三甲評(píng)審文件盒資料課件1

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療資料準(zhǔn)備

編輯ppt1醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療資料準(zhǔn)備

編輯ppt1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法真正體現(xiàn)以病人為中心強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)編輯ppt2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法編輯ppt2評(píng)審的著眼點(diǎn)提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。編輯ppt3評(píng)審的著眼點(diǎn)提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；編輯ppt3結(jié)果評(píng)判的原則

醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問題解決的有效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性

醫(yī)院管理信息整合、應(yīng)急與決策支持能力

常態(tài)自身管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見性

醫(yī)院應(yīng)對(duì)評(píng)審是否運(yùn)動(dòng)式、突擊式，有無弄虛作假

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理能否達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低的目標(biāo)

醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性編輯ppt4結(jié)果評(píng)判的原則醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問題解決的有結(jié)果判斷的方法評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯(cuò)還是個(gè)人責(zé)任；是制度規(guī)范問題還是執(zhí)行不力；是經(jīng)?？赡馨l(fā)現(xiàn)還是偶爾發(fā)生。圍繞三個(gè)層面：是否屬標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容；是否構(gòu)成對(duì)結(jié)果的影響；醫(yī)院能否預(yù)防類似事件再次發(fā)生。回答三個(gè)問題：當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎?當(dāng)這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩卦俅伟l(fā)生嗎？當(dāng)原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“否”，則為不符合標(biāo)準(zhǔn)。編輯ppt5結(jié)果判斷的方法評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯(cuò)還是個(gè)人責(zé)任；是制度規(guī)主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；2.現(xiàn)場(chǎng)核查所需要提供的；3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；查閱資料編輯ppt6主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)主要關(guān)注點(diǎn)：

1.可行性(回答：有沒有、行不行、實(shí)不實(shí)）2.統(tǒng)一性（回答：如何做）3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）時(shí)限要求：

1.原則上為本評(píng)審年度內(nèi)；2.檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、效果評(píng)估以現(xiàn)有的資料；3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；4.病歷、臺(tái)賬、分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料時(shí)限為近三年編輯ppt7主要關(guān)注點(diǎn)：編輯ppt7跟蹤核實(shí)以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門或人員的效能進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)人每個(gè)流程每個(gè)項(xiàng)目每件事情每個(gè)操作編輯ppt8跟蹤核實(shí)以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門文件盒一（人員技術(shù)檔案）畢業(yè)證學(xué)位證醫(yī)師資格證教師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（初、中、高級(jí)）身份證復(fù)印件各類獲獎(jiǎng)證書教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料一、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進(jìn)人員及時(shí)更新），內(nèi)容包括：編輯ppt9文件盒一（人員技術(shù)檔案）畢業(yè)證醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（二、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（見參考附表），主要內(nèi)容：帶頭人的教育及履職經(jīng)歷主持課題名稱及基金編號(hào)近年來發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作在相關(guān)專業(yè)委員會(huì)、期刊、編委會(huì)任職情況學(xué)科團(tuán)隊(duì)介紹學(xué)科特色以及在國際、國家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力近年來主辦或承辦的國家級(jí)、省級(jí)或市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議或活動(dòng)編輯ppt10二、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（見參考附表），主要內(nèi)容：編輯pp編輯ppt11編輯ppt11三線（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）總住院（職稱）（姓名）三、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)

及時(shí)更新名單編輯ppt12三線二線二線一線一線一線一線一線一線總住院三、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)編四、人員花名冊(cè)（見參考附表）編輯ppt13四、人員花名冊(cè)（見參考附表）編輯ppt13文件盒二（科室設(shè)施設(shè)備清單）一、設(shè)施設(shè)備清單（見參考附表，及時(shí)更新）（設(shè)備名稱、臺(tái)次、購置時(shí)間、產(chǎn)地、價(jià)格、型號(hào)、功能等）編輯ppt14文件盒二（科室設(shè)施設(shè)備清單）一、設(shè)施設(shè)備清單（見參考附表，及文件盒二（設(shè)施設(shè)備清單）二、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護(hù)理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）編輯ppt15文件盒二（設(shè)施設(shè)備清單）二、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（一、診療指南二、技術(shù)規(guī)范三、考核標(biāo)準(zhǔn)四、違規(guī)登記本文件盒三(醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄)編輯ppt16一、診療指南文件盒三(醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄)編輯ppt一、診療指南

