醫(yī)保智能輔助審核培訓(xùn)課件

智能輔助審核培訓(xùn)會議主講人：衛(wèi)華*******醫(yī)院1.智能輔助審核培訓(xùn)會議1.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)用是由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險在我國現(xiàn)階段的施行原則為：廣覆蓋，低保障，可持續(xù)醫(yī)療保險與我們臨床的醫(yī)療行為原則上不形成相互影響2.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產(chǎn)生的背景及意義，原有的手工審核模式相信大家都是比較熟悉的，這是自2001年醫(yī)療保險成立以來一直采用的審核模式，但是經(jīng)過這么久的實(shí)際操作，我們發(fā)現(xiàn)這種模式還是存在有很大的不足，例如，隨著我市基本醫(yī)療保險參保范圍的不斷擴(kuò)大和參保人員的不斷增加，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診量也是逐年增高，產(chǎn)生的醫(yī)療審核單據(jù)也是越來越多，相對原有規(guī)模的審核人員來說，人手就顯得相對不足，審核人員個人工作量很大，很多時候都需要加班加點(diǎn)才能完成，當(dāng)然，由此導(dǎo)致我們?nèi)藛T的審核細(xì)致度也就不能保證；其次，由于審核人員的醫(yī)療衛(wèi)生知識水平存在差異，所以在審核過程中可能存在判別上的不同和人為的錯審、漏審，無法對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。所以，在此基礎(chǔ)上我市醫(yī)保局根據(jù)科學(xué)管理的原則引進(jìn)了在其他省市已經(jīng)較成熟使用醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)，希望通過這種智能與人工審核結(jié)合的模式來彌補(bǔ)之前純?nèi)斯つＪ酱嬖诘牟蛔?，達(dá)到“高效準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、公正公開”的審核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的管理，保證我市醫(yī)保基金在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、安全的使用。智能輔助審核系統(tǒng)產(chǎn)生的背景3.在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產(chǎn)生的背景及意義，原有的手智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則后，由計算機(jī)通過規(guī)則自動判定各醫(yī)院端上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)能否納入報銷的程序；智能輔助系統(tǒng)規(guī)則的概念

