一例肝門(mén)部實(shí)質(zhì)性占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

一例肝門(mén)部占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥學(xué)室侯冠昕一例肝門(mén)部占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥學(xué)室侯冠昕病情簡(jiǎn)介患者，男，57歲，身高175cm，體重60Kg。主訴：因“反復(fù)身目黃染1年余，再發(fā)5天”入院?，F(xiàn)病史：患者于2012年4月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)身目黃染及尿黃，伴有惡心，就診于“沈陽(yáng)市益民醫(yī)院”，查腹部超聲見(jiàn)：肝實(shí)質(zhì)占位性病變，肝外梗阻，肝囊腫，膽囊壁增厚。后就診于我院，行ERCP、ENBD、膽管塑料內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后身目黃染癥狀明顯減輕。此后因身目黃染加重、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，反復(fù)于我院行ERCP術(shù)及支架更換術(shù)（2012年6月、8月、2013年3月、7月、9月）。2013年8月5日查超聲提示膽囊周?chē)喟l(fā)網(wǎng)格狀膿腫，8月19日再次復(fù)查超聲提示膽囊周?chē)撃[，遂在超聲引導(dǎo)下行穿刺引流，術(shù)后病情平穩(wěn)。2013年9月3日行ERCP術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸球、降部狹窄，內(nèi)鏡可勉強(qiáng)通過(guò)。此次患者再次出現(xiàn)身目黃染加重，尿黃，畏寒，惡心、未吐，進(jìn)食明顯減少，為求進(jìn)一步診治收入我院。既往病史：平素健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史診斷：1.膽系感染2.梗阻性黃疸3.淤膽型肝炎4.肝門(mén)部實(shí)質(zhì)性占位病變并膽道梗阻5.膽管內(nèi)塑料支架置入術(shù)后病情簡(jiǎn)介患者，男，57歲，身高175cm，體重60Kg。初始治療方案藥物作用藥物名稱(chēng)劑量及間隔給藥途徑抗感染治療頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針+NS100ml3gq12hivggt輔助抗感染血必凈注射液+NS100ml50ml（臨）ivggt保肝治療復(fù)方二氯醋酸二異丙胺粉針+NS250ml160mgqdivggt丁二磺腺苷蛋氨酸粉針+NS100ML1gqdivggt輔助抗腫瘤核糖核酸Ⅱ粉針+NS100ml200mgqdivggt營(yíng)養(yǎng)支持10%GS500ml復(fù)方氨基酸注射液（15-HBC）250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g組合維生素粉針1盒氯化鉀注射液10mlivggt初始治療方案藥物作用藥物名稱(chēng)劑量及間隔給藥途徑抗感染治療頭孢初始用藥分析該患者的抗感染治療方案是否合理呢？初始用藥分析該患者的抗感染治療方案是否合理呢？膽系感染常見(jiàn)病原菌及用藥選擇膽系感染常見(jiàn)病原菌及用藥選擇初始用藥分析該患者的保肝藥物選用是否合理呢？初始用藥分析該患者的保肝藥物選用是否合理呢？常見(jiàn)保肝藥主要分為8大類(lèi)1.基礎(chǔ)代謝類(lèi)藥物：主要包括維生素及輔酶類(lèi)2.肝細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿3.解毒保肝藥物：葡萄糖醛酸內(nèi)酯、谷胱甘肽、硫普羅寧等4.抗炎護(hù)肝藥物：甘草甜素制劑5.利膽護(hù)肝藥物：腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸6.生物制劑：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素7.降酶藥物：五味子（聯(lián)苯雙酯，停藥后可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶反跳）8.中藥制劑：水飛薊素、齊墩果酸、茵梔黃制劑常見(jiàn)保肝藥主要分為8大類(lèi)1.基礎(chǔ)代謝類(lèi)藥物：主要包括維生素及該患者的保肝方案選擇肝功檢查：TBIL183.4umol/L、DBIL116.9umol/L、GGT900U/L、AKP568.3U/L、ALT328.8U/L、AST218U/L。