各科室選擇至少十個(gè)常見病種制作指南，制作成冊(cè)，及時(shí)更新、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。編輯ppt17一、診療指南編輯ppt17二、技術(shù)規(guī)范

主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣泛的技術(shù)、操作。編輯ppt18二、技術(shù)規(guī)范編輯ppt18三、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)、研究生、?？萍寄芘嘤?xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含三部分內(nèi)容：1、臨床基本技術(shù)考核規(guī)范如：心肺復(fù)蘇術(shù)、四大常規(guī)穿刺術(shù)2、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（科室參照院級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制作）如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術(shù)麻醉科的中心靜脈穿刺術(shù)編輯ppt19三、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培

編輯ppt20編輯ppt203、培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征的識(shí)別與處理如頭痛、胸痛編輯ppt213、培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重類別：1、入科培訓(xùn)與考核：每名醫(yī)師來科前應(yīng)進(jìn)行科室常見疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者警示癥狀、體征的識(shí)別培訓(xùn)，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師2、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修生等編輯ppt22類別：編輯ppt22四、違規(guī)登記本1、登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對(duì)違反診療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進(jìn)行登記。

2、登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過分析發(fā)生原因及補(bǔ)救措施科室處罰情況及整改意見持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)定編輯ppt23四、違規(guī)登記本編輯ppt23編輯ppt24編輯ppt24組長(zhǎng)（第一責(zé)任人）：科主任副組長(zhǎng)：科室副主任（未設(shè)置科室副主任的科室由科室主任指定人員擔(dān)任）組員病歷質(zhì)量控制和單病種、臨床路徑實(shí)施管理核心制度落實(shí)院感管理合理檢查、合理診療、合理用藥出入院、門診資料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療類）人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名一、科室醫(yī)療質(zhì)量安全與管理小組成員名單，框架及分工文件盒四(醫(yī)療質(zhì)量安全管理)編輯ppt25組長(zhǎng)（第一責(zé)任人）：科主任副組長(zhǎng)：科室副主任（未設(shè)置科室副主1、醫(yī)務(wù)部已經(jīng)根據(jù)評(píng)審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)要求安排具體工作2、注意應(yīng)體現(xiàn)科室自身的工作特點(diǎn)，在盡量參考全院模板的前提下，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃3、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進(jìn)行記錄，分析整理成冊(cè)。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等如何準(zhǔn)備？編輯ppt261、醫(yī)務(wù)部已經(jīng)根據(jù)評(píng)審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安二、科室工作制度、工作計(jì)劃

參照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施工作計(jì)劃》，制定本科室工作年度計(jì)劃編輯ppt27二、科室工作制度、工作計(jì)劃編輯ppt27三、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施方案與考核辦法》，制定本科室的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt28三、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt28四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄（每月至少一次）編輯ppt29四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄（每月至少一次）編輯ppt五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt30五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt30自查及分析整改記錄如何準(zhǔn)備？

1、各種醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。2、必須對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行登記。每個(gè)科室應(yīng)保證至少登記2-3個(gè)可核實(shí)的案例（評(píng)審周期1年內(nèi)）。編輯ppt31自查及分析整改記錄如何準(zhǔn)備？編輯ppt31文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內(nèi)容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等部門進(jìn)行督察時(shí)下發(fā)的相關(guān)文書。各科室針對(duì)督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進(jìn)。編輯ppt32文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內(nèi)容包括：編輯ppt32文件盒六（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核）一、科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核要求、工作總結(jié)1、培訓(xùn)計(jì)劃（1）院外、院級(jí)培訓(xùn)：按年度制定整體計(jì)劃，包含進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)等（2）科室培訓(xùn)：每月至少一次，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識(shí)、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務(wù)拓展、新技術(shù)新項(xiàng)目、重點(diǎn)病種搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。編輯ppt33文件盒六（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核）一、科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核要