4.智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則后，由計算醫(yī)療保險審核原則及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)療費(fèi)用審核”醫(yī)療費(fèi)用審核的核心指導(dǎo)思想就是“合理性”“合理性”的內(nèi)容：1、首要遵從現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險實(shí)施的基本原則2、再要遵從地方統(tǒng)籌區(qū)域所制定的政策標(biāo)準(zhǔn)3、其次要參照相關(guān)部門的目錄規(guī)范4、最后要結(jié)合參考現(xiàn)有衛(wèi)生各類管理，實(shí)施法規(guī)和已既定成熟的臨床實(shí)際診療行為。5.醫(yī)療保險審核原則及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標(biāo)準(zhǔn)本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目……《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實(shí)施細(xì)則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》《成都市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》《2013審核標(biāo)準(zhǔn)解讀（試行）》《成都醫(yī)療保險藥品目錄》《成都醫(yī)療保險診療目錄》《成都疾病目錄ICD-10》醫(yī)療行為審核：住院、門診、門診特定治療……根據(jù)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價參考指標(biāo)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、住院次均費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)，以及衛(wèi)生部臨床路徑、中公網(wǎng)臨床知識庫的數(shù)據(jù)庫資料和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)挖掘工具，篩查出有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其他地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗和本地區(qū)的管理要求，設(shè)定對住院、門診、門特等不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費(fèi)用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，發(fā)現(xiàn)如超低標(biāo)準(zhǔn)入院、可疑違規(guī)轉(zhuǎn)院等有違規(guī)嫌疑的單據(jù)。臨床規(guī)范性審核：安全性、合理性、適度性……臨床知識庫：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及8年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實(shí)驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實(shí)驗診斷學(xué)檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）、新編藥物學(xué)等；國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件：《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（國家藥典委員會）；《國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書》；《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部）；衛(wèi)生部22個專業(yè)331個病種臨床路徑（中華人民共和國衛(wèi)生部）；6.醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標(biāo)準(zhǔn)本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實(shí)行人工審核2014.1年-至今引入智能輔助審核系統(tǒng)審核人工及智能輔助審核系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)7.審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實(shí)行人工審規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式2、限定醫(yī)院類型級別3、中藥飲片超量4、城鄉(xiāng)居民手術(shù)報銷比例審核5、限兒童6、限定性別審核7、限定總額8、違反限定適應(yīng)癥(條件)（違規(guī)）9、非基本醫(yī)療保險目錄項目10、階梯用藥審核11、超限定頻次12、違反項目匹配13、重復(fù)收費(fèi)14、違反限定適應(yīng)癥(條件)項目（可疑）15、限定適應(yīng)癥(條件)用藥16、醫(yī)用材料與診療項目匹配17、重復(fù)用藥報銷規(guī)則（17個）1、超適應(yīng)癥用藥(臨床)2、非常規(guī)治療藥品(臨床)3、超適應(yīng)癥診療項目(臨床)4、非常規(guī)診療項目(臨床)5、超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)6、用藥安全審核(臨床)臨床規(guī)則（6個）統(tǒng)計規(guī)則（3個）1、不合理入院審核2、住院間隔審核3、就診信息數(shù)據(jù)異常8.規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式10、階梯用藥審核報銷規(guī)則（17個）審核規(guī)則結(jié)果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，可以將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為兩類，方便審核人員有側(cè)重點(diǎn)地處理問題單據(jù)?？梢桑焊鶕?jù)臨床知識庫或相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項目，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。違規(guī)：明確違反當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復(fù)核的規(guī)則?？梢蓛H展示：對于一些醫(yī)院反饋信息較大，爭議較多，規(guī)則細(xì)則可能還需要進(jìn)一步細(xì)化和調(diào)整，現(xiàn)階段由醫(yī)院自行篩查整改，無需申訴和上傳的項目。規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進(jìn)行調(diào)整，也可以通過細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。配置規(guī)則介紹9.審核規(guī)則結(jié)果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，可以將現(xiàn)有智能輔助審核規(guī)則調(diào)整情況審核規(guī)則內(nèi)涵調(diào)整情況經(jīng)收集每月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“兩定交互平臺”上傳的申訴意見，按照我市醫(yī)保政策規(guī)定，建議對部分審核規(guī)則內(nèi)涵及配置進(jìn)一步完善。10.智能輔助審核規(guī)則調(diào)整情況審核規(guī)則內(nèi)涵調(diào)整情況10.審核規(guī)則詳細(xì)展示11.審核規(guī)則詳細(xì)展示11.【規(guī)則名稱】重復(fù)收費(fèi)【規(guī)則描述】對于同一診療過程中，存在重復(fù)使用相同或類似的

項目進(jìn)行審核

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經(jīng)驗，審核重復(fù)使用或者報銷同類或類似診療項目，以及已收取打包收費(fèi)項目后，又收取分項費(fèi)用的重復(fù)收費(fèi)單據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復(fù)收費(fèi)12.【規(guī)則名稱】重復(fù)收費(fèi)報銷規(guī)則--重復(fù)收費(fèi)12.報銷規(guī)則–重復(fù)收費(fèi)13.報銷規(guī)則–重復(fù)收費(fèi)13.【規(guī)則名稱】限定適應(yīng)癥(條件)項目（可疑）

【規(guī)則描述】對有適應(yīng)癥或使用條件限定的項目（可疑）

進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對部分項目的支付范圍進(jìn)行限定。在符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--限定適應(yīng)癥（條件）項目（可疑）14.【規(guī)則名稱】限定適應(yīng)癥(條件)項目（可疑）報銷規(guī)則--【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥【規(guī)則描述】同一天對同一藥理最小分類項下的藥品的重復(fù)使用進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用《藥品目錄》的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措施并納入定點(diǎn)協(xié)議管理?！蛾P(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知

》*西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類—《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復(fù)用藥15.【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥報銷規(guī)則--重復(fù)用藥15.【規(guī)則名稱】階梯用藥【規(guī)則描述】審核有二線使用限定的藥品的合理使用

【規(guī)則依據(jù)】《藥品目錄》“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)?！秶一踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--階梯用藥16.【規(guī)則名稱】階梯用藥報銷規(guī)則--階梯用藥16.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥用藥【規(guī)則描述】審核處方藥品與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性

【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書批準(zhǔn)的藥品適應(yīng)癥，審核單據(jù)中藥品與疾病診斷之間的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)癥用藥的可疑單據(jù)?！疽?guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則17.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥用藥17.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥用藥18.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥用藥18.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品

