優(yōu)化心衰患者心率管理課件

優(yōu)化心衰患者心率管理

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優(yōu)化心衰患者心率管理

主要內(nèi)容慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理心衰易損期及其心率管理.主要內(nèi)容慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理心衰易心率增快使心衰患者心肌收縮力下降對正常供體心臟和擴(kuò)張型心肌病伴嚴(yán)重心力衰竭患者的離體乳頭肌組織進(jìn)行不同頻率的刺激，以模擬不同心率水平，觀察心肌收縮力與刺激頻率之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)隨著刺激頻率（即心率增快）增加，正常心肌收縮力逐漸增加，而嚴(yán)重心衰心肌收縮力逐漸下降。B?hmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5..心率增快使心衰患者心肌收縮力下降對正常供體心臟和擴(kuò)張型心肌病急性心衰階段：心率增快維持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài).急性心衰階段：心率增快維持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài).慢性心衰患者心率長期持續(xù)增快

導(dǎo)致心衰癥狀加重及遠(yuǎn)期預(yù)后不良1.B?hmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5.2.ReilJC,etal.JAmCollCardiol.2013Nov19;62(21):1977-85.

3.BacheRJandCobbFR.CircRes41:648–653,1977.4.LAURENTD,etal.AmJPhysiol.1956May;185(2):355-64.神經(jīng)體液激活心率心肌收縮力↓1心室后負(fù)荷↑2冠脈供血↓3心功能不全加重心肌耗氧↑4呼吸困難外周水腫BNP↑心臟重構(gòu)死亡/再入院.慢性心衰患者心率長期持續(xù)增快

導(dǎo)致心衰癥狀加重及遠(yuǎn)期預(yù)后不良心率增快導(dǎo)致心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良心率每分鐘加快1次，心血管死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)將增加3%；心率每分鐘加快5次，心血管死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)將增加16%；B?hmM,etal.Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.504030201000612182430月≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001安慰劑組心血管死亡/心衰住院的患者比例%SHIFT：隨機(jī)雙盲安慰劑平行對照研究。入組6558例竇性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑組及伊伐布雷定組，中位隨訪22.9個(gè)月。.心率增快導(dǎo)致心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良心率每分鐘加快1次，心血管死心衰患者高風(fēng)險(xiǎn)因素有多種原因黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.2018,6;2(2):98-101.收縮壓低低鈉血癥血肌酐水平高NT-proBNP水平增高醛固酮水平增高NT-proBNP:N末端B型利鈉肽高風(fēng)險(xiǎn)因素12345.心衰患者高風(fēng)險(xiǎn)因素有多種原因黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.EVEREST研究分析：

心率增快是易損期的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)心率增快導(dǎo)致易損期心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高EVEREST研究：回顧性分析，4133例因心衰惡化入院的患者，LVEF≤40%，平均隨訪9.9個(gè)月。研究按照存活時(shí)間分為三組：存活<3個(gè)月，存活3-12個(gè)月，存活超過1年。觀察到出院后三個(gè)月內(nèi)死亡患者多表現(xiàn)為心率增快，大多數(shù)心率>80次/min，心率增快是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)。GheorghiadeM,etal.HeartFailRev.2012May;17(3):485-509.住院期間易損期(心衰患者出院后前三個(gè)月)門診隨訪平均值82.5平均值79.2平均值78.5LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù).EVEREST研究分析：

心率增快是易損期的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測指GWTC-HF研究回顧分析：出院后30天內(nèi)心率≥75次/分的患者，心率每增加10次/分，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30％心率≥75次/分的患者，心率增加10次/分對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果HR95%CIP值死亡率整體1.1851.149,1.222<0.001(0-30)天1.3001.219,1.386<0.001(31-365)天1.1551.116,1.196<0.001全因再住院整體1.0191.039,1.088<0.001(0-30)天1.0451.089,1.168<0.001(31-365)天1.0090.990,1.0510.1872LaskeyWK,etal.JAmHeartAssoc.2015Apr22;4(4).pii_e001626.根據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)索賠相關(guān)的臨床登記資料對46217名參與GWTC心衰注冊研究的患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究。Cox比例危險(xiǎn)度模型用于估計(jì)出院心率與全因死亡率、全因再入院和死亡率的復(fù)合結(jié)果。.GWTC-HF研究回顧分析：出院后30天內(nèi)心率≥75次/分的慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易損期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易

我國心衰患者出院時(shí)平均心率為83次/分

ZhangY，etal.JCardFail.2017Dec;23(12):868-875.doi:10.1016/j.cardfail.2017.09.014.KomajdaM,etal.EurJHeartFail,2016,18(5)_514-522

心率83次/分心率76次/分出院時(shí)1門診2CHINA-HF研究β受體使用率70%平均劑量<20%目標(biāo)劑量QUALIFY研究β受體使用率43%10%患者達(dá)到目標(biāo)劑量.