2、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）。3、至少每半年度對(duì)科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評(píng)價(jià)科室以上工作開展的效果。編輯ppt342、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人員二、培訓(xùn)課件培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊(cè)。編輯ppt35二、培訓(xùn)課件培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，P三、學(xué)習(xí)記錄本重點(diǎn)體現(xiàn)：學(xué)習(xí)內(nèi)容（大綱形式即可）參加人員的簽名參加時(shí)間及地點(diǎn)主持人講者編輯ppt36三、學(xué)習(xí)記錄本編輯ppt36四、培訓(xùn)內(nèi)容1、院級(jí)三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務(wù)部515辦公室復(fù)印成績(jī)存檔；2、科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對(duì)象：住院醫(yī)師、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。

3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點(diǎn)技能培訓(xùn)及考核編輯ppt37四、培訓(xùn)內(nèi)容編輯ppt37五、繼續(xù)教育登記包括院內(nèi)繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請(qǐng)函。六、學(xué)術(shù)學(xué)分證根據(jù)上述登記的情況，如有學(xué)分；學(xué)分復(fù)印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊(cè)。編輯ppt38五、繼續(xù)教育登記編輯ppt38文件盒七（日常工作記錄本）1、請(qǐng)將以下11個(gè)登記本放入盒內(nèi)：2、主要內(nèi)容：（1）入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前多數(shù)科室是由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)，無需重復(fù)登記。（2）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記表：與文件盒21中雙向轉(zhuǎn)診登記表需要的內(nèi)容是一致的，也無需重復(fù)登記，（3）疑難病歷討論記錄本，包含重大手術(shù)討論記錄、多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）編輯ppt39文件盒七（日常工作記錄本）1、請(qǐng)將以下11個(gè)登記本放入盒內(nèi)：（4）死亡病歷討論記錄本

注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時(shí)討論、登記（5）醫(yī)師交接班記錄本（6）危重病人交接班記錄本注意：按新電子版記錄

避免套話、空話，如：“注意生命體征”、“注意觀察”交接班時(shí)間要精確到時(shí)、分編輯ppt40（4）死亡病歷討論記錄本編輯ppt40（7）危急值報(bào)告處理登記本注意：

危急值在電子病歷可已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班護(hù)士要按報(bào)告時(shí)間及時(shí)登記，并報(bào)告值班醫(yī)生及時(shí)處理；（不能填“已報(bào)告醫(yī)師”，應(yīng)該“已接收?qǐng)?bào)告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”）

值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡(jiǎn)要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病志”。

對(duì)于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應(yīng)該完善登記危急值報(bào)告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內(nèi)科的腎功能指標(biāo)。編輯ppt41（7）危急值報(bào)告處理登記本編輯ppt41（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務(wù)部制定的新格式統(tǒng)一派班（9）超過30天住院患者登記本（重點(diǎn)）注意：重點(diǎn)記錄患者長(zhǎng)時(shí)間住院原因和后續(xù)治療方案一式三份，一份交醫(yī)務(wù)部（包括電子版），一份交護(hù)理部，一份由科室存檔。編輯ppt42（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務(wù)部制定的新格式統(tǒng)一派班編輯ppt4（10）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：2013年6月之前均為手工登記；安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，2013年6月以后必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計(jì)沒有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；編輯ppt43（10）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：編輯ppt43注意事項(xiàng)：隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護(hù)師或醫(yī)療小組組長(zhǎng)科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。編輯ppt44注意事項(xiàng)：編輯ppt44（11）毒麻精藥品管理登記本：護(hù)理部已經(jīng)負(fù)責(zé)登記，整個(gè)科室醫(yī)療、護(hù)理無需重復(fù)登記。