【規(guī)則描述】按病種，審核診療過程中，處方藥品與疾病的相關(guān)性

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內(nèi)容的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據(jù)。國內(nèi)資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實(shí)用醫(yī)學(xué)》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則19.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品19.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥診療項目

【規(guī)則描述】對診療項目與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)臨床知識庫對單據(jù)中的診療項目與疾病診斷的相關(guān)性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)項目應(yīng)用與疾病不符的單據(jù)。資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會）;《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實(shí)驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實(shí)驗診斷學(xué)檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）等?！疽?guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則20.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥診療項目臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目【規(guī)則描述】按診斷，審核診療過程中診療項目與疾病的相關(guān)性【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內(nèi)容的診療項目，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的異常單據(jù)。國內(nèi)資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實(shí)用醫(yī)學(xué)》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則21.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目21.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目22.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目22.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目23.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目23.臨床規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則描述】審核超出臨床診療常規(guī)頻次的診療項目【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫中對物理治療項目、檢查檢驗項目等診療項目的常規(guī)使用頻次和療程的限定，篩查超出常規(guī)治療強(qiáng)度的異常單據(jù)。資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）;《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實(shí)驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實(shí)驗診斷學(xué)檢驗與臨床（第二版）》等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則24.臨床規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次臨床規(guī)則—用藥安全審核【規(guī)則名稱】用藥安全審核【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識庫對藥品的使用安全進(jìn)行評估【規(guī)則依據(jù)】審核藥品對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性。資料依據(jù)為國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書、中華人民共和國藥典、臨床用藥須知（國家藥典委員會）、新編藥物學(xué)等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則25.臨床規(guī)則—用藥安全審核【規(guī)則名稱】用藥安全審核25.【規(guī)則名稱】不合理入院【規(guī)則描述】審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】篩查該次住院費(fèi)用低于2000元，且本次住院中出現(xiàn)以下情況之一的

可疑單據(jù)：自入院開始連續(xù)3天（含）只有檢查無治療和藥品自入院開始連續(xù)2天（含）只有物理治療無藥物治療自入院開始連續(xù)2天（含）只有藥物治療沒有檢查當(dāng)次住院費(fèi)用中藥費(fèi)占比大于85%當(dāng)次住院費(fèi)用中檢查費(fèi)占比大于70%當(dāng)次住院費(fèi)用中治療費(fèi)占比大于70%入院天數(shù)小于3天?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—不合理入院26.【規(guī)則名稱】不合理入院統(tǒng)計規(guī)則—不合理入院26.【規(guī)則名稱】住院間隔審核【規(guī)則描述】對參保人的住院頻次間隔進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)分解

住院的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算的管理特點(diǎn)，對7日內(nèi)同一參保人再次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的再次入院的行為進(jìn)行審核?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—住院間隔審核27.【規(guī)則名稱】住院間隔審核統(tǒng)計規(guī)則—住院間隔審核27.【規(guī)則名稱】就診信息數(shù)據(jù)異?！疽?guī)則描述】審核各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷上傳是否規(guī)范【規(guī)則依據(jù)】計算機(jī)統(tǒng)計【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—就診信息數(shù)據(jù)異常28.【規(guī)則名稱】就診信息數(shù)據(jù)異常統(tǒng)計規(guī)則—就診信息數(shù)據(jù)異常28.【規(guī)則名稱】費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異?！疽?guī)則描述】針對上傳的單據(jù)明細(xì)進(jìn)行審核，如藥品或項目無編碼、編碼不規(guī)范、無日期、單價等情況?！疽?guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常29.【規(guī)則名稱】費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常統(tǒng)計規(guī)則—費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常29謝謝！ThankYou！30.謝謝！30.智能輔助審核培訓(xùn)會議主講人：衛(wèi)華*******醫(yī)院31.智能輔助審核培訓(xùn)會議1.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)用是由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險在我國現(xiàn)階段的施行原則為：廣覆蓋，低保障，可持續(xù)醫(yī)療保險與我們臨床的醫(yī)療行為原則上不形成相互影響32.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產(chǎn)生的背景及意義，原有的手工審核模式相信大家都是比較熟悉的，這是自2001年醫(yī)療保險成立以來一直采用的審核模式，但是經(jīng)過這么久的實(shí)際操作，我們發(fā)現(xiàn)這種模式還是存在有很大的不足，例如，隨著我市基本醫(yī)療保險參保范圍的不斷擴(kuò)大和參保人員的不斷增加，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診量也是逐年增高，產(chǎn)生的醫(yī)療審核單據(jù)也是越來越多，相對原有規(guī)模的審核人員來說，人手就顯得相對不足，審核人員個人工作量很大，很多時候都需要加班加點(diǎn)才能完成，當(dāng)然，由此導(dǎo)致我們?nèi)藛T的審核細(xì)致度也就不能保證；其次，由于審核人員的醫(yī)療衛(wèi)生知識水平存在差異，所以在審核過程中可能存在判別上的不同和人為的錯審、漏審，無法對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。所以，在此基礎(chǔ)上我市醫(yī)保局根據(jù)科學(xué)管理的原則引進(jìn)了在其他省市已經(jīng)較成熟使用醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)，希望通過這種智能與人工審核結(jié)合的模式來彌補(bǔ)之前純?nèi)斯つＪ酱嬖诘牟蛔?，達(dá)到“高效準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、公正公開”的審核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的管理，保證我市醫(yī)?；鹪诟鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、安全的使用。智能輔助審核系統(tǒng)產(chǎn)生的背景33.在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產(chǎn)生的背景及意義，原有的手智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則后，由計算機(jī)通過規(guī)則自動判定各醫(yī)院端上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)能否納入報銷的程序；智能輔助系統(tǒng)規(guī)則的概念