診斷為淤膽型肝炎。淤膽型肝炎是指各種因素引起的以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一個(gè)特殊臨床類(lèi)型。在針對(duì)病因進(jìn)行護(hù)肝治療的同時(shí)選用利膽護(hù)肝藥物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸。該患者的保肝方案選擇肝功檢查：TBIL183.4umol/病情變化D2D2→該患者出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，精神恍惚，煩躁，胸悶、氣短，右上腹疼痛，體溫39.5℃，脈搏：140次/分，呼吸：30次/分，血壓60/30mmHg，瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，患者出現(xiàn)感染性休克癥狀。處置：0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針1g，q8h，抗感染0.9%氯化鈉注射液100ml+間羥胺注射液40MG靜脈續(xù)滴；0.9%氯化鈉注射液50ml+去甲腎上腺素注射液2MG泵內(nèi)注入，升壓復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，退熱上腹部彩超提示：肝右葉混合性病變，不排除肝膿腫。病情變化D2D2→該患者出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，精神恍惚，煩躁，胸病情變化D5D5→患者意識(shí)清楚，食欲極差，不欲進(jìn)食，身目黃染較前稍有加重，周身仍明顯乏力，在升壓藥的維持下，血壓在110/60mmHg左右?；颊哐“宄蔬M(jìn)行性下降，報(bào)危急值9×10^9/L，血培養(yǎng)：以革蘭陰性桿菌為優(yōu)勢(shì)、≥3種菌污染？結(jié)合患者有發(fā)熱、血象升高等癥狀，提示仍存在嚴(yán)重的感染。進(jìn)一步查彩超：肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，不排除與肝膿腫或膽道引流不暢引起感染，血小板呈進(jìn)行性下降，提示感染極重。病情變化D5D5→患者意識(shí)清楚，食欲極差，不欲進(jìn)食，身目黃染病情變化D7D7→患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫38.2℃，血培養(yǎng)回報(bào)革蘭氏陽(yáng)性球菌及陰性桿菌，加用5%葡萄糖注射液100ml+萬(wàn)古霉素粉針1g，q12h，同時(shí)將美羅培南減量至0.5g，q8h。病情變化D7D7→患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫38.2℃，血病情變化D11D11→患者目前仍有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.5℃，血象異常，肝功檢查各項(xiàng)指標(biāo)均較前升高，目前患者已經(jīng)使用美羅培南0.5g，q8h聯(lián)合萬(wàn)古霉素粉針1g，q12h，基本上已經(jīng)覆蓋了肝膽系統(tǒng)感染的大部分革蘭氏陰性桿菌、陽(yáng)性球菌及部分厭氧菌，但患者仍有發(fā)熱，建議查1-3-β-D葡聚糖，必要時(shí)考慮覆蓋抗真菌治療。病情變化D11D11→患者目前仍有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.5病情變化D11D11→夜間寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高39.6℃，血象檢查（2013-11-11）：WBC9.1×10^9/L；GR%92.5%；LY%3.7%；PLT30×10^9/L，給予氟康唑注射液（首劑400mg）200mg，1/日。D12早血培養(yǎng)回報(bào)再次提示為革蘭氏陰性桿菌。病情變化D11D11→夜間寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高39.6℃，血治療的疑惑？抗桿菌治療抗真菌治療治療的疑惑？抗桿菌治療抗真菌治療重癥患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率高重癥患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率高重癥患者侵襲性真菌感染死亡率高重癥患者侵襲性真菌感染死亡率高侵襲性真菌感染的高危因素