注意：

禁止多人合用一支毒麻藥品科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動(dòng)科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)毒麻藥品進(jìn)行監(jiān)督管理編輯ppt45（11）毒麻精藥品管理登記本：編輯ppt45文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級(jí)抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎(jiǎng)罰制度二、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料三、抗菌藥物處方權(quán)登記四、自查情況結(jié)果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）五、獎(jiǎng)懲措施編輯ppt46文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級(jí)抗菌藥物管理制度，科室管理辦三、抗菌藥物處方權(quán)登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級(jí)別抗生素使用人員，必須附錄授權(quán)特殊級(jí)別抗生素的紅頭文件。編輯ppt47三、抗菌藥物處方權(quán)登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級(jí)別四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt48四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt48五、科室檢查結(jié)果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一次）編輯ppt49五、科室檢查結(jié)果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一六、獎(jiǎng)懲措施1、院級(jí)獎(jiǎng)懲文件2、科內(nèi)獎(jiǎng)罰措施科室根據(jù)院級(jí)獎(jiǎng)罰文件，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人科室根據(jù)自查情況，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人如：如某科室質(zhì)控員檢查在架病歷，發(fā)現(xiàn)存在重度缺陷，每發(fā)現(xiàn)一份病歷，科室扣當(dāng)事人獎(jiǎng)金20元，并提供處理記錄。編輯ppt50六、獎(jiǎng)懲措施編輯ppt50文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）內(nèi)容包括：一、管理文件、制度二、分析報(bào)告、總結(jié)意見三、按要求統(tǒng)計(jì)資料報(bào)表四、臨床路徑、單病種登記本五、職能部門督查、整改、反饋意見編輯ppt51文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）內(nèi)容包括：編輯ppt51一、包含：制度、管理辦法各臨床科室的臨床路徑與單病種。編輯ppt52一、包含：編輯ppt52三、統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。編輯ppt53三、統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日編輯ppt54編輯ppt54編輯ppt55編輯ppt55文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓(xùn)要求：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件三、住院醫(yī)師名冊(cè)四、住院醫(yī)師培訓(xùn)年度總結(jié)編輯ppt56文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓(xùn)要求：編輯p二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（參考表）編輯ppt57二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（參考表）編輯ppt57三、住院醫(yī)師名冊(cè)（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊(cè)內(nèi)容包括：住培醫(yī)師一般情況指導(dǎo)老師培訓(xùn)時(shí)間效果評(píng)價(jià)考核成績(jī)（出科量化考核表、理論及技能考核成績(jī)）編輯ppt58三、住院醫(yī)師名冊(cè)（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名住院醫(yī)師培訓(xùn)名冊(cè)（參考表）編輯ppt59住院醫(yī)師培訓(xùn)名冊(cè)編輯ppt59出科量化考核表（參考表）編輯ppt60出科量化考核表（參考表）編輯ppt60文件盒十一（進(jìn)修生培訓(xùn)）培訓(xùn)內(nèi)容：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（可以參考“住院醫(yī)培”）三、科室進(jìn)修醫(yī)師名冊(cè)名冊(cè)內(nèi)容包括：進(jìn)修醫(yī)師一般情況（進(jìn)修安排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時(shí)間、效果評(píng)價(jià)、考核成績(jī)（理論及技能考核）四、年度總結(jié)編輯ppt61文件盒十一（進(jìn)修生培訓(xùn)）培訓(xùn)內(nèi)容：編輯ppt61文件盒十二（手術(shù)管理）1、圍手術(shù)期管理《圍手術(shù)期病人安全管理制度》《手術(shù)病人識(shí)別標(biāo)識(shí)制度》《術(shù)前討論制度》《手術(shù)安全核查制度》2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程》《高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)管理制度》3、手術(shù)管理制度《手術(shù)資格準(zhǔn)入及分級(jí)授權(quán)管理制度》《急診手術(shù)管理制度》《非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)管理制度》《手術(shù)室工作制度》《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》4、科室制定本專業(yè)手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程。各科室應(yīng)有手術(shù)相關(guān)核心制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、簽到記錄一、手術(shù)相關(guān)制度編輯ppt62文件盒十二（手術(shù)管理）1、圍手術(shù)期管理3、手術(shù)管理制度各科室二、科室成立手術(shù)管理小組1.小組成員及人員分工職責(zé)2.制定年度計(jì)劃：年度手術(shù)臺(tái)次、Ⅲ/Ⅳ手術(shù)比率目標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標(biāo)。三、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案1.科室可結(jié)合實(shí)際情況從手術(shù)分級(jí)目錄中每級(jí)選擇3-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核手術(shù)2.科室可結(jié)合實(shí)際情況從高風(fēng)險(xiǎn)診療操作目錄中選擇3-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核操作（目前只針對(duì)高級(jí)職稱進(jìn)行考核及授權(quán)）編輯ppt63二、科室成立手術(shù)管理小組編輯ppt63四、每年度對(duì)本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作考核的記錄

