第二三產(chǎn)程的觀察與處理

第二三產(chǎn)程的觀察與處理演示文稿第一頁，共三十六頁。優(yōu)選第二三產(chǎn)程的觀察與處理第二頁，共三十六頁。第二產(chǎn)程第三頁，共三十六頁。第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出的全過程，初產(chǎn)婦需1-2小時，分娩鎮(zhèn)痛后增加1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達1小時者，但不應(yīng)超過1小時。胎頭撥露：胎頭于宮縮時露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回于陰道內(nèi)。胎頭著冠：當胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮。概念第四頁，共三十六頁。每5-10分鐘評估一次急診癥狀，行快速評估（RAM）宮縮的頻率、強度和間歇胎兒心率，必要時持續(xù)監(jiān)測會陰變薄和鼓起宮縮時胎頭可見（撥露）情緒和行為狀況（沮喪、焦慮）隨時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中出現(xiàn)的各種問題給予支持和鼓勵（避免產(chǎn)婦獨處一室）第二產(chǎn)程的評估第五頁，共三十六頁。排空膀胱：如果未能排尿應(yīng)督促其排空膀胱，必要時給予導(dǎo)尿體位：幫助孕婦采取舒適的體位，盡可能采取直立位，不建議仰臥位心理支持：陪伴并給予精神和心理支持，鼓勵并

幫助其緩解疼痛自發(fā)性用力：自發(fā)性用力是無計劃的、自發(fā)產(chǎn)生的強烈的用力欲望常迫使產(chǎn)婦在宮縮時向下有效的用力。自我引導(dǎo)下用力指導(dǎo)應(yīng)用腹壓：指導(dǎo)產(chǎn)婦屏住呼吸并全身用力10秒或更長時間，且兩次

用力間隙僅有一次短暫的吸氣。第二產(chǎn)程關(guān)注點第六頁，共三十六頁。準備物品：分娩設(shè)備及物品，包括新生兒復(fù)蘇的器械、分娩室室溫（25℃）會陰消毒：觀察直到胎頭可見，會陰凸起接生者準備：接產(chǎn)前無菌洗手，戴手套第二產(chǎn)程--接產(chǎn)前準備第七頁，共三十六頁?？刂铺ヮ^娩出：保護會陰根據(jù)情況洗手上臺、鋪臺、準備接生當宮縮時胎頭往下走時，一手輕按胎頭另一手在分娩過程中保護會陰，并用手掌的側(cè)邊拖住消毒的墊子蓋住肛門暴露會陰（拇指和食指分開）指導(dǎo)孕婦平穩(wěn)呼吸，在娩出胎頭的過程中不要向下用力鼓勵孕婦張口快速呼吸第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（一）第八頁，共三十六頁?？刂铺ヮ^娩出：適度會陰保護根據(jù)情況洗手上臺、鋪臺、準備接生胎頭撥露5X4cm時，會陰后聯(lián)合緊張時開始控制胎頭娩出速度，宮縮時以單手或雙手控制胎頭?？刂铺ヮ^娩出的速度以每次宮縮時胎頭直徑增大超過1cm為宜胎頭雙頂徑娩出時，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，對產(chǎn)力過強的產(chǎn)婦，則于宮縮間歇時期緩慢娩出。第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（二）第九頁，共三十六頁?？刂铺ヮ^娩出：適度會陰保護，前肩娩出后雙手托住胎頭緩慢娩出后肩-

新生兒娩出記錄分娩時間（助手）清理新生兒呼吸道同時：按摩子宮，注射10u縮宮素，觀察陰道出血，如有大出血，重復(fù)注

射縮宮素10u第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（三）第十頁，共三十六頁。新生兒娩出后即刻放置于產(chǎn)婦腹部迅速擦干新生兒身體，扔掉用過的濕布，擦干后評估新生兒呼吸、皮