我國心衰患者出院時(shí)平均心率為83次/分

ZhangY，e2018年中國心衰指南對心率的推薦：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.新指南將靜息心率降至60次/分左右的劑量作為β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。注意適用人群?。?！心率控制的目標(biāo)值是多少？.2018年中國心衰指南對心率的推薦：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會β受體阻滯劑早期應(yīng)用劑量上調(diào)很難中國心衰患者注冊登記研究(china-HF)提示，出院時(shí)心率控制不佳，β受體阻滯劑使用率僅為50.6％。1.黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.2018,6;2(2):98-101.2.張建,等.中國循環(huán)雜志.2015;30(5)：413-416

β受體阻滯劑的局限性β受體阻滯劑從起始至達(dá)到其治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月后產(chǎn)生，難以在易損期心率控制中發(fā)揮作用。易損期患者，心功能低下，β受體阻滯劑有誘發(fā)和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，其劑量很難遞增，較小劑量又不足以有效控制心率。.β受體阻滯劑早期應(yīng)用劑量上調(diào)很難中國心衰患者注冊登記研究(c伊伐布雷定

選擇性特異性阻滯f通道減慢竇性心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)關(guān)閉抑制f通道伊伐布雷定單純減慢心率Na+K+竇房結(jié)細(xì)胞伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期

動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率開放BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.IfIca,LIKIca,T.伊伐布雷定

選擇性特異性阻滯f通道減慢竇性心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)關(guān)伊伐布雷定降低心率

同時(shí)增加每搏輸出量、快速改善心功能研究證實(shí)1：伊伐布雷定通過降低心率顯著延長心臟舒張期，改善心肌灌注并維持心肌收縮力，增加每搏輸出量，提高射血分?jǐn)?shù)，改善心功能。DeFerrariGMetal.EurJHeartFail.2008;10:550-555.CoutesyofLopatinYetalEurHeartJ.2017.

SarulloFMetal.JCardiovascPharmacolTher.2010;15(4):349-355.KukinMLetal.AmHeartJ.1999;138:261-268.HallASetal.JACC.1995;25:1154-1161..伊伐布雷定降低心率

同時(shí)增加每搏輸出量、快速改善心功能研究證DeFerrariGM,etal.EurJHeartFail.2008Jun;10(6):550-5.伊伐布雷定降低心率的同時(shí)

增加每博輸出量，快速改善心功能納入10例住院的慢性心力衰竭患者(NYHA心功能III級；年齡50±12歲；左心室射血分?jǐn)?shù)21±7%）進(jìn)行24小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測?；€心率為93±8bpm，心臟指數(shù)為2.2±0.6L/min*m2;LV心搏出量為44±11ml。.DeFerrariGM,etal.EurJHe慢性心衰及早聯(lián)合伊伐布雷定

有效緩解心衰患者臨床癥狀I(lǐng)NTENSIFY研究：前瞻性、開放標(biāo)簽多中心研究，納入1956例慢性收縮性心力衰竭患者，伊伐布雷定治療4個(gè)月后，評估藥物對心功能和臨床癥狀的改善作用。ZugckC,etal.AdvTher.2014Sep;31(9):961-74.22.7%5.4%基線1個(gè)月4個(gè)月伊伐布雷定基線.慢性心衰及早聯(lián)合伊伐布雷定

