(xiǎn)因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（2）：108-110年齡與重癥2018052165第65頁，共120頁。2013050166年齡與重癥2018052166第66頁，共120頁。2013050167年齡與重癥王春榮，趙紅，呂燕，等.２０１０年濟(jì)南地區(qū)重癥手足口病腸道病毒基因特征.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.２０１２；１３（２）：116-1192018052167第67頁，共120頁。2013050168性別與重癥2009年山東省臨沂市累計(jì)報(bào)告手足口病例14284例,其中重癥病例1322例,死亡8例。臨沂市手足口病重癥病例中,男性813例,女性509例,男、女比例為1.6：1。男、女重癥發(fā)病率分別為1.54/萬和1.01/萬,男性重癥發(fā)病率明顯高于女性。孫大鵬,王顯軍,方立群,等.2009年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險(xiǎn)因素分析，中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（2）：108-1102018052168第68頁，共120頁。2013050169性別與重癥2018052169第69頁，共120頁。2013050170皮疹少者,有時(shí)病情反而重。皮疹消失也不完全代表病情好轉(zhuǎn)。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)重癥患兒的皮疹往往較小,很少形成大水泡,而且數(shù)量不多,

此為一重要特點(diǎn),值得重視。慎強(qiáng)，胡愛榮，施凱舜，等.重癥手足口病危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（2)皮疹與重癥2018052170第70頁，共120頁。2013050171張申,華穎,何勇，等.重癥手足口病早期臨床特點(diǎn)和救治體會.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2009,37（5）：362-363.2018052171第71頁，共120頁。2013050172手足口病重癥病例重型的四大早期表現(xiàn)精神差、嗜睡或昏睡頻繁嘔吐患者在清醒或睡眠時(shí)有較頻繁的無故驚嚇。肢體抖動(dòng)山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊2018052172第72頁，共120頁。2013050173重癥病例發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)因素1、心率快，與體溫不成比例。2、呼吸急促、呼吸淺快、間斷性長出氣。3、血壓升高（＜3歲者，SP＞110mmHg、DP＞72mmHg）4、白細(xì)胞升高、血糖升高。5、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長超過2秒，同時(shí)病人四肢冰冷、發(fā)紺、皮膚發(fā)花。6、肢體無力。山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊2018052173第73頁，共120頁。2013050174重癥病例危重型（肺水腫）的四大早期表現(xiàn)在重癥病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)后，突然出現(xiàn)呼吸淺快、呼吸急促是肺水腫的早期表現(xiàn)。（安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分，按年齡）心率增快是病情轉(zhuǎn)重的重要線索。（安靜狀態(tài)下心率超過140-150次/分，按年齡）血壓升高也是肺水腫的早期征兆，當(dāng)病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)心臟功能衰竭時(shí)收縮壓會慢慢下降至低血壓（低于同年齡正常下限）。胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊2018052174第74頁，共120頁。2013050175重癥病例危重型（肺水腫）的四大晚期表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影山東省衛(wèi)生廳.手足口病防治工作手冊2018052175第75頁，共120頁。20140303762018052176第76頁，共120頁。20140303772018052177第77頁，共120頁。20140303782018052178第78頁，共120頁。20140303792018052179第79頁，共120頁。20140303802018052180第80頁，共120頁。20140303812018052181第81頁，共120頁。20140303822018052182第82頁，共120頁。20140303832018052183第83頁，共120頁。20140303842018052184第84頁，共120頁。20140303852018052185第85頁，共120頁。20140303862018052186第86頁，共120頁。20140303872018052187第87頁，共120頁。2014030388九、治療2018052188第88頁，共120頁。2014030389診療關(guān)鍵從大量普通病例中識別出重癥積極監(jiān)護(hù)和治療重癥防止普通病例進(jìn)展至重癥病例，防止重型進(jìn)展成危重型2018052189第89頁，共120頁。（一）一般治療1、普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。（一定要休息，適當(dāng)多飲水，易消化食物，對癥處理。監(jiān)測體溫、精神狀態(tài)、惡心嘔吐、有無易驚和肢體抖動(dòng)）2、積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。3、保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。2018052190《手足口病診療指南（2018年版）》第90頁，共120頁。（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效。若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。[利巴韋林用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。]2018052191《手足口病診療指南（2018年版）》第91頁，共120頁。2014030392（三）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。2018052192《手足口病診療指南（2018年版）》第92頁，共120頁。2014030393（四）降顱壓常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時(shí)1次，20～30min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每2～4小時(shí)1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。2018052193《手足口病診療指南（2018年版）》第93頁，共120頁。2014030394（五）血管活性藥物

