2022年醫(yī)學專題-健康評估緒論

健康(jiànkāng)評估第一頁，共三十四頁。目錄(mùlù)第1章緒論第2章健康史采集第3章護理診斷第4章常見癥狀評估第5章身體(shēntǐ)評估第6章心理評估第7章社會評估(pínɡɡū)

第8章實驗室檢查第9章心電圖檢查第10章影像學檢查第11章護理病歷書寫

第二頁，共三十四頁。

第一章緒論第三頁，共三十四頁。概念1、健康評估（healthassessment）是研究個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(fǎnyìng)的基本理論知識、基本技能以及臨床思維方法的學科。健康(jiànkāng)評估第四頁，共三十四頁。咳嗽(késòu)頭暈(tóuyūn)癥狀(zhèngzhuàng)評估2、癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內(nèi)容。第五頁，共三十四頁。皮膚(pífū)黃染鞏膜(gǒngmó)黃染

3、體征：被評估者體表或內(nèi)部結構發(fā)生的、能客觀(kèguān)檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的。第六頁，共三十四頁。1、什么是健康？（是指機體生理、心理(xīnlǐ)、社會各方面的完好狀態(tài)2、護理程序的概念及步驟？（估計、診斷、計劃、實施、評價）第七頁，共三十四頁。二、學習《健康(jiànkāng)評估》的意義

內(nèi)容是整體護理程序的重要組成部分，是護理程序順利(shùnlì)運行的重要環(huán)節(jié)之一。護士運用《健康評估》的知識、技能對患者進行評估獲得的資料，是提出護理診斷的依據(jù)。根據(jù)護理診斷，就能夠實施合理的、針對性的護理措施，最終達到減輕患者病痛、促進早日康復的目的。第八頁，共三十四頁。附：健康(jiànkāng)評估發(fā)展簡史

19世紀中葉：人們就已經(jīng)認識到評估在護理實踐中的重要性。南丁格爾，認為護士需要發(fā)展收集資料的技能，強調(diào)護理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關信息的重要性。當時的護理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評估未能形成一門獨立、完整學科。

20世紀50年代(niándài)：Lidiya和Hall首次提出了護理程序的概念。

1967年：Yara和Wald將護理程序分為評估、計劃、實施和評價4個階段。第九頁，共三十四頁。第十頁，共三十四頁。附：健康(jiànkāng)評估發(fā)展簡史

同年，Black提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評估框架，最終確立了護理評估的原則，即：評估是護理程序的第一步；評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護患互動過程；護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力；評估過程包括收集資料和臨床判斷。

1978年Gordon（戈登）提出了帶有明顯護理特征的、被稱為功能性健康形態(tài)（functionalhealthpatterns,FHPs）的收集和組織(zǔzhī)資料的框架，涉及到人類健康和生命過程的11個方面。第十一頁，共三十四頁。附：健康(jiànkāng)評估發(fā)展簡史

了解你的病人是什么樣的人，比了解他們(tāmen)患了什么病，要重要得多。

Hippocrates（西波克拉底）第十二頁，共三十四頁。“以個人為中心的照顧(zhàogù)”的內(nèi)涵以病人為中心的臨床(línchuánɡ)護理模式，需要全面了解病人的情況，包括：病患體驗期望情感心理狀態(tài)家庭社會護士(hùshi)醫(yī)生病人第十三頁，共三十四頁。三、健康(jiànkāng)評估的內(nèi)容第十四頁，共三十四頁。三、健康評估(pínɡɡū)學習的內(nèi)容健康評估方法：通過會談等方法收集健康史。癥狀評估：評估資料的重要組成部分是建立護理診斷、指導(zhǐdǎo)臨床護理監(jiān)測起重要作用。（見內(nèi)護學）心理與社會評估：家庭、社會、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。身體評估：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估，故是客觀評估資料的重要組成部分，具有很強的實踐性。各種輔助檢查：檢查結果是客觀資料的組成部分之一。護理診斷與護理病例書寫：能夠規(guī)范的書寫各種護理文件是護士的日?；竟ぷ?。第十五頁，共三十四頁。四、健康評估學習的目的(mùdì)要求1.應用溝通交流技巧進行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。2.獨立進行全面、系統(tǒng)的身體評估，達到熟練準確的程度。3.識別正常和異常體征并解釋其臨床意義。4.解釋常用輔助檢查結果的臨床意義。5.對被評估者心理、社會、家庭狀況做出整體評估。6.熟悉護理病歷的規(guī)范格式完整(wánzhěng)內(nèi)容，在收集服務對象客觀資料的基礎上提出護理診斷。第十六頁，共三十四頁。第二章健康(jiànkāng)史的采集17病例引入：分析實習護士護理評估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天。患者曾自行服藥(fúyào)，未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應該怎么記錄？2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。第十七頁，共三十四頁。一、健康(jiànkāng)史、健康(jiànkāng)史采集：健康史：指生活中對被評估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關資料。健康史采集：收集健康史資料的過程。護理(hùlǐ)診斷基礎，也是護理(hùlǐ)護理(hùlǐ)評估的首要環(huán)節(jié)。第十八頁，共三十四頁。二、健康史采集(cǎijí)方法：1、問診重要性問診是評估者通過與被評估者或其知情人的交談，借一獲得被評估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來的身體、心理、社會活動的反應或潛在的健康問題。問診是建立良好(liánghǎo)醫(yī)患關系的基礎問診是獲得護理診斷依據(jù)的重要手段。問診可為進一步身體評估提供線索。第十九頁，共三十四頁。2、問診對象(duìxiàng)患者(huànzhě)本人。家庭成員或與被評估者關系密切的知情者代述。第二十頁，共三十四頁。3、問診步驟(bùzhòu)（1）準備階段安排合適的時間安排良好的環(huán)境明確問診的目的及內(nèi)容評估者禮儀（2）問診開始稱呼、介紹自己、了解護理對象的心理反應。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。（3）問診過程選用開放式或封閉式提問注意非語言溝通巧用過渡(guòdù)語言，掌握交談技巧及時核實資料（4）結束階段（5）感謝與復述4、特殊評估對象的問診第二十一頁，共三十四頁。

