限制性液體復(fù)蘇課件

限制性液體復(fù)蘇

-----創(chuàng)傷失血性休克中一種新液體療法

LimitedFluidResuscitationonTraumatic

HemorrhagicShock

限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇

-----創(chuàng)傷失血性休克中一種新液體療法

1概述無論在平時還是戰(zhàn)時，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的臨床急危重癥。目前對創(chuàng)傷失血性休克的治療，多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行快速，大量的液體復(fù)蘇，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，但該復(fù)蘇方案多以出血已控制的休克模型為基礎(chǔ)。

在院前出血未控制的情況下，近年來國內(nèi)外開展了許多研究，提出了限制性液體復(fù)蘇的概念。

限制性液體復(fù)蘇概述無論在平時還是戰(zhàn)時，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的臨床急危2概念

限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇。是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸入，迅速使機(jī)體血壓維持一個相對較低水平的范圍，直到徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)把恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。限制性液體復(fù)蘇概念限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇3創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷是目前1-40歲人群組首要死亡原因創(chuàng)傷失血性休克是臨床常見的一種急危重癥創(chuàng)傷死亡者中1/3是由創(chuàng)傷失血性休克引起創(chuàng)傷失血性休克的治療已引起廣泛關(guān)注限制性液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷是目前1-40歲人群組首要死亡原因限制性液4充分液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，盡早、盡快的充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量和正常血壓是保證器官和組織灌注、糾正休克、提高休克搶救成功率的基本措施限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，盡早、盡快的充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效5充分液體復(fù)蘇近年來大量的薈萃研究證明：創(chuàng)傷失血性休克的充分液體復(fù)蘇是一種全身性的缺血-再灌注損傷過程。限制性液體復(fù)蘇雖不能防止缺血-再灌注損傷，但這種損傷要比早期大量液體復(fù)蘇明顯減輕。而組織缺血-再灌注損傷的減輕又有利于維持血流量。有效減少了創(chuàng)傷失血性休克后MODS的發(fā)生。限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇近年來大量的薈萃研究證明：創(chuàng)傷失血性休克的充分液6限制性液體復(fù)蘇然而，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過動物及臨床研究觀察到：對于非控制出血的創(chuàng)傷性休克，充分液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥及病死率增加，因此提出限制性液體復(fù)蘇（limitedresuscitation）限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇然而，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過動物及臨床研究觀察到：對于7充分液體復(fù)蘇

VS限制性液體復(fù)蘇

充分液體復(fù)蘇盡早、盡快、足量的液體體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和正常血壓

VS限制性液體復(fù)蘇

控制補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量，使機(jī)體血壓維持在一個較低的范圍內(nèi)，直至徹底止血限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇VS限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇8充分液體復(fù)蘇的弊端大量輸液，輸入液中1/2~2/3并不參與有效循環(huán)，而是丟失到血管外引起組織水腫大量液體進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制大量輸液使血液過度稀釋，導(dǎo)致各組織器官氧供減少，加重酸中毒大量液體復(fù)蘇使凝血酶原和部分凝血酶原時間延長大量輸液，小血管內(nèi)的形成的栓子可被沖掉，血管本身的痙攣亦被解除，導(dǎo)致原病灶再次出血限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇的弊端大量輸液，輸入液中1/2~2/3并不參與有9限制性液體復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇可避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境維持血壓在適當(dāng)?shù)偷乃娇蓽p少出血量，預(yù)防再次出血，減輕酸中毒防止血液過度稀釋，提高組織灌注及氧供，改善微循環(huán)，減輕酸中毒限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇可避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)10限制性液體復(fù)蘇時間實(shí)驗(yàn)顯示，機(jī)體的有效代償時間一般為1h，也稱為“代償期黃金1h”限制性液體復(fù)蘇是不得已而為之的治療策略，應(yīng)爭分奪秒的徹底止血，將限制性液體復(fù)蘇時間控制在1h內(nèi)，徹底止血后再行充分的液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時間限制性液體復(fù)蘇11限制性液體復(fù)蘇方法

在凝血機(jī)制和腎功能不明確的情況下，首先補(bǔ)充晶體液及對凝血機(jī)制和腎功能影響較小的膠體晶體液包括：高張鹽溶液、生理鹽水、乳酸林格液，擴(kuò)容效果以高張鹽溶液較好膠體：膠體液以第三代羥乙基淀粉為首選，其腎毒性小，不會造成凝血功能的進(jìn)一步損害限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇方法