有效緩解心衰患者臨床癥狀I(lǐng)NTE隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.00010第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間（月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）心源性死亡/心衰入院聯(lián)合伊伐布雷定控制心率有助于心衰預(yù)后改善常規(guī)治療+安慰劑常規(guī)治療+伊伐布雷定SHIFT：隨機(jī)雙盲安慰劑平行對照研究。入組6558例竇性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑組及伊伐布雷定組，中位隨訪22.9個(gè)月。SHIFTInvestigators.Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.3個(gè)月.隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累BagriyAE,etal.AdvTher.2015Feb;32(2):108-19.前瞻性、開放性、隨機(jī)、單中心研究，納入69例既往有心梗的慢性心衰（NYHAⅡ-Ⅲ級，LVEF<40%）、HR≥70bpm的患者，隨機(jī)分為卡維地洛組（n=36，起始3.125mg/bid）和卡維地洛聯(lián)合可蘭特組（n=33，起始3.125mg/bid+5mg/bid），每兩周增加一次劑量，兩組卡維地洛最大劑量增加至25mg/bid;卡維地洛合并可蘭特組，可蘭特最大劑量增加至7.5mg/bid，隨訪5個(gè)月。靜息心率（bpm）卡維地洛劑量（mg/天）

卡維地洛卡維地洛+可蘭特?

卡維地洛卡維地洛+可蘭特?時(shí)間（周）時(shí)間（周）聯(lián)合伊伐布雷定控制心率

同時(shí)有助于β受體阻滯劑劑量上調(diào)靜息心率卡維地洛劑量mg/d.BagriyAE,etal.AdvTher.201>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60-64bpm*-23bpm-14bpm-8bpm-5bpm*基線心率(bpm)≈55-60bpmBorerJS,etal.AmJofTher.2008;15:461–473.伊伐布雷定對心率的降低幅度取決于基線心率患者初始心率越高，其心率降幅越大伊伐布雷定7.5mg,bid.>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60SHIFT中國亞組研究結(jié)果：

伊伐布雷定顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)44%n=225，慢性心力衰竭，HR≥75bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，平均隨訪15.9個(gè)月。SHIFTChinesesubgroupanalysis,acceptedbyChinJCardiol..SHIFT中國亞組研究結(jié)果：

伊伐布雷定顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)2014年中國指南推薦伊伐布雷定

該藥尚未在中國上市中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122.2014中國心力衰竭診斷和治療指南2014年在伊伐布雷定尚未在中國上市的情況下，中國指南基于SHIFT研究對伊伐布雷定進(jìn)行了推薦。2015年4月在中國上市.2014年中國指南推薦伊伐布雷定

該藥尚未在中國上市中華醫(yī)學(xué)

新藥進(jìn)一步降低心衰患者的心血管死亡率2310%20%30%40%金三角40年前0%每年心血管死亡率%7.5%6.0%沙庫巴曲纈沙伊伐布雷定＞45%.新藥進(jìn)一步降低心衰患者的心血管死亡率2310%20慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易損期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易2018中國指南：首次提出易損期概念1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.2.DesaiASandStevensonLW.Circulation2012;126(4):501-6優(yōu)化慢性心衰的治療是降低易損期心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵中國指南首次明確提出易損期概念.2018中國指南：首次提出易損期概念1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)HabalMV,etal.CircHeartFail.2014Jan;7(1)12-20.EFFECT-HF研究:出院時(shí)心率控制在61-70次/分死亡風(fēng)險(xiǎn)最小加拿大安大略省醫(yī)院觀察9097例出院心衰患者，在校正EFFECT-HF研究全部危險(xiǎn)變量、性別、入院心率、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心功能NYHA分級、心衰病因(缺血、高血壓、心臟瓣膜疾病及其他)、既往心肌梗死以及出院時(shí)的藥物治療等變量后，結(jié)果顯示，出院時(shí)心率控制在61-70次/分死亡風(fēng)險(xiǎn)最小，為較為理想的范圍。出院心率與1年心血管死亡的關(guān)系出院心率(bpm)校正的優(yōu)勢比?P<0.0140-6061-7071-8081-90>900.51.01.52.02.53.0.HabalMV,etal.CircHeartFailETHIC-AHF研究：出院前聯(lián)合伊伐布雷定

顯著改善心衰患者易損期及遠(yuǎn)期心功能HidalgoFJ,etal.IntJCardiol.2016Aug15;217:7-11.ETHIC-AHF研究1年隨訪：前瞻性隨機(jī)對照研究，入選71例因急性心衰接受入院治療的患者，24-48小時(shí)病情穩(wěn)定后，隨機(jī)分為β受體阻滯劑常規(guī)治療組(n=38)和β受體阻滯劑聯(lián)合可蘭特組(n=33)。共隨訪1年，評價(jià)及早聯(lián)合可蘭特治療心衰入院患者的療效，包含心率、心功能及安全性。急性心衰患者在心功能穩(wěn)定后出院前早期聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定可以顯著降低在出院后易損期心率，改善心功能，并有降低臨床事件發(fā)生的趨勢。顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)值P=0.0396.7%P=0.002.ETHIC-AHF研究：出院前聯(lián)合伊伐布雷定