五、對(duì)本科室手術(shù)管理、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作進(jìn)行季度自查及分析總結(jié)六、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：年度或者季度各級(jí)手術(shù)臺(tái)次、非計(jì)劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術(shù)臺(tái)次（建議建立EXCEL表）編輯ppt64四、每年度對(duì)本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作考核的記錄編輯ppt65編輯ppt65編輯ppt66編輯ppt66考核編輯ppt67考核編輯ppt67編輯ppt68編輯ppt68授權(quán)編輯ppt69授權(quán)編輯ppt69手術(shù)安全核查編輯ppt70手術(shù)安全核查編輯ppt70非計(jì)劃再次手術(shù)編輯ppt71非計(jì)劃再次手術(shù)編輯ppt71自查編輯ppt72自查編輯ppt72持續(xù)改進(jìn)編輯ppt73持續(xù)改進(jìn)編輯ppt73文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范二、輸血登記本三、輸血自查情況及反饋與分析、改進(jìn)編輯ppt74文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范編輯二、輸血登記本：科室一般由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，但目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫包含：異體輸血及自體輸血登記本編輯ppt75二、輸血登記本：科室一般由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，但目前登記不完整，自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項(xiàng)登記。編輯ppt76自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項(xiàng)三、自查情況（參考表）編輯ppt77三、自查情況編輯ppt77四、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)（參考表）編輯ppt78四、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)（參考表）編輯ppt78文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百張床位年報(bào)告≥10件）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)四、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、整改記錄六、藥物不良反應(yīng)事件登記本（部分科室目前由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)責(zé)任人，無需重復(fù)登記）編輯ppt79文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程根據(jù)院級(jí)處理流程圖制作科室不良事件上報(bào)、處理工作流程編輯ppt80二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程編輯ppt80三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（參考表）編輯ppt81三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（參考表）編輯p四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt82四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整改記錄編輯ppt83五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整改記錄編輯pp文件盒十五（應(yīng)急預(yù)案與處理流程）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，內(nèi)容：一、醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過敏性休克、心跳驟停等二、公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等三、培訓(xùn)記錄（科室培訓(xùn)記錄在文件盒6中包含）四、科室年度應(yīng)急事件登記五、提供案例說明編輯ppt84文件盒十五（應(yīng)急預(yù)案與處理流程）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，四、應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件發(fā)生經(jīng)過事件的處理措施分析記錄（分析事件處理中的不足及改進(jìn)措施）編輯ppt85四、應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含內(nèi)容：編輯ppt8五、案例說明，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件上報(bào)、反饋表存在的問題整改措施措施落實(shí)情況效果評(píng)價(jià)編輯ppt86五、案例說明，主要包含內(nèi)容：編輯ppt86編輯ppt87編輯ppt87文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病例管理制度二、檢查標(biāo)準(zhǔn)三、自查情況（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行自控）四、檢查結(jié)果反饋、整改措施（及時(shí)進(jìn)行）編輯ppt88文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病二、檢查標(biāo)準(zhǔn)（本院使用的版本參考）編輯ppt89二、檢查標(biāo)準(zhǔn)（本院使用的版本參考）編輯ppt89三、自查情況（質(zhì)控員每周一次，抽取每個(gè)醫(yī)療小組的1~2份在架病歷）編輯ppt90三、自查情況（質(zhì)控員每周一次，抽取每個(gè)醫(yī)療小組的1~2份在架四、檢查結(jié)果反饋、整改措施編輯ppt91四、檢查結(jié)果反饋、整改措施編輯ppt91文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本二、醫(yī)療糾紛登記本包含內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、事件、人員、處理結(jié)果、科室討論分析、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)定編輯ppt92文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本編輯pp編輯ppt93編輯ppt93編輯ppt94編輯ppt94文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)）門診人次門診處方合格率住院人次住院死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費(fèi)用C/D型患者比例I級(jí)病案率醫(yī)療不良事件發(fā)生率III/IV類手術(shù)比率術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（每月一次，應(yīng)進(jìn)行分析）編輯ppt95文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)）門診人次C/D型患者比例一、住院重點(diǎn)疾?。?8種）1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：（1）總例數(shù)（2）死亡例數(shù)（3）2周內(nèi)與1月內(nèi)再住院例數(shù)（4）平均住院日（5）平均住院費(fèi)用按每季度、每年度統(tǒng)計(jì)，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)。數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息集成平臺(tái)調(diào)取。網(wǎng)址：2:8080/bi-web/編輯ppt96一、住院重點(diǎn)疾?。?8種）編輯ppt962、住院重點(diǎn)疾?。?8種）：（1）急性心肌梗死（2）充血性心力衰竭（3）腦出血和腦梗死（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷（5）消化道出血（無并發(fā)癥）（6）累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷（7）細(xì)菌性肺炎（8）慢性阻塞性肺疾?。?）糖尿病伴短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥編輯ppt972、住院重點(diǎn)疾?。?8種）：編輯ppt972、住院重點(diǎn)疾?。?8種）：（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（11）急性闌尾炎（12）前列腺增生（13）腎衰竭（14）敗血癥（成人）（15）高血壓癥（成人）（16）急性胰腺炎（17）惡性腫瘤術(shù)后化療（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療編輯ppt982、住院重點(diǎn)疾?。?8種）：編輯ppt98二、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：（1）手術(shù)總例數(shù)（2）死亡率（3）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率分子：死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)