在凝血機(jī)制和腎功能不明確的情況下，首先補(bǔ)12限制性液體復(fù)蘇方法*改善微循環(huán)，減輕組織水腫。*增加心肌收縮力，升高血壓，利尿。晶體液中高張鹽溶液一般選擇7.5%高滲氯化鈉較有效：100~200ml（2-4ml/Kg）3~5分鐘快速輸入*糾正酸中毒*降低顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇方法*改善微循環(huán)，減輕組織水腫。限制性液體復(fù)蘇13限制性液體復(fù)蘇方法凝血機(jī)制和腎功能明確情況下：若兩者無異常，酌情選擇對限制性液體復(fù)蘇最有利的液體類型若腎功能異常，少尿或無尿，停用萬汶，改用血漿；尿量正常，則減少萬汶用量，加用血漿限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇方法凝血機(jī)制和腎功能明確情況下：限制性液體復(fù)蘇14限制性液體復(fù)蘇臨界血壓一般認(rèn)為，復(fù)蘇初期臨界血壓以收縮壓60~80mmHg為宜當(dāng)收縮壓回升至50mmHg以上時，腦底動脈環(huán)血流量自身調(diào)節(jié)功能恢復(fù)、冠狀動脈灌流壓回升及腎小球?yàn)V過率增加限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇臨界血壓一般認(rèn)為，復(fù)蘇初期臨界血壓以收縮壓6015限制性液體復(fù)蘇時間對于創(chuàng)傷性失血性休克特別是重度休克者，在“黃金1h”內(nèi)補(bǔ)液1000~1500ml，血壓不回升或者回升后又下降，說明有活動性失血存在，應(yīng)放慢輸液速度；在活動性出血未控制前快速大量的液體輸入是有害的，增加了出血量，是組織器官缺氧加重。限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時間對于創(chuàng)傷性失血性休克特別是重度休克者，在“16限制性液體復(fù)蘇時間在徹底止血前限制液體輸入量，充分調(diào)動機(jī)體的代償機(jī)制，保證生命器官的血流灌注，可有效降低死亡率，提高生存率，降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在明確損傷部位的前提下，及早施行確定性手術(shù)止血。限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時間在徹底止血前限制液體輸入量，充分調(diào)動機(jī)體的17限制性液體復(fù)蘇禁忌癥

有高血壓病史的患者應(yīng)視為禁忌伴有顱腦外傷的失血性休克患者，血壓過低影響腦的灌注，過高會加重腦水腫和出血，80~90mmHg為宜老年患者血管條件差，常合并臟器功能不全，血壓也適度提高限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇禁忌癥

有高血壓病史的患者應(yīng)視為禁忌限制性液體18限制性液體復(fù)蘇禁忌癥

對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇禁忌癥

對出血未控制的失血性休克病人，早期采用19問題與爭議①限制性液體復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嘧海ㄅR界血壓）和該灌注壓可維持的時間②最適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體種類③心臟停搏問題④是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人限制性液體復(fù)蘇問題與爭議①限制性液體復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嘧海ㄅR界血壓）和該20限制性液體復(fù)蘇

-----創(chuàng)傷失血性休克中一種新液體療法

LimitedFluidResuscitationonTraumatic

HemorrhagicShock

限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇

-----創(chuàng)傷失血性休克中一種新液體療法

21概述無論在平時還是戰(zhàn)時，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的臨床急危重癥。目前對創(chuàng)傷失血性休克的治療，多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行快速，大量的液體復(fù)蘇，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，但該復(fù)蘇方案多以出血已控制的休克模型為基礎(chǔ)。

在院前出血未控制的情況下，近年來國內(nèi)外開展了許多研究，提出了限制性液體復(fù)蘇的概念。

限制性液體復(fù)蘇概述無論在平時還是戰(zhàn)時，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的臨床急危22概念

限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇。是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸入，迅速使機(jī)體血壓維持一個相對較低水平的范圍，直到徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)把恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。限制性液體復(fù)蘇概念限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇23創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷是目前1-40歲人群組首要死亡原因創(chuàng)傷失血性休克是臨床常見的一種急危重癥創(chuàng)傷死亡者中1/3是由創(chuàng)傷失血性休克引起創(chuàng)傷失血性休克的治療已引起廣泛關(guān)注限制性液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷是目前1-40歲人群組首要死亡原因限制性液24充分液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，盡早、盡快的充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量和正常血壓是保證器官和組織灌注、糾正休克、提高休克搶救成功率的基本措施限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，盡早、盡快的充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效25充分液體復(fù)蘇近年來大量的薈萃研究證明：創(chuàng)傷失血性休克的充分液體復(fù)蘇是一種全身性的缺血-再灌注損傷過程。限制性液體復(fù)蘇雖不能防止缺血-再灌注損傷，但這種損傷要比早期大量液體復(fù)蘇明顯減輕。而組織缺血-再灌注損傷的減輕又有利于維持血流量。有效減少了創(chuàng)傷失血性休克后MODS的發(fā)生。限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇近年來大量的薈萃研究證明：創(chuàng)傷失血性休克的充分液26限制性液體復(fù)蘇然而，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過動物及臨床研究觀察到：對于非控制出血的創(chuàng)傷性休克，充分液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥及病死率增加，因此提出限制性液體復(fù)蘇（limitedresuscitation）限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇然而，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過動物及臨床研究觀察到：對于27充分液體復(fù)蘇