第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25μg/（kg·min）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1μg/（kg·min），一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·min），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。2018052194《手足口病診療指南（2018年版）》第94頁，共120頁。2014030395表1兒童（≤5歲）嚴(yán)重高血壓參考值

2018052195性別年齡/血壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)女～3歲≥110≥72～4歲≥112≥73～5歲≥114≥76男～3歲≥112≥73～4歲≥114≥74～5歲≥117≥77

《手足口病診療指南（2018年版）》第95頁，共120頁。2018052196第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量6～12μg/kg靜脈注射，維持量0.1μg/（kg·min）?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第96頁，共120頁。2018052197（六）靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。《手足口病診療指南（2018年版）》第97頁，共120頁。2018052198（七）糖皮質(zhì)激素用藥指征：有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。《手足口病診療指南（2018年版）》第98頁，共120頁。2018052199（八）機(jī)械通氣第99頁，共120頁。201805211001．機(jī)械通氣指征出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第100頁，共120頁。201805211012．機(jī)械通氣模式

常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第101頁，共120頁。201805211023．機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)：維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）在60～80mmHg以上，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）92%～97%，控制肺水腫和肺出血。對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)表（見表2）進(jìn)行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第102頁，共120頁。20180521103表2機(jī)械通氣治療時(shí)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)類別吸入氧濃度（FiO2）氣道峰壓（PIP）呼氣末正壓（PEEP）呼吸頻率（f）潮氣量（Vt）肺水腫或肺出血者60%～100%20～30cmH2O（含PEEP）8～12cmH2O20～40次/min6～8ml/kg僅有中樞性呼吸衰竭者21%～40%15～20cmH2O（含PEEP）4～5cmH2O20～40次/min6～8ml/kg《手足口病診療指南（2018年版）》第103頁，共120頁。201805211044．機(jī)械通氣管理（1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達(dá)唑侖靜脈泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼靜脈注射，1～2μg/kg，注射時(shí)間＞60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）機(jī)械通氣過程中避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第104頁，共120頁。201805211055．撤機(jī)指征（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O時(shí)，開始做撤機(jī)評估；（3）血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；（4）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定。《手足口病診療指南（2018年版）》第105頁，共120頁。20180521106（九）其他1.血液凈化危重癥患兒有條件時(shí)可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。2.體外生命支持包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LVvent）等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第106頁，共120頁。20180521107（十）恢復(fù)期治療針對患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第107頁，共120頁。20180521108十、預(yù)防（一）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診，應(yīng)當(dāng)有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時(shí)，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進(jìn)行消毒，75%乙醇和5%來蘇對腸道病毒無效?！妒肿憧诓≡\療指南（2018年版）》第108頁，共120頁。20180521109第109頁，共120頁。110中醫(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥：甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。20180521110第110頁，共120頁。1112.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。20180521111第111頁，共120頁。1123.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。20180521112第112頁，共120頁。1134.危重型病例：心陽式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等20180521113第113頁，共120頁。1145.恢復(fù)期：氣陰不足余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)基本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。20180521114第114頁，共120頁。1156.外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日2—3次。20180521115第115頁，共120頁。20140303116謝謝叔叔、阿姨幫了我！20180521116第116頁，共120頁。手足口病疫情通報(bào)

截至5月28日24時(shí)，全市共報(bào)告手