腫瘤-1副本課件

腫瘤河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院梁彥第一節(jié)概述

腫瘤的慨念腫瘤是機體中正常細胞，在各種始動與促進因素作用下產生的增生與異常分化所形成的新生物。腫瘤的特點新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受機體生理調節(jié)，而是破壞正常組織與器官。根據(jù)腫瘤對人體的影響分為良性與惡性。病因（一）環(huán)境因素：化學因素:(1)烷化劑：致癌變、突變、畸形，如有機農藥、硫芥等，致肺癌、造血器官腫瘤。(2)多環(huán)芳香烴類化合物：3，4-苯并芘，致皮膚癌、肺癌。(3)氨基偶氮類：染料類，誘發(fā)膀胱癌、肝癌。(4)亞硝胺類：與食管癌、胃癌、肝癌有關。(5)真菌毒素和植物毒素：黃曲霉菌、蘇鐵素等(6)其他：重金屬2.物理因素(1)電離輻射(2)紫外線(3)其他：慢性病變，石棉纖維（肺癌），滑石粉（胃癌）3.生物因素主要是病毒感染：如EB病毒（鼻咽癌、伯基特淋巴瘤），單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒（宮頸癌）此外，寄生蟲與腫瘤有關，埃及血吸蟲（膀胱癌），華支睪吸蟲（肝癌），日本血吸蟲（大腸癌）（二）內在因素遺傳因素BRCA-1與乳腺癌、APC基因突變與腸道息肉病內分泌因素雌激素、催乳素與乳腺癌免疫因素HIV與惡性腫瘤發(fā)病機制多基因參與、多步驟發(fā)展癌基因激活、過度表達抑癌基因突變、丟失微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復分布于基因組修復相關基因功能喪失凋亡機制障礙端粒酶過度表達信號轉導調控紊亂浸潤轉移相關分子改變腫瘤細胞的分化

分為高分化、中分化、低（未）分化或稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

組織化學的變化：

(1)核酸增多(2)酶的改變(3)糖原減少

分類與命名根據(jù)腫瘤的生物學行為主要分為：良性：稱為“瘤”惡性：來源于上皮組織稱為“癌”來源于間葉組織稱為“肉瘤”胚胎性腫瘤稱為“母細胞瘤”某些惡性腫瘤沿用傳統(tǒng)名稱：惡性淋巴瘤，精原細胞瘤，白血病，霍奇金病實體瘤腫塊非實體瘤血液系統(tǒng)腫瘤1.各種腫瘤根據(jù)其組織及器官來源而冠以不同名稱。2.相同組織器官可發(fā)生不同細胞形態(tài)腫瘤。3.同一細胞類型，由于細胞分化程度不同，又分為高分化、中分化、低（未）分化。腫瘤的診斷（一）臨床診斷決定于腫瘤性質、發(fā)生組織、所在部位、發(fā)展程度惡性腫瘤早期信號身體任何部位發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大身體任何部位發(fā)現(xiàn)經久不愈的潰瘍中年以上婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或白帶增多進食時胸骨后不適，灼痛、異物感或進行性吞咽困難經久不愈的干咳或痰中帶血長期消化不良，進行性食欲減退，不明原因的消瘦大便習慣改變或便血鼻塞鼻出血黑痣增大或破潰出血無痛性血尿1.局部表現(xiàn)腫塊疼痛潰瘍出血梗阻浸潤與轉移3.病史和體檢年齡：兒童—胚胎性腫瘤或白血病青少年—肉瘤中年以上—癌病程：良性者病程較長，惡性者較短。其他病史：家族多發(fā)或遺傳傾向癌前病變或相關疾患行為與環(huán)境體格檢查、全身體檢：全身體檢：注意淺表淋巴結是否腫大；是否有腫塊。局部檢查：1.腫塊的部位：有助于分析腫塊的組織來源與性質2.腫瘤的性狀：有助于分析診斷。3.區(qū)域淋巴結或轉移灶的檢查（二）實驗室診斷常規(guī)化驗：血尿便常規(guī)，并非特異性檢查，但可提供診斷線索。腫瘤標志物檢測：可用作輔助或提示診斷。酶學檢查：①堿性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤時↑②酸性磷酸酶：前列腺癌↑③乳酸脫氫酶：肝癌及惡性淋巴瘤↑糖蛋白：消化系統(tǒng)腫瘤CA19-9;CA50激素類：絨毛膜上皮癌→絨毛膜促性腺激素↑垂體腫瘤→抗利尿激素↑胰島細胞瘤→胰島素↑3.流式細胞分析術：用以判斷腫瘤惡性程度及推測其預后。4.基因診斷：腫瘤的發(fā)生是由于細胞中基因改變積累的結果，包括（1）癌基因的激活、過度表達。（2）抑癌基因的突變、丟失。（3）微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復分布于基因組（4）錯配修復基因突變，導致細胞遺傳不穩(wěn)定或致腫瘤易感性。（三）影像學內鏡診斷X線檢查（1）透視與平片：肺腫瘤骨腫瘤←腫瘤（2）造影①應用對比劑，如鋇餐，鋇灌腸②器官造影IVP口服膽囊造影逆行腎盂造影膽道與胰管逆行造影③血管造影2.電子計算機斷掃描（CT）：顱內腫瘤、實質性臟器腫瘤、實質性腫塊及淋巴結←螺旋CT與三維成像←3.超聲顯像：對判斷囊性與實質性腫塊很有價值4.放射性核素成像5.MRI（五）內鏡檢查（四）病理形態(tài)學檢查1.臨床細胞學檢查①自然脫落細胞②粘膜細胞③細針穿刺涂片2.病理組織學檢查對色素性結節(jié)或痣，應完整切除檢查3、免疫組化來源、發(fā)現(xiàn)微小癌灶（五）腫瘤分期診斷TNM分期法T——原發(fā)腫瘤N——淋巴結M——遠處轉移0-4——腫瘤發(fā)展程度，1代表小，4代表大，0代表無腫瘤分期I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0III期：T1-2N2M0或T3N0-2M0IV期：T1-3N0-2M1或T0N0-2M1治療良性腫瘤或臨界性腫瘤以手術切除為主。惡性腫瘤I期：手術治療為主II期：切除或放療原發(fā)腫瘤，輔以有效的全身化療III期：綜合治療，手術前、后及術中放療或化療。IV期：全身治療為主，輔以局部對癥治療（一）外科治療1.預防性手術：癌前病變2.診斷性手術