五、健康(jiànkāng)史采集的注意事項1、尊重被評估者誠懇、和藹、耐心2、避免套話與誘問如何？怎么樣？3、避免使用(shǐyòng)醫(yī)學術語如心悸4、認真傾聽，避免重復提問5、不易使用責難性提問為什么不早點來看？6、注意文化差異。重點(zhòngdiǎn)提示第二十二頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長(chéngzhǎng)發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

姓名、性別、年齡、民族、籍貫(jíguàn)、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。

第章問診第節(jié)概述

21第二十三頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料(zīliào)

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

病人(bìngrén)感覺最痛苦、最明顯的癥狀或體征及性質(zhì)和持續(xù)時間，也就是此次病人(bìngrén)就醫(yī)的主要原因和持續(xù)時間。

第章問診第節(jié)概述

21第二十四頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)(xìtǒng)回顧

★起病情況★主要癥狀的特點(tèdiǎn)

★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀★診斷、治療和護理經(jīng)過第章問診第節(jié)概述

21第二十五頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長發(fā)展史

●家族(jiāzú)健康史

●系統(tǒng)回顧

是關于過去健康狀況及患病經(jīng)歷特別是與現(xiàn)在有關的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。A、一般健康狀況的評價。B、急慢性傳染病史和預防接種史。C、有無(yǒuwú)外傷、手術史。D、用藥史。E、過敏史。

第章問診第節(jié)概述

21第二十六頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長發(fā)展史

●家族(jiāzú)健康史

●系統(tǒng)回顧生長、發(fā)展史★生長發(fā)育史★月經(jīng)史★婚姻史★生育(shēngyù)史★個人史

第章問診第節(jié)概述

21第二十七頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)●一般(yībān)資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病(huànbìnɡ)情況，特別是具有遺傳傾向的疾病第章問診第節(jié)概述

21第二十八頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)

●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康(jiànkāng)史

●成長發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

身體、心理、社會系統(tǒng)(xìtǒng)回顧身體方面心理方面社會方面第章問診第節(jié)概述

21第二十九頁，共三十四頁。二、問診的內(nèi)容(nèiróng)

●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康(jiànkāng)史

●成長發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

功能性健康型態(tài)系統(tǒng)(xìtǒng)回顧

健康感知與健康管理型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動與運動型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認知與感知型態(tài)自我概念型態(tài)角色與關系型態(tài)性與生殖型態(tài)壓力與應對型態(tài)價值與信念型態(tài)第章問診第節(jié)概述

21第三十頁，共三十四頁。病例(bìnglì)引入：分析實習護士護理評估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)(chūxiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?，未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應該怎么記錄？第三十一頁，共三十四頁。主訴一般不能使用診斷名詞，應為“咳嗽咳痰5年，加重(jiāzhòng)伴發(fā)熱1天?！?、找出該現(xiàn)病史的不足之處。第三十二頁，共三十四頁。描述不祥，如咳嗽時間音色、性質(zhì)(xìngzhì)，痰液性質(zhì)(xìngzhì)顏色量。無記錄伴