———————————————×100%分母：年齡≥18歲的特定手術(shù)例數(shù)編輯ppt99二、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）分子：死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期（1）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（2）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)（3）胰腺切除術(shù)（4）食管切除術(shù)（5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（6）冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)（7）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（8）顱腦手術(shù)（9）子宮切除術(shù)（10）剖宮產(chǎn)（11）陰道分娩（12）乳腺手術(shù)（13）肺切除術(shù)（14）胃切除術(shù)（15）直腸切除術(shù)（16）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)（17）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（18）惡性腫瘤手術(shù)2、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）編輯ppt100（1）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（10）剖宮產(chǎn)2、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）編輯ppt101編輯ppt101文件盒十九（新技術(shù)、新項(xiàng)目管理）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理一、科室I、II類技術(shù)目錄二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本四、總結(jié)分析記錄編輯ppt102文件盒十九（新技術(shù)、新項(xiàng)目管理）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理一、科室I、II類技術(shù)目錄（電子版向醫(yī)務(wù)部存檔）編輯ppt103一、科室I、II類技術(shù)目錄（電子版向醫(yī)務(wù)部存檔）編輯ppt1二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（從2013年開始資質(zhì)申請(qǐng)、審批的文件、資料）編輯ppt104二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（從2013年開始資質(zhì)申請(qǐng)、三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本編輯ppt105三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本編輯ppt105四、（按季度及年度）總結(jié)分析記錄編輯ppt106四、（按季度及年度）總結(jié)分析記錄編輯ppt106文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對(duì)口支援管理）一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程二、雙向轉(zhuǎn)診登記本三、對(duì)口支援人員記錄四、工作總結(jié)五、自查記錄五、職能部門督查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施編輯ppt107文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對(duì)口支援管理）一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程編輯ppt108一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程編輯ppt108三、對(duì)口支援人員記錄：造冊(cè)登記人員名單對(duì)口支援申請(qǐng)表考核表編輯ppt109三、對(duì)口支援人員記錄：編輯ppt109編輯ppt110編輯ppt110編輯ppt111編輯ppt111編輯ppt112編輯ppt112四、工作總結(jié)（至少每季度一次）：內(nèi)容包含：主要總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)上及轉(zhuǎn)下）的原因、雙向轉(zhuǎn)診病人的來源及去向、病種的特點(diǎn)。