顯著改善心衰患伊伐布雷定治療期間基線靜息心率從基線到研究結(jié)束(4個(gè)月)基線期1個(gè)月4個(gè)月05060708090100心率(bpm)INTENSIFY、OPTIMIZE研究:支持心衰患者早聯(lián)合伊伐布雷定出院前聯(lián)合伊伐布雷定

顯著改善心衰患者易損期心衰癥狀1.ZugckC,etal.AdvTher.2014;31(9):961-974.2.CISaldarriaga,etal.EurJHeartFail.2017;19(Suppl.S1):231.OPTIMIZE：前瞻性隊(duì)列研究，納入436名心衰患者，出院時(shí)平均LVEF32％，其中94％的患者接受β受體阻滯劑，42％患者出院前聯(lián)合伊伐布雷定，觀察出院后30天(即易損期階段)，不同治療方案對患者預(yù)后的影響。研究結(jié)果：與常規(guī)治療相比，聯(lián)合伊伐布雷定組可顯著提高LVEF(5%vs0%P=0.005)，改善患者NYHA心功能分級(至少提高一級患者比例42%vs12%P＜0.001)，顯著降低心衰失代償癥狀和住院的發(fā)生比例(1.53%vs8.57%P=0.009)。INTENSIFY：前瞻性、開放標(biāo)記、多中心研究。在4個(gè)月期間評估了伊伐布雷定的有效性、耐受性及其對慢性收縮性心力衰竭(CHF)患者生活質(zhì)量(QOL)的影響。研究結(jié)果顯示伊伐布雷定有效降低心率和CHF患者癥狀，伴隨QOL改善且總體耐受。P=0.00982%心衰失代償癥狀和住院的發(fā)生比例85±11.872±9.967±8.9常規(guī)治療常規(guī)治療+伊伐布雷定.伊伐布雷定治療期間基線靜息心率從基線到研究結(jié)束(4個(gè)月)基線HidalgoFranciscoJ.,etal.InternationalJournalofCardiology,2016;217:7-11.n=71，前瞻性隨機(jī)對照研究，急性心衰患者入院24-48小時(shí)病情穩(wěn)定后，HR≥70bpm，竇性心律，EF<40%，隨機(jī)分為BB常規(guī)使用組和BB+伊伐布雷定聯(lián)合治療組。顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低血BNP水平急性心衰住院穩(wěn)定后患者

及早聯(lián)合伊伐布雷定顯著改善心功能.HidalgoFranciscoJ.,etal.I出院后心衰患者聯(lián)合伊伐布雷定

降低心率同時(shí)顯著降低再住院風(fēng)險(xiǎn)SHIFT研究事后分析：在SHIFT研究的6505例患者中有1186例在出院后至少出現(xiàn)過1次再次入院治療，對該部分患者進(jìn)行觀察分析，其中有334例患者在3個(gè)月內(nèi)再次入院治療，再入院比例為28%。圖中所示，對比兩種不同治療方案的患者出院后3個(gè)月內(nèi)全因再入院累積發(fā)生率。KomajdaMetal.EurJHeartFail.2016Sep;18(9):1182-9..出院后心衰患者聯(lián)合伊伐布雷定

降低心率同時(shí)顯著降低再住院風(fēng)險(xiǎn)伊伐布雷定和β受體阻滯劑

對心衰患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)的不同影響1,2Pereira-BarrettoAC.AdvTher.2015Oct;32(10):906-19.可蘭特說明書

β受體阻滯劑伊伐布雷定舒張期延長時(shí)間改善冠脈灌注水平心肌收縮力增加每博輸出量血壓影響心臟傳導(dǎo)能力.伊伐布雷定和β受體阻滯劑

對心衰患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)的不同心率持續(xù)增快導(dǎo)致心衰患者心功能下降，癥狀加重，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑是優(yōu)化心衰患者治療新途徑，有可能更好的改善預(yù)后。住院患者使用伊伐布雷定的時(shí)機(jī)，是一個(gè)探索性問題。早期聯(lián)合伊伐布雷定，能更好控制心率，顯著改善患者心衰癥狀及心功能。小結(jié).心率持續(xù)增快導(dǎo)致心衰患者心功能下降，癥狀加重，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。..謝謝您的觀看！.謝謝您的觀看！.