使用廣譜抗生素

腫瘤及化療或免疫抑制藥物

PMN減少癥機(jī)械通氣

胃腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸手術(shù)、再發(fā)性/持久性胃腸道穿孔

中心靜脈插管移植多部位念珠菌定植腎衰竭、血液透析糖尿病

住院時(shí)間長(zhǎng)高齡重癥急性胰腺炎目前侵襲性念珠菌病診斷金標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)菌部位培養(yǎng)陽(yáng)性或特征性組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性；但其敏感性非常有限，從而使確診困難。臨床醫(yī)生往往根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及高危因素經(jīng)驗(yàn)選用治療方案侵襲性真菌感染的高危因素使用廣譜抗生素目前侵襲性念珠菌病診藥師建議可以考慮覆蓋真菌，但患者加用氟康唑注射液，可能會(huì)加重肝功損害，建議密切關(guān)注患者的肝功變化。血培養(yǎng)反復(fù)回報(bào)革蘭氏陰性桿菌，提示其主要致病菌可能為耐藥的陰性桿菌可能性大，加大美羅培南劑量，加強(qiáng)抗桿菌力度，必要時(shí)聯(lián)合用藥?；颊呤褂萌麃?lái)昔布膠囊止痛治療，塞來(lái)昔布對(duì)于患者的肝功能也會(huì)有一定的影響，同時(shí)肝功異常的患者應(yīng)減量使用，該類(lèi)藥物對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛效果較好，但對(duì)于腹部疼痛效果一般，該患者目前肝功異常，建議慎重使用該類(lèi)藥物，如果患者仍有腹痛癥狀或占位疼痛，建議請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診，調(diào)整止痛藥物。藥師建議可以考慮覆蓋真菌，但患者加用氟康唑注射液，可能會(huì)加重病情變化D13D13→患者仍有發(fā)熱、畏寒，體溫最高39℃左右，身目黃染較前似有所加重，食欲極差。血培養(yǎng)結(jié)果：銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌。病情變化D13D13→患者仍有發(fā)熱、畏寒，體溫最高39℃左右藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果一例肝門(mén)部實(shí)質(zhì)性占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件病情變化D18D18→患者仍間斷發(fā)熱，夜間明顯，有畏寒，體溫多在39℃左右，身目黃染明顯，呼吸明顯急促，周身乏力無(wú)改善，全身浮腫。建議可考慮美羅培南聯(lián)合阿米卡星或加用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療。病情變化D18D18→患者仍間斷發(fā)熱，夜間明顯，有畏寒，體溫病情變化D23D23→患者狀態(tài)持續(xù)變差，全身黃染，周身浮腫明顯，雙下肢重度浮腫，皮膚見(jiàn)滲液，滲液呈黃色，予加大利尿，尿量?jī)H100ml?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐，嘔吐物隱血陽(yáng)性。血培養(yǎng)再次見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌。建議：患者凝血功能較差，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可能會(huì)影響患者維生素K的水平，影響凝血，必要時(shí)可考慮適量補(bǔ)充維生素K。病情變化D23D23→患者狀態(tài)持續(xù)變差，全身黃染，周身浮腫明患者的肝功變化趨勢(shì)患者的肝功變化趨勢(shì)血象變化血象變化病情變化D25病情變化D25ThankYou!ThankYou!一例肝門(mén)部占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥學(xué)室侯冠昕一例肝門(mén)部占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥學(xué)室侯冠昕病情簡(jiǎn)介患者，男，57歲，身高175cm，體重60Kg。主訴：因“反復(fù)身目黃染1年余，再發(fā)5天”入院。現(xiàn)病史：患者于2012年4月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)身目黃染及尿黃，伴有惡心，就診于“沈陽(yáng)市益民醫(yī)院”，查腹部超聲見(jiàn)：肝實(shí)質(zhì)占位性病變，肝外梗阻，肝囊腫，膽囊壁增厚。后就診于我院，行ERCP、ENBD、膽管塑料內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后身目黃染癥狀明顯減輕。此后因身目黃染加重、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，反復(fù)于我院行ERCP術(shù)及支架更換術(shù)（2012年6月、8月、2013年3月、7月、9月）。2013年8月5日查超聲提示膽囊周?chē)喟l(fā)網(wǎng)格狀膿腫，8月19日再次復(fù)查超聲提示膽囊周?chē)撃[，遂在超聲引導(dǎo)下行穿刺引流，術(shù)后病情平穩(wěn)。2013年9月3日行ERCP術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸球、降部狹窄，內(nèi)鏡可勉強(qiáng)通過(guò)。此次患者再次出現(xiàn)身目黃染加重，尿黃，畏寒，惡心、未吐，進(jìn)食明顯減少，為求進(jìn)一步診治收入我院。既往病史：平素健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史診斷：1.膽系感染2.梗阻性黃疸3.淤膽型肝炎4.肝門(mén)部實(shí)質(zhì)性占位病變并膽道梗阻5.膽管內(nèi)塑料支架置入術(shù)后病情簡(jiǎn)介患者，男，57歲，身高175cm，體重60Kg。初始治療方案藥物作用藥物名稱(chēng)劑量及間隔給藥途徑抗感染治療頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針+NS100ml3gq12hivggt輔助抗感染血必凈注射液+NS100ml50ml（臨）ivggt保肝治療復(fù)方二氯醋酸二異丙胺粉針+NS250ml160mgqdivggt丁二磺腺苷蛋氨酸粉針+NS100ML1gqdivggt輔助抗腫瘤核糖核酸Ⅱ粉針+NS100ml200mgqdivggt營(yíng)養(yǎng)支持10%GS500ml復(fù)方氨基酸注射液（15-HBC）250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g組合維生素粉針1盒氯化鉀注射液10mlivggt初始治療方案藥物作用藥物名稱(chēng)劑量及間隔給藥途徑抗感染治療頭孢初始用藥分析該患者的抗感染治療方案是否合理呢？