膚、肌張力等新生兒做詳細體格檢查備注：如產(chǎn)婦有異常情況，不能接受將新生兒放在產(chǎn)婦腹部，應(yīng)將新

生兒放在距離產(chǎn)婦較近的干凈、溫暖、安全的地方第二產(chǎn)程—新生兒護理第十一頁，共三十六頁。將新生兒與母親胸部進行皮膚接觸進行早吸允、含接乳頭、持續(xù)30分鐘及以上給產(chǎn)婦和新生兒加蓋毯子給新生兒帶上帽子、佩戴身份標識第十二頁，共三十六頁。使用臍帶夾剪斷臍帶消毒臍帶在距離臍帶根部2-5cm處結(jié)扎觀察無出血如有滲血，在皮膚和第一道結(jié)扎線之間再結(jié)扎一次臍帶斷端避免包扎第二產(chǎn)程—臍帶處理第十三頁，共三十六頁。如果自發(fā)用力30min，會陰未開始變薄，宮縮時伸縮不好，做陰道檢查，證實宮口是否開全如果宮口未開全，等待進入第二產(chǎn)程，讓孕婦左側(cè)臥位，避免向下用力，鼓勵指導(dǎo)呼吸如果第二產(chǎn)程超過2小時，或胎頭無明顯下降，應(yīng)匯報醫(yī)師，由其評估處理，做好使用胎吸助產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)的準備如果梗阻性難產(chǎn)（瘢痕子宮/既往三度裂傷）做會陰側(cè)切術(shù)，不應(yīng)常規(guī)側(cè)切如果是臀位第二產(chǎn)程----可能的情況（一）第十四頁，共三十六頁。胎兒娩出后—輕觸摸胎兒頸部，確定是否有臍帶如有臍帶繞頸若臍帶長而松，在娩出胎兒過程中上推臍帶或?qū)⒛殠ы樚ヮ^下滑松解如果臍帶比較緊，鉗夾并剪斷，然后松開臍帶第二產(chǎn)程----可能的情況（二）第十五頁，共三十六頁。如果胎肩娩出延遲或困難不要恐慌，請求援助，找同事協(xié)助按肩難產(chǎn)處理第二產(chǎn)程----可能的情況（三）第十六頁，共三十六頁。新生兒娩出后，確定并排除有無第二個胎兒如有第二個胎兒，在娩出前不要使用縮宮素按多胎妊娠的處理辦法娩出第二個胎兒第二個胎兒娩出后，腹部加壓沙袋第二產(chǎn)程----可能的情況（四）第十七頁，共三十六頁。如果新生兒不哭，觀察呼吸：呼吸好，胸部有抬高如果新生兒無呼吸或喘息樣呼吸—快速斷臍，將新生兒轉(zhuǎn)移到平整溫暖的地方，進行新生兒復(fù)蘇尋求幫助，應(yīng)該有一個人觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程----可能的情況（五）第十八頁，共三十六頁。關(guān)于晚結(jié)扎臍帶足月兒：晚扎臍帶一般定義為出生后45-90s內(nèi)結(jié)扎臍帶，或