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主要內(nèi)容慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理心衰易損期及其心率管理.主要內(nèi)容慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理心衰易心率增快使心衰患者心肌收縮力下降對正常供體心臟和擴(kuò)張型心肌病伴嚴(yán)重心力衰竭患者的離體乳頭肌組織進(jìn)行不同頻率的刺激，以模擬不同心率水平，觀察心肌收縮力與刺激頻率之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)隨著刺激頻率（即心率增快）增加，正常心肌收縮力逐漸增加，而嚴(yán)重心衰心肌收縮力逐漸下降。B?hmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5..心率增快使心衰患者心肌收縮力下降對正常供體心臟和擴(kuò)張型心肌病急性心衰階段：心率增快維持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài).急性心衰階段：心率增快維持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài).慢性心衰患者心率長期持續(xù)增快

導(dǎo)致心衰癥狀加重及遠(yuǎn)期預(yù)后不良1.B?hmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5.2.ReilJC,etal.JAmCollCardiol.2013Nov19;62(21):1977-85.

3.BacheRJandCobbFR.CircRes41:648–653,1977.4.LAURENTD,etal.AmJPhysiol.1956May;185(2):355-64.神經(jīng)體液激活心率心肌收縮力↓1心室后負(fù)荷↑2冠脈供血↓3心功能不全加重心肌耗氧↑4呼吸困難外周水腫BNP↑心臟重構(gòu)死亡/再入院.慢性心衰患者心率長期持續(xù)增快

導(dǎo)致心衰癥狀加重及遠(yuǎn)期預(yù)后不良心率增快導(dǎo)致心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良心率每分鐘加快1次，心血管死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)將增加3%；心率每分鐘加快5次，心血管死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)將增加16%；B?hmM,etal.Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.504030201000612182430月≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001安慰劑組心血管死亡/心衰住院的患者比例%SHIFT：隨機(jī)雙盲安慰劑平行對照研究。入組6558例竇性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑組及伊伐布雷定組，中位隨訪22.9個(gè)月。.心率增快導(dǎo)致心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良心率每分鐘加快1次，心血管死心衰患者高風(fēng)險(xiǎn)因素有多種原因黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.2018,6;2(2):98-101.收縮壓低低鈉血癥血肌酐水平高NT-proBNP水平增高醛固酮水平增高NT-proBNP:N末端B型利鈉肽高風(fēng)險(xiǎn)因素12345.心衰患者高風(fēng)險(xiǎn)因素有多種原因黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.EVEREST研究分析：

心率增快是易損期的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)心率增快導(dǎo)致易損期心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高EVEREST研究：回顧性分析，4133例因心衰惡化入院的患者，LVEF≤40%，平均隨訪9.9個(gè)月。研究按照存活時(shí)間分為三組：存活<3個(gè)月，存活3-12個(gè)月，存活超過1年。觀察到出院后三個(gè)月內(nèi)死亡患者多表現(xiàn)為心率增快，大多數(shù)心率>80次/min，心率增快是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)。GheorghiadeM,etal.HeartFailRev.2012May;17(3):485-509.住院期間易損期(心衰患者出院后前三個(gè)月)門診隨訪平均值82.5平均值79.2平均值78.5LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù).EVEREST研究分析：

心率增快是易損期的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測指GWTC-HF研究回顧分析：出院后30天內(nèi)心率≥75次/分的患者，心率每增加10次/分，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30％心率≥75次/分的患者，心率增加10次/分對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果HR95%CIP值死亡率整體1.1851.149,1.222<0.001(0-30)天1.3001.219,1.386<0.001(31-365)天1.1551.116,1.196<0.001全因再住院整體1.0191.039,1.088<0.001(0-30)天1.0451.089,1.168<0.001(31-365)天1.0090.990,1.0510.1872LaskeyWK,etal.JAmHeartAssoc.2015Apr22;4(4).pii_e001626.根據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)索賠相關(guān)的臨床登記資料對46217名參與GWTC心衰注冊研究的患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究。Cox比例危險(xiǎn)度模型用于估計(jì)出院心率與全因死亡率、全因再入院和死亡率的復(fù)合結(jié)果。.GWTC-HF研究回顧分析：出院后30天內(nèi)心率≥75次/分的慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易損期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易

我國心衰患者出院時(shí)平均心率為83次/分

ZhangY，etal.JCardFail.2017Dec;23(12):868-875.doi:10.1016/j.cardfail.2017.09.014.KomajdaM,etal.EurJHeartFail,2016,18(5)_514-522

心率83次/分心率76次/分出院時(shí)1門診2CHINA-HF研究β受體使用率70%平均劑量<20%目標(biāo)劑量QUALIFY研究β受體使用率43%10%患者達(dá)到目標(biāo)劑量.