34.智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則后，由計算醫(yī)療保險審核原則及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)療費(fèi)用審核”醫(yī)療費(fèi)用審核的核心指導(dǎo)思想就是“合理性”“合理性”的內(nèi)容：1、首要遵從現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險實(shí)施的基本原則2、再要遵從地方統(tǒng)籌區(qū)域所制定的政策標(biāo)準(zhǔn)3、其次要參照相關(guān)部門的目錄規(guī)范4、最后要結(jié)合參考現(xiàn)有衛(wèi)生各類管理，實(shí)施法規(guī)和已既定成熟的臨床實(shí)際診療行為。35.醫(yī)療保險審核原則及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標(biāo)準(zhǔn)本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目……《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實(shí)施細(xì)則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》《成都市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》《2013審核標(biāo)準(zhǔn)解讀（試行）》《成都醫(yī)療保險藥品目錄》《成都醫(yī)療保險診療目錄》《成都疾病目錄ICD-10》醫(yī)療行為審核：住院、門診、門診特定治療……根據(jù)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價參考指標(biāo)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、住院次均費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)，以及衛(wèi)生部臨床路徑、中公網(wǎng)臨床知識庫的數(shù)據(jù)庫資料和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)挖掘工具，篩查出有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其他地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗和本地區(qū)的管理要求，設(shè)定對住院、門診、門特等不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費(fèi)用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，發(fā)現(xiàn)如超低標(biāo)準(zhǔn)入院、可疑違規(guī)轉(zhuǎn)院等有違規(guī)嫌疑的單據(jù)。臨床規(guī)范性審核：安全性、合理性、適度性……臨床知識庫：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及8年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實(shí)驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實(shí)驗診斷學(xué)檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）、新編藥物學(xué)等；國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件：《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（國家藥典委員會）；《國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書》；《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部）；衛(wèi)生部22個專業(yè)331個病種臨床路徑（中華人民共和國衛(wèi)生部）；36.醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標(biāo)準(zhǔn)本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實(shí)行人工審核2014.1年-至今引入智能輔助審核系統(tǒng)審核人工及智能輔助審核系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)37.審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實(shí)行人工審規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式2、限定醫(yī)院類型級別3、中藥飲片超量4、城鄉(xiāng)居民手術(shù)報銷比例審核5、限兒童6、限定性別審核7、限定總額8、違反限定適應(yīng)癥(條件)（違規(guī)）9、非基本醫(yī)療保險目錄項目10、階梯用藥審核11、超限定頻次12、違反項目匹配13、重復(fù)收費(fèi)14、違反限定適應(yīng)癥(條件)項目（可疑）15、限定適應(yīng)癥(條件)用藥16、醫(yī)用材料與診療項目匹配17、重復(fù)用藥報銷規(guī)則（17個）1、超適應(yīng)癥用藥(臨床)2、非常規(guī)治療藥品(臨床)3、超適應(yīng)癥診療項目(臨床)4、非常規(guī)診療項目(臨床)5、超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)6、用藥安全審核(臨床)臨床規(guī)則（6個）統(tǒng)計規(guī)則（3個）1、不合理入院審核2、住院間隔審核3、就診信息數(shù)據(jù)異常38.規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式10、階梯用藥審核報銷規(guī)則（17個）審核規(guī)則結(jié)果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，可以將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為兩類，方便審核人員有側(cè)重點(diǎn)地處理問題單據(jù)。可疑：根據(jù)臨床知識庫或相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項目，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。違規(guī)：明確違反當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復(fù)核的規(guī)則?？梢蓛H展示：對于一些醫(yī)院反饋信息較大，爭議較多，規(guī)則細(xì)則可能還需要進(jìn)一步細(xì)化和調(diào)整，現(xiàn)階段由醫(yī)院自行篩查整改，無需申訴和上傳的項目。規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進(jìn)行調(diào)整，也可以通過細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。配置規(guī)則介紹39.審核規(guī)則結(jié)果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，可以將現(xiàn)有智能輔助審核規(guī)則調(diào)整情況審核規(guī)則內(nèi)涵調(diào)整情況經(jīng)收集每月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“兩定交互平臺”上傳的申訴意見，按照我市醫(yī)保政策規(guī)定，建議對部分審核規(guī)則內(nèi)涵及配置進(jìn)一步完善。40.智能輔助審核規(guī)則調(diào)整情況審核規(guī)則內(nèi)涵調(diào)整情況10.審核規(guī)則詳細(xì)展示41.審核規(guī)則詳細(xì)展示11.【規(guī)則名稱】重復(fù)收費(fèi)【規(guī)則描述】對于同一診療過程中，存在重復(fù)使用相同或類似的