VS限制性液體復(fù)蘇

充分液體復(fù)蘇盡早、盡快、足量的液體體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和正常血壓

VS限制性液體復(fù)蘇

控制補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量，使機(jī)體血壓維持在一個較低的范圍內(nèi)，直至徹底止血限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇VS限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇28充分液體復(fù)蘇的弊端大量輸液，輸入液中1/2~2/3并不參與有效循環(huán)，而是丟失到血管外引起組織水腫大量液體進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制大量輸液使血液過度稀釋，導(dǎo)致各組織器官氧供減少，加重酸中毒大量液體復(fù)蘇使凝血酶原和部分凝血酶原時間延長大量輸液，小血管內(nèi)的形成的栓子可被沖掉，血管本身的痙攣亦被解除，導(dǎo)致原病灶再次出血限制性液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇的弊端大量輸液，輸入液中1/2~2/3并不參與有29限制性液體復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇可避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境維持血壓在適當(dāng)?shù)偷乃娇蓽p少出血量，預(yù)防再次出血，減輕酸中毒防止血液過度稀釋，提高組織灌注及氧供，改善微循環(huán)，減輕酸中毒限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇可避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)30限制性液體復(fù)蘇時間實(shí)驗(yàn)顯示，機(jī)體的有效代償時間一般為1h，也稱為“代償期黃金1h”限制性液體復(fù)蘇是不得已而為之的治療策略，應(yīng)爭分奪秒的徹底止血，將限制性液體復(fù)蘇時間控制在1h內(nèi)，徹底止血后再行充分的液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時間限制性液體復(fù)蘇31限制性液體復(fù)蘇方法

在凝血機(jī)制和腎功能不明確的情況下，首先補(bǔ)充晶體液及對凝血機(jī)制和腎功能影響較小的膠體晶體液包括：高張鹽溶液、生理鹽水、乳酸林格液，擴(kuò)容效果以高張鹽溶液較好膠體：膠體液以第三代羥乙基淀粉為首選，其腎毒性小，不會造成凝血功能的進(jìn)一步損害限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇方法

在凝血機(jī)制和腎功能不明確的情況下，首先補(bǔ)32限制性液體復(fù)蘇方法*改善微循環(huán)，減輕組織水腫。*增加心肌收縮力，升高血壓，利尿。晶體液中高張鹽溶液一般選擇7.5%高滲氯化鈉較有效：100~200ml（2-4ml/Kg）3~5分鐘快速輸入*糾正酸中毒*降低顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇方法*改善微循環(huán)，減輕組織水腫。限制性液體復(fù)蘇33限制性液體復(fù)蘇方法凝血機(jī)制和腎功能明確情況下：若兩者無異常，酌情選擇對限制性液體復(fù)蘇最有利的液體類型若腎功能異常，少尿或無尿，停用萬汶，改用血漿；尿量正常，則減少萬汶用量，加用血漿限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇方法凝血機(jī)制和腎功能明確情況下：限制性液體復(fù)蘇34限制性液體復(fù)蘇臨界血壓一般認(rèn)為，復(fù)蘇初期臨界血壓以收縮壓60~80mmHg為宜當(dāng)收縮壓回升至50mmHg以上時，腦底動脈環(huán)血流量自身調(diào)節(jié)功能恢復(fù)、冠狀動脈灌流壓回升及腎小球?yàn)V過率增加限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇臨界血壓一般認(rèn)為，復(fù)蘇初期臨界血壓以收縮壓6035限制性液體復(fù)蘇時間對于創(chuàng)傷性失血性休克特別是重度休克者，在“黃金1h”內(nèi)補(bǔ)液1000~1500ml，血壓不回升或者回升后又下降，說明有活動性失血存在，應(yīng)放慢輸液速度；在