我國心衰患者出院時(shí)平均心率為83次/分

ZhangY，e2018年中國心衰指南對心率的推薦：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.新指南將靜息心率降至60次/分左右的劑量作為β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。注意適用人群！?。⌒穆士刂频哪繕?biāo)值是多少？.2018年中國心衰指南對心率的推薦：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會β受體阻滯劑早期應(yīng)用劑量上調(diào)很難中國心衰患者注冊登記研究(china-HF)提示，出院時(shí)心率控制不佳，β受體阻滯劑使用率僅為50.6％。1.黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.2018,6;2(2):98-101.2.張建,等.中國循環(huán)雜志.2015;30(5)：413-416

β受體阻滯劑的局限性β受體阻滯劑從起始至達(dá)到其治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月后產(chǎn)生，難以在易損期心率控制中發(fā)揮作用。易損期患者，心功能低下，β受體阻滯劑有誘發(fā)和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，其劑量很難遞增，較小劑量又不足以有效控制心率。.β受體阻滯劑早期應(yīng)用劑量上調(diào)很難中國心衰患者注冊登記研究(c伊伐布雷定

選擇性特異性阻滯f通道減慢竇性心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)關(guān)閉抑制f通道伊伐布雷定單純減慢心率Na+K+竇房結(jié)細(xì)胞伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期

動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率開放BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.IfIca,LIKIca,T.伊伐布雷定

選擇性特異性阻滯f通道減慢竇性心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)關(guān)伊伐布雷定降低心率

同時(shí)增加每搏輸出量、快速改善心功能研究證實(shí)1：伊伐布雷定通過降低心率顯著延長心臟舒張期，改善心肌灌注并維持心肌收縮力，增加每搏輸出量，提高射血分?jǐn)?shù)，改善心功能。DeFerrariGMetal.EurJHeartFail.2008;10:550-555.CoutesyofLopatinYetalEurHeartJ.2017.

SarulloFMetal.JCardiovascPharmacolTher.2010;15(4):349-355.KukinMLetal.AmHeartJ.1999;138:261-268.HallASetal.JACC.1995;25:1154-1161..伊伐布雷定降低心率

同時(shí)增加每搏輸出量、快速改善心功能研究證DeFerrariGM,etal.EurJHeartFail.2008Jun;10(6):550-5.伊伐布雷定降低心率的同時(shí)

增加每博輸出量，快速改善心功能納入10例住院的慢性心力衰竭患者(NYHA心功能III級；年齡50±12歲；左心室射血分?jǐn)?shù)21±7%）進(jìn)行24小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測?；€心率為93±8bpm，心臟指數(shù)為2.2±0.6L/min*m2;LV心搏出量為44±11ml。.DeFerrariGM,etal.EurJHe慢性心衰及早聯(lián)合伊伐布雷定

有效緩解心衰患者臨床癥狀I(lǐng)NTENSIFY研究：前瞻性、開放標(biāo)簽多中心研究，納入1956例慢性收縮性心力衰竭患者，伊伐布雷定治療4個(gè)月后，評估藥物對心功能和臨床癥狀的改善作用。ZugckC,etal.AdvTher.2014Sep;31(9):961-74.22.7%5.4%基線1個(gè)月4個(gè)月伊伐布雷定基線.慢性心衰及早聯(lián)合伊伐布雷定

有效緩解心衰患者臨床癥狀I(lǐng)NTE隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.00010第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間（月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）心源性死亡/心衰入院聯(lián)合伊伐布雷定控制心率有助于心衰預(yù)后改善常規(guī)治療+安慰劑常規(guī)治療+伊伐布雷定SHIFT：隨機(jī)雙盲安慰劑平行對照研究。入組6558例竇性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑組及伊伐布雷定組，中位隨訪22.9個(gè)月。SHIFTInvestigators.Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.3個(gè)月.隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累BagriyAE,etal.AdvTher.2015Feb;32(2):108-19.前瞻性、開放性、隨機(jī)、單中心研究，納入69例既往有心梗的慢性心衰（NYHAⅡ-Ⅲ級，LVEF<40%）、HR≥70bpm的患者，隨機(jī)分為卡維地洛組（n=36，起始3.125mg/bid）和卡維地洛聯(lián)合可蘭特組（n=33，起始3.125mg/bid+5mg/bid），每兩周增加一次劑量，兩組卡維地洛最大劑量增加至25mg/bid;卡維地洛合并可蘭特組，可蘭特最大劑量增加至7.5mg/bid，隨訪5個(gè)月。靜息心率（bpm）卡維地洛劑量（mg/天）

卡維地洛卡維地洛+可蘭特?