直到臍帶搏動停止早產(chǎn)兒：晚扎臍帶一般是指出生后30-45s內(nèi)結(jié)扎臍帶美國心臟協(xié)會2011最新新生兒復(fù)蘇指南上明確指出：建議對于不需要復(fù)蘇的新生兒至少延遲結(jié)扎臍帶1分鐘；而對于需要進行復(fù)蘇的新生兒目前沒有足夠的臨床證據(jù)來支持或反駁延遲結(jié)扎臍帶第十九頁，共三十六頁。出生后鉗夾臍帶的最佳時機一直是一個爭議的話題。盡管許多針對足月兒和早產(chǎn)兒的隨機對照試驗評估了延遲臍帶鉗夾與立即臍帶鉗夾相比的好處，但仍然未確立臍帶鉗夾的理想時機。幾項系統(tǒng)評價建議，所有出生中鉗夾臍帶應(yīng)該至少推遲45-90秒，讓嬰兒保持在或低于胎盤水平，可使新生兒獲益，包括增加血容量，減少輸血的需要，減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率和降低足月兒缺鐵性貧血發(fā)生率。有證據(jù)支持在可行時，對早產(chǎn)兒延遲臍帶鉗夾，對早產(chǎn)兒唯一最重要的臨床效益是可能減少近50%的腦室內(nèi)出血。第二十頁，共三十六頁。第三產(chǎn)程第二十一頁，共三十六頁。每5分鐘監(jiān)測一次產(chǎn)婦情況：出現(xiàn)急診情況，行快速評估觸診是否子宮收縮好產(chǎn)婦的情緒和精神狀態(tài)（緊張、焦慮）第三產(chǎn)程開始時間（新生兒娩出開始計算）給予支持性照護每15分鐘監(jiān)測一次新生兒情況呼吸：聽診是否有喘息樣呼吸，看胸部下陷、呼吸是否增快保暖：檢查新生兒體溫第二十二頁，共三十六頁。肌肉注射縮宮素10u待宮縮出現(xiàn)（2-3min），控制下牽拉臍帶協(xié)助娩出胎盤第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。Spencer于1962年提出了有控制牽拉臍帶，是指胎兒娩出后不需等待胎盤剝離征象，一旦子宮收縮，臍帶牽引就已經(jīng)開始，這種模式能縮短第三產(chǎn)程時間及減少產(chǎn)出血量，當前也被WHO推薦使用。具體操作如下：1）在接近會陰處鉗夾臍帶（當健康新生兒娩出后，臍帶搏動停止時）并用一只手握住。2）在控制性臍帶牽引時，將另一只手置于恥骨上方提供對抗壓力固定子宮。3）保持臍帶輕微的張力并等待一次強有力的宮縮（2-3分鐘）4）伴隨強有力的宮縮鼓勵產(chǎn)婦用力屏氣并向下輕輕牽拉臍帶娩出胎盤。要持續(xù)提供子宮對抗壓力5）如果使用控制性臍帶牽引30-40秒后胎盤沒有下降，不要持續(xù)拖拉臍帶，輕輕握住臍帶等待直至子宮再次出現(xiàn)良好收縮；伴隨下次宮縮，在對抗壓力下重復(fù)控制性臍帶牽引。在良好宮縮時，臍帶牽引（向下拉）和恥骨上對抗牽拉（向上推）的力要同時進行并保持平衡。6）當胎盤開始娩出，雙手握住胎盤并輕輕轉(zhuǎn)動直至胎膜扭曲。緩慢牽拉使胎盤完全娩出。7）如果胎膜有撕裂，戴無菌手套輕輕檢查陰道上端和宮頸并用卵圓鉗取出所有殘留的胎膜。8）仔細檢查確定胎盤完整。如母體面有部分缺損或發(fā)現(xiàn)有血管的破膜，應(yīng)懷疑是否有胎盤殘留并采取適當措施。9）如胎盤在胎兒娩出后30min后或出血多于250ml，應(yīng)行人工剝離胎盤。第二十三頁，共三十六頁。如果使用縮宮素30min后，胎盤未娩出，產(chǎn)婦無陰道流血排空膀胱鼓勵母乳喂養(yǎng)重復(fù)控制下的牽拉臍帶輕輕按摩子宮如果產(chǎn)婦出血，超過300ml，判斷胎盤是否剝離，如未剝離，行人工剝離胎盤術(shù)，按產(chǎn)后出血處理若胎盤娩出后出血較多時，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)注射麥角新堿，并將縮宮素20u加入5%GS500ml中靜脈滴注正常分娩的陰道出血量一般不超過300ml。第二十四頁，共三十六頁。