1）切除活檢術較小的或位置較淺的腫瘤

2）切取活檢術病變體積較大、部位較深的腫瘤

3）剖腹探查術3.根治性手術包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除。

1）瘤切除術良性腫瘤

2）廣泛切除術軟組織肉瘤和一些體表高分化癌

3）根治術及擴大根治術：轉移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結的各類癌癥4.姑息手術：以手術解除或減輕癥狀，延長生命，爭取綜合治療機會，改進生存質量。5.減瘤手術6.復發(fā)或轉移灶的手術治療7.重建和康復手術8.腫瘤外科的原則

1）不切割原則

2）整塊切除原則

3）無瘤技術原則（二）腫瘤的化學治療1.腫瘤化療適應證首選化療的惡性腫瘤—絨癌、睪丸精原細胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病等可獲長期緩解的腫瘤—顆粒細胞白血病、部分霍奇金病、腎母細胞瘤、乳癌、膀胱癌、骨肉瘤等化療配合其他治療有一定作用的腫瘤—胃腸道癌、鼻咽癌、宮頸癌、非小細胞肺癌等2.抗腫瘤藥物（1）細胞毒素類藥物：烷化劑，作用于DNA和RNA、酶、蛋白質導致細胞死亡。如環(huán)磷酰胺、氮芥。（2）抗代謝類：對核酸代謝物與酶的結合反應有相互競爭作用，影響與阻斷了核酸的合成。如5-FU，甲氨蝶呤。（3）抗生素類：如放線菌素D，絲裂霉素。（4）生物堿類：干擾細胞內紡錘體的形成，使細胞停留在有絲分裂中期。如長春新堿，羥基喜樹堿。（5）激素類和抗激素類：能改變內環(huán)境進而影響腫瘤生長。如乙烯雌酚、黃體酮等。（6）其他：如順鉑，卡鉑等（7）分子靶向藥根據(jù)藥物對細胞周期作用分類：細胞周期非特異性藥物：氮芥類、抗生素類細胞周期特異性藥物：抗代謝類細胞周期時相特異藥物：阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長春新堿與M期3.化療方式：1）誘導化療：靜脈給藥，用于可治愈腫瘤或晚期播散性腫瘤。2）輔助化療：靜脈給藥，用于腫瘤已被局部滿意控制后的治療。3）初始化療：用于尚可選用手術或放療的局限性腫瘤4）特殊途徑化療：靜脈滴注、口服、肌內注射、腔內注射、動脈內注入等。4.化療毒副反應①骨髓抑制：白細胞、血小板減少②消化道反應③毛發(fā)脫落④血尿⑤免疫功能降低，易并發(fā)感染(三）放射治療(放療)①電磁輻射：深度X線、γ射線，各種同位素②粒子輻射：α射線、β射線、質子射線、中子射線等放射治療機：加速器，鈷-60遠距離治療機、銫-137中距離治療機、X線治療機放療技術遠距離治療近距離治療立體定向放射外科適形放射治療臨床應用1）根治性放療2）姑息性放療：適用于某些病變范圍廣泛，對射線不敏感，及年邁、全身情況差，或難以耐受根治性放療的病人。