卡維地洛卡維地洛+可蘭特?時(shí)間（周）時(shí)間（周）聯(lián)合伊伐布雷定控制心率

同時(shí)有助于β受體阻滯劑劑量上調(diào)靜息心率卡維地洛劑量mg/d.BagriyAE,etal.AdvTher.201>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60-64bpm*-23bpm-14bpm-8bpm-5bpm*基線心率(bpm)≈55-60bpmBorerJS,etal.AmJofTher.2008;15:461–473.伊伐布雷定對心率的降低幅度取決于基線心率患者初始心率越高，其心率降幅越大伊伐布雷定7.5mg,bid.>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60SHIFT中國亞組研究結(jié)果：

伊伐布雷定顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)44%n=225，慢性心力衰竭，HR≥75bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，平均隨訪15.9個(gè)月。SHIFTChinesesubgroupanalysis,acceptedbyChinJCardiol..SHIFT中國亞組研究結(jié)果：

伊伐布雷定顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)2014年中國指南推薦伊伐布雷定

該藥尚未在中國上市中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122.2014中國心力衰竭診斷和治療指南2014年在伊伐布雷定尚未在中國上市的情況下，中國指南基于SHIFT研究對伊伐布雷定進(jìn)行了推薦。2015年4月在中國上市.2014年中國指南推薦伊伐布雷定

該藥尚未在中國上市中華醫(yī)學(xué)

新藥進(jìn)一步降低心衰患者的心血管死亡率5710%20%30%40%金三角40年前0%每年心血管死亡率%7.5%6.0%沙庫巴曲纈沙伊伐布雷定＞45%.新藥進(jìn)一步降低心衰患者的心血管死亡率2310%20慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易損期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內(nèi)容心衰易2018中國指南：首次提出易損期概念1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.2.DesaiASandStevensonLW.Circulation2012;126(4):501-6優(yōu)化慢性心衰的治療是降低易損期心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵中國指南首次明確提出易損期概念.2018中國指南：首次提出易損期概念1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)HabalMV,etal.CircHeartFail.2014Jan;7(1)12-20.EFFECT-HF研究:出院時(shí)心率控制在61-70次/分死亡風(fēng)險(xiǎn)最小加拿大安大略省醫(yī)院觀察9097例出院心衰患者，在校正EFFECT-HF研究全部危險(xiǎn)變量、性別、入院心率、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心功能NYHA分級、心衰病因(缺血、高血壓、心臟瓣膜疾病及其他)、既往心肌梗死以及出院時(shí)的藥物治療等變量后，結(jié)果顯示，出院時(shí)心率控制在61-70次/分死亡風(fēng)險(xiǎn)最小，為較為理想的范圍。出院心率與1年心血管死亡的關(guān)系出院心率(bpm)校正的優(yōu)勢比?P<0.0140-6061-7071-8081-90>900.51.01.52.02.53.0.HabalMV,etal.CircHeartFailETHIC-AHF研究：出院前聯(lián)合伊伐布雷定

顯著改善心衰患者易損期及遠(yuǎn)期心功能HidalgoFJ,etal.IntJCardiol.2016Aug15;217:7-11.ETHIC-AHF研究1年隨訪：前瞻性隨機(jī)對照研究，入選71例因急性心衰接受入院治療的患者，24-48小時(shí)病情穩(wěn)定后，隨機(jī)分為β受體阻滯劑常規(guī)治療組(n=38)和β受體阻滯劑聯(lián)合可蘭特組(n=33)。共隨訪1年，評價(jià)及早聯(lián)合可蘭特治療心衰入院患者的療效，包含心率、心功能及安全性。急性心衰患者在心功能穩(wěn)定后出院前早期聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定可以顯著降低在出院后易損期心率，改善心功能，并有降低臨床事件發(fā)生的趨勢。顯著