檢查胎盤胎膜是否完整如果胎盤不完整手取胎盤碎片適宜抗生素肌肉注射和靜脈滴注如果胎盤剝離困難，不要強行剝離，立即通知醫(yī)生，必要時行B超引導(dǎo)下胎盤鉗夾術(shù)或刮宮術(shù)按胎盤處置管理辦法執(zhí)行2005年，衛(wèi)生部專門頒發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復(fù)》，批復(fù)中規(guī)定：“產(chǎn)婦分娩后胎盤應(yīng)當歸產(chǎn)婦所有。產(chǎn)婦放棄或者捐獻胎盤的，可以由醫(yī)療機構(gòu)進行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤?！钡诙屙?，共三十六頁。檢查產(chǎn)婦子宮收縮好，無嚴重出血，5分鐘復(fù)查一次如有嚴重出血—按摩子宮，排出血凝塊，直至子宮變硬—肌內(nèi)注射縮宮素10u—尋求幫助—開通靜脈通路，靜滴縮宮素（60滴/分鐘）--排空膀胱如持續(xù)出血，子宮收縮差持續(xù)按摩子宮直到收縮好轉(zhuǎn)—用雙手按壓或壓迫腹主動脈靜滴縮宮素急診轉(zhuǎn)入有救治能力的醫(yī)院檢查軟產(chǎn)道檢查外陰、下生殖道是否裂傷，如有三或四度裂傷，通知醫(yī)生縫合，縫合5min后復(fù)查，如持續(xù)出血，縫合傷口，如有持續(xù)鮮紅色出血，檢查宮頸第二十六頁，共三十六頁。立即收集、估計并記錄整個產(chǎn)程過程中的失血量評估方法：（1）稱重法（2）容積法（3）面積法（4）休克指數(shù)法產(chǎn)后出血量的評估如果出血量大于250ml，但出血已經(jīng)停止，產(chǎn)婦留院觀察至少24小時，密切監(jiān)測觀察4小時，每30min一次（血壓、脈搏、陰道出血、子宮收縮），產(chǎn)婦休息和恢復(fù)后，首次下床活動要給予幫助第二十七頁，共三十六頁。應(yīng)對產(chǎn)程和分娩過程中的問題第二十八頁，共三十六頁。胎兒窘迫臍帶脫垂雙胎妊娠1.2.3.第二十九頁，共三十六頁。胎兒窘迫1.若胎兒心率小于100bpm或大于160bpm吸氧孕婦左側(cè)臥位如胎膜已破，陰道檢查是否有臍帶脫垂羊水是否胎糞污染持續(xù)胎心監(jiān)護，開放靜脈通道通知產(chǎn)科醫(yī)生，決定分娩方式準備剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時準備復(fù)蘇新生兒第三十頁，共三十六頁。臍帶脫垂2.若外陰看到臍帶，說明臍帶脫垂如陰道外看不到，在陰道胎兒先露部以下可觸摸到觀察和感知臍帶搏動若臍帶搏動，說明胎兒存活若臍帶未搏動，說明胎兒可能死亡存活若臍帶未搏動，說明胎兒可能隨時死亡，說明胎兒可能死亡，應(yīng)立即向家屬交代新生兒不好情況分娩檢查確定分娩情況第三十一頁，共三十六頁。雙胎妊娠3.準備兩個胎兒出生的設(shè)施和物品（兩套保暖衣物、兩套臍帶結(jié)扎用品、兩套復(fù)蘇設(shè)備）安排助手協(xié)助分娩和護理新生兒第二產(chǎn)程必要時行會陰側(cè)切術(shù)，減輕胎頭受壓第一個胎兒娩出后，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二個失血應(yīng)在腹部固定第二個胎兒為縱產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，及時陰道檢查了解胎位并排除臍帶脫垂，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝?nèi)舭l(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝，立即用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒第三十二頁，共三十六頁。若無異常，等待自然分娩，通常在20min左右第二個胎兒娩出，若等待15min仍無宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注縮宮素，促進子宮收縮等待較強的宮縮，往往自然破膜宮縮恢復(fù)后，往往自然破膜娩出第二個胎兒，必要時復(fù)蘇，并標記為雙胎老二確定