緩解癥狀、改善生活質量3）放射結合手術、化療的綜合治療：傳統(tǒng)模式（術后放化療）、先放療后手術、放療化療同時進行、放化療加生物治療放療適應證1）適合放射治療的腫瘤：①對射線高度敏感的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤②中度敏感的表淺腫瘤和位于生理管道的腫瘤③腫瘤位置使手術難以根治的惡性腫瘤2）放療與手術綜合治療的腫瘤：乳癌、淋巴結轉移癌、食管癌、支氣管肺癌、腦腫瘤、陰莖癌、肢體及軀干部皮膚癌等3）放療價值有限，僅能緩解癥狀的腫瘤：下咽癌、甲狀腺腫瘤等4）放療價值不大的腫瘤：成骨肉瘤、纖維肉瘤等5.放療的副作用骨髓抑制皮膚黏膜改變胃腸反應（四）生物治療免疫治療（1）生物反應調節(jié)因子（BRM）

BRM是一些在自然和特異性免疫的效應階段起調節(jié)作用的激素蛋白質。（2）過繼性免疫治療基因治療（五）中醫(yī)中藥治療腫瘤的預防及隨訪腫瘤預防的意義腫瘤的始動因素和促進因素可以通過主動的努力得到改變早期腫瘤的治療效果明顯優(yōu)于晚期腫瘤所以：

1/3腫瘤可以預防

1/3腫瘤如能早期診斷是可以治療的

1/3腫瘤可以減輕痛苦，延長壽命腫瘤預防的分級一級預防：消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生二級預防：癌癥一旦發(fā)生，如何在早期階段發(fā)現(xiàn)它，予以及時治療三級預防：診斷與治療后的康復，提高生活質量及減輕痛苦、延長生命一級預防改善生活習慣戒煙良好飲食習慣新鮮蔬果忌食高鹽、霉變食物注意職業(yè)防護減少與致癌物的接觸加強環(huán)境保護大氣土壤水控制排污、廢棄

物處理二級預防早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療高發(fā)區(qū)和高危人群的確定和篩查選擇靈敏度高，價廉方便的檢測手段癌前病變及時治療和隨訪（慢性萎縮性胃炎、宮頸糜爛、結腸息肉、經久不愈的下肢潰瘍等）化學預防和免疫預防等新手段三級預防改善生活質量，對癥處理癌癥三級止痛階梯治療方案基本原則①非嗎啡類→追加嗎啡類→換強嗎啡類或藥物以外止痛②小劑量開始，逐漸增量③口服藥物→直腸給藥→注射給藥④定期給藥

對腫瘤患者應定期隨診。

第二節(jié)常見體表腫瘤

體表腫瘤是指來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤一、皮膚乳頭狀瘤

因表皮乳頭結構組織增生所致，而且向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌乳頭狀疣老年性色素疣乳頭狀疣

又稱尋常疣，大多數(shù)由病毒所致，皮膚表面有乳頭樣點狀腫物突起，多發(fā)性，有時可自行脫落?？捎眉す庵委熁蚴中g切除老年性色素疣

又名老年斑，多見于頭面部及軀干，頭額部發(fā)際處最多見，灰黑色，斑塊狀，注意惡變可能，可行手術切除治療二、皮膚癌

好發(fā)于頭面部及下肢，以基底細胞癌與鱗狀細胞癌為常見皮膚基底細胞癌（skinbasalcellcarcinoma）鱗狀細胞癌（squamouscellcarcinoma）皮膚基底細胞癌來源于皮膚或附件基底細胞，好發(fā)于頭面部質硬，表面呈蠟狀，破潰后呈鼠咬狀邊緣，發(fā)展緩慢，浸潤性生長，很少有血道或淋巴道轉移。對放射線敏感，早期治療也可手術切除鱗狀細胞癌