初始用藥分析該患者的抗感染治療方案是否合理呢？膽系感染常見(jiàn)病原菌及用藥選擇膽系感染常見(jiàn)病原菌及用藥選擇初始用藥分析該患者的保肝藥物選用是否合理呢？初始用藥分析該患者的保肝藥物選用是否合理呢？常見(jiàn)保肝藥主要分為8大類(lèi)1.基礎(chǔ)代謝類(lèi)藥物：主要包括維生素及輔酶類(lèi)2.肝細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿3.解毒保肝藥物：葡萄糖醛酸內(nèi)酯、谷胱甘肽、硫普羅寧等4.抗炎護(hù)肝藥物：甘草甜素制劑5.利膽護(hù)肝藥物：腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸6.生物制劑：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素7.降酶藥物：五味子（聯(lián)苯雙酯，停藥后可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶反跳）8.中藥制劑：水飛薊素、齊墩果酸、茵梔黃制劑常見(jiàn)保肝藥主要分為8大類(lèi)1.基礎(chǔ)代謝類(lèi)藥物：主要包括維生素及該患者的保肝方案選擇肝功檢查：TBIL183.4umol/L、DBIL116.9umol/L、GGT900U/L、AKP568.3U/L、ALT328.8U/L、AST218U/L。診斷為淤膽型肝炎。淤膽型肝炎是指各種因素引起的以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一個(gè)特殊臨床類(lèi)型。在針對(duì)病因進(jìn)行護(hù)肝治療的同時(shí)選用利膽護(hù)肝藥物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸。該患者的保肝方案選擇肝功檢查：TBIL183.4umol/病情變化D2D2→該患者出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，精神恍惚，煩躁，胸悶、氣短，右上腹疼痛，體溫39.5℃，脈搏：140次/分，呼吸：30次/分，血壓60/30mmHg，瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，患者出現(xiàn)感染性休克癥狀。處置：0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針1g，q8h，抗感染0.9%氯化鈉注射液100ml+間羥胺注射液40MG靜脈續(xù)滴；0.9%氯化鈉注射液50ml+去甲腎上腺素注射液2MG泵內(nèi)注入，升壓復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，退熱上腹部彩超提示：肝右葉混合性病變，不排除肝膿腫。病情變化D2D2→該患者出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，精神恍惚，煩躁，胸病情變化D5D5→患者意識(shí)清楚，食欲極差，不欲進(jìn)食，身目黃染較前稍有加重，周身仍明顯乏力，在升壓藥的維持下，血壓在110/60mmHg左右?；颊哐“宄蔬M(jìn)行性下降，報(bào)危急值9×10^9/L，血培養(yǎng)：以革蘭陰性桿菌為優(yōu)勢(shì)、≥3種菌污染？結(jié)合患者有發(fā)熱、血象升高等癥狀，提示仍存在嚴(yán)重的感染。進(jìn)一步查彩超：肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，不排除與肝膿腫或膽道引流不暢引起感染，血小板呈進(jìn)行性下降，提示感染極重。病情變化D5D5→患者意識(shí)清楚，食欲極差，不欲進(jìn)食，身目黃染病情變化D7D7→患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫38.2℃，血培養(yǎng)回報(bào)革蘭氏陽(yáng)性球菌及陰性桿菌，加用5%葡萄糖注射液100ml+萬(wàn)古霉素粉針1g，q12h，同時(shí)將美羅培南減量至0.5g，q8h。病情變化D7D7→患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫38.2℃，血病情變化D11D11→患者目前仍有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.5℃，血象異常，肝功檢查各項(xiàng)指標(biāo)均較前升高，目前患者已經(jīng)使用美羅培南0.5g，q8h聯(lián)合萬(wàn)古霉素粉針1g，q12h，基本上已經(jīng)覆蓋了肝膽系統(tǒng)感染的大部分革蘭氏陰性桿菌、陽(yáng)性球菌及部分厭氧菌，但患者仍有發(fā)熱，建議查1-3-β-D葡聚糖，必要時(shí)考慮覆蓋抗真菌治療。病情變化D11D11→患者目前仍有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.5病情變化D11D11→夜間寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高39.6℃，血象檢查（2013-11-11）：WBC9.1×10^9/L；GR%92.5%；LY%3.7%；PLT30×10^9/L，給予氟康唑注射液（首劑400mg）200mg，1/日。D12早血培養(yǎng)回報(bào)再次提示為革蘭氏陰性桿菌。病情變化D11D11→夜間寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高39.6℃，血治療的疑惑？抗桿菌治療抗真菌治療治療的疑惑？抗桿菌治療抗真菌治療重癥患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率高重癥患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率高重癥患者侵襲性真菌感染死亡率高重癥患者侵襲性真菌感染死亡率高侵襲性真菌感染的高危因素

使用廣譜抗生素

腫瘤及化療或免疫抑制藥物

PMN減少癥機(jī)械通氣

胃腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸手術(shù)、再發(fā)性/持久性胃腸道穿孔

中心靜脈插管移植多部位念珠菌定植腎衰竭、血液透析糖尿病

住院時(shí)間長(zhǎng)高齡重癥急性胰腺炎目前侵襲性念珠菌病診斷金標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)菌部位培養(yǎng)陽(yáng)性或特征性組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性；但其敏感性非常有限，從而使確診困難。臨床醫(yī)生往往根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及高危因素經(jīng)驗(yàn)選用治療方案侵襲性真菌感染的高危因素使用廣譜抗生素目前侵襲性念珠菌病診藥師建議可以考慮覆蓋真菌，但患者加用氟康唑注射液，可