項目進(jìn)行審核

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經(jīng)驗，審核重復(fù)使用或者報銷同類或類似診療項目，以及已收取打包收費(fèi)項目后，又收取分項費(fèi)用的重復(fù)收費(fèi)單據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復(fù)收費(fèi)42.【規(guī)則名稱】重復(fù)收費(fèi)報銷規(guī)則--重復(fù)收費(fèi)12.報銷規(guī)則–重復(fù)收費(fèi)43.報銷規(guī)則–重復(fù)收費(fèi)13.【規(guī)則名稱】限定適應(yīng)癥(條件)項目（可疑）

【規(guī)則描述】對有適應(yīng)癥或使用條件限定的項目（可疑）

進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對部分項目的支付范圍進(jìn)行限定。在符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--限定適應(yīng)癥（條件）項目（可疑）44.【規(guī)則名稱】限定適應(yīng)癥(條件)項目（可疑）報銷規(guī)則--【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥【規(guī)則描述】同一天對同一藥理最小分類項下的藥品的重復(fù)使用進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用《藥品目錄》的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措施并納入定點(diǎn)協(xié)議管理?！蛾P(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知

》*西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類—《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復(fù)用藥45.【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥報銷規(guī)則--重復(fù)用藥15.【規(guī)則名稱】階梯用藥【規(guī)則描述】審核有二線使用限定的藥品的合理使用

【規(guī)則依據(jù)】《藥品目錄》“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)?！秶一踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--階梯用藥46.【規(guī)則名稱】階梯用藥報銷規(guī)則--階梯用藥16.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥用藥【規(guī)則描述】審核處方藥品與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性

【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書批準(zhǔn)的藥品適應(yīng)癥，審核單據(jù)中藥品與疾病診斷之間的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)癥用藥的可疑單據(jù)?！疽?guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則47.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥用藥17.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥用藥48.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥用藥18.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品

【規(guī)則描述】按病種，審核診療過程中，處方藥品與疾病的相關(guān)性

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內(nèi)容的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據(jù)。國內(nèi)資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實(shí)用醫(yī)學(xué)》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則49.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品19.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥診療項目

【規(guī)則描述】對診療項目與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)臨床知識庫對單據(jù)中的診療項目與疾病診斷的相關(guān)性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)項目應(yīng)用與疾病不符的單據(jù)。資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會）;《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實(shí)用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實(shí)驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實(shí)驗診斷學(xué)檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）等?！疽?guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則50.臨床規(guī)則—超適應(yīng)癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥診療項目臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目【規(guī)則描述】按診斷，審核診療過程中診療項目與疾病的相關(guān)性【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內(nèi)容的診療項目，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的異常單據(jù)。國內(nèi)資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實(shí)用醫(yī)學(xué)》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則51.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目21.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目52.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目22.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目53.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目23.臨床規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則描述】審核超出臨床診療常規(guī)頻次的診療項目【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫中對物