繼發(fā)于慢性潰瘍或竇道開口，或瘢痕部潰瘍經久不愈而癌變菜花狀，邊緣隆起，不規(guī)則，底部高低不平，易出血可發(fā)生局部浸潤及區(qū)域淋巴結轉移鱗狀細胞癌的治療以手術治療為主對放療亦敏感病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎三、黑痣與黑色素瘤

黑痣（pigmentnevus）黑色素瘤（melanoma）

黑痣色素性斑塊皮內痣：來源于神經外胚葉、位于真皮層交界痣：位于表皮和真皮交界處混合痣：皮內痣與交界痣同時存在黑痣表面光滑，有汗毛（稱毛痣）者很少有惡變色素加深、變大或有瘙癢不適或疼痛時，可能為惡變應及時完整切除。不宜冷凍、電灼和激光治療黑色素瘤制造黑色素的細胞組成，為高度惡性腫瘤好發(fā)于下肢、頭頸部、上肢、眼、指甲下和陰唇處黑色素瘤發(fā)展迅速，早期即可由淋巴和血行轉移預后極差，應爭取早期診斷和進行廣泛根治性切除，并輔助化療和免疫治療可向四周和深部浸潤性生長四、脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢、軀干境界清楚，呈分葉狀，質軟可有假囊性感，無痛，生長緩慢無癥狀者可不作切除深部脂肪瘤可能惡變，應及時切除五、纖維瘤及

纖維瘤樣的病變

纖維黃色瘤（fibroxanthoma）隆突性皮纖維肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans）帶狀纖維瘤（desmoidfibromatosis）纖維黃色瘤位于真皮層及皮下，多見于軀干、上臂近端常由不明的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā)展所致隆突性皮纖維肉瘤伴有內出血、含鐵血黃素，呈黃褐色胡或深咖啡色腫塊質硬，邊界不清易誤為惡性<1cm，如增大應疑有纖維肉瘤變

隆突性皮纖維肉瘤大多好發(fā)于軀干，來源于皮膚真皮層表面皮膚光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩樣隆突于表面屬低度惡性，且有假包膜切除后局部易復發(fā)，多次復發(fā)惡性度增高，還可發(fā)生血道轉移切除足夠的正常皮膚、足夠的深度及相應筋膜帶狀纖維瘤

為腹肌外傷或產后修復性纖維瘤常夾有增生的橫紋肌纖維無明顯包膜，故要求完整切除六、神經纖維瘤

大多從皮膚神經鞘膜的組織發(fā)生神經纖維包括神經軸、軸外神經鞘細胞與纖維細胞神經鞘瘤（schwannoma）神經纖維瘤（neurofibroma）神經鞘瘤

可見于四肢神經干的分布部位中央型：源于神經干中央，其包膜即為神經纖維，呈梭形，應沿神經縱行方向切開包膜分離出腫瘤，不慎易切斷神經邊緣型：源于神經邊緣，神經索沿腫瘤側面而行，易摘除神經纖維瘤可夾雜有脂肪、毛細血管等常對稱生長，沿神經干分布呈多發(fā)性，大小不一上肢多集中于正中神經和尺神經區(qū)域，下肢多見于大腿和小腿后側神經纖維瘤大多無癥狀，皮膚常呈咖啡樣色素斑，腫塊可如乳頭狀可伴有智力低下，或原因不明頭痛、頭暈，可有家族聚集傾向七、血管瘤毛細血管瘤（hemangiomacapillanisum）海綿狀血管瘤（hemangiomacavernosum）蔓狀血管瘤（hemangiomaracemosum）毛細血管瘤

多見于嬰兒，大多數(shù)是女性瘤體境界清楚壓之褪色，放手后恢復紅色，大多數(shù)為錯構瘤1年內可停止生長或消退毛細血管瘤如增大速度比嬰兒發(fā)育更快，則為真性腫瘤可施行手術或液氮冷凍治療，亦可用32磷敷貼、X線照射或激光治療個別生長范圍廣，潑尼松口服，可能限制瘤體擴展