有利于科室市場(chǎng)拓展業(yè)務(wù)的展開及了解科室技術(shù)力量薄弱環(huán)節(jié)。五、自查記錄（至少每季度一次）內(nèi)容包含：重點(diǎn)檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按規(guī)范實(shí)施、雙診手續(xù)是否齊全等。編輯ppt113四、工作總結(jié)（至少每季度一次）：編輯ppt113文件盒二十一（醫(yī)療文件）一、衛(wèi)計(jì)委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關(guān)的管理文件二、各項(xiàng)醫(yī)療法律、法規(guī)三、醫(yī)院下發(fā)各項(xiàng)文件、通知編輯ppt114文件盒二十一（醫(yī)療文件）一、衛(wèi)計(jì)委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科一、科室規(guī)章制度二、科室崗位職責(zé)三、科室特殊區(qū)域管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、談話間）以上均需統(tǒng)一制作后上墻文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責(zé)）編輯ppt115一、科室規(guī)章制度文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責(zé)）編輯ppt一、重點(diǎn)病種的管理流程、科室職責(zé)、規(guī)范二、管理小組及相關(guān)職責(zé)三、重點(diǎn)病種登記本四、重點(diǎn)病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表五、總結(jié)分析、自查整改報(bào)告六、案例說明文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）編輯ppt116一、重點(diǎn)病種的管理流程、科室職責(zé)、規(guī)范文件盒二十三（重點(diǎn)病種一、重點(diǎn)病種登記包含以下8類：（1）累計(jì)身體多個(gè)部位的急性損傷（2）急性腦出血和腦梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）創(chuàng)傷性顱腦損傷（6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕產(chǎn)婦病人文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）編輯ppt117一、重點(diǎn)病種登記包含以下8類：文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）編二、科室成立重點(diǎn)病種專項(xiàng)管理小組及相關(guān)職責(zé)編輯ppt118二、科室成立重點(diǎn)病種專項(xiàng)管理小組及相關(guān)職責(zé)編輯ppt118三、重點(diǎn)病種登記本（參考附表）編輯ppt119三、重點(diǎn)病種登記本（參考附表）編輯ppt119四、（按月度）統(tǒng)計(jì)報(bào)表：

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動(dòng)出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、1月內(nèi)再住院例數(shù)五、（按季度及年度）總結(jié)分析、自查整改報(bào)告六、（按年度）案例分析說明

說明內(nèi)容：通過一個(gè)實(shí)例，說明科室通過專項(xiàng)管理，以上統(tǒng)計(jì)指標(biāo)改善，患者搶救成功率提高編輯ppt120四、（按月度）統(tǒng)計(jì)報(bào)表：編輯ppt120文件盒二十四（特殊病人管理）一、“綠色通道”患者二、“三無人員”患者三、特色項(xiàng)目患者：罕見病例、公益病例、VIP病例編輯ppt121文件盒二十四（特殊病人管理）一、“綠色通道”患者編輯ppt1醫(yī)技片

（共同部分）編輯ppt122醫(yī)技片

（共同部分）編輯ppt1221、醫(yī)技片各學(xué)科資料準(zhǔn)備不同于臨床科室，請(qǐng)統(tǒng)一按照《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于各學(xué)科的評(píng)審條款要求準(zhǔn)備資料。資料盒的名稱及內(nèi)容與相應(yīng)條款對(duì)應(yīng)。2、以下所列的為各學(xué)科必需準(zhǔn)備的資料，但是各學(xué)科實(shí)際準(zhǔn)備資料絕不僅限于這些。3、以下所列內(nèi)容可能在一個(gè)資料盒也可能分列在多個(gè)資料盒中。資料準(zhǔn)備要求及說明編輯ppt1231、醫(yī)技片各學(xué)科資料準(zhǔn)備不同于臨床科室，請(qǐng)統(tǒng)一按照《醫(yī)院等級(jí)1、科室簡(jiǎn)介2、檢查或診療服務(wù)項(xiàng)目清單及收費(fèi)清單3、外包服務(wù)項(xiàng)目清單及外包協(xié)議4、臨床對(duì)于科室項(xiàng)目設(shè)置的意見（臨床溝通意見本）5、新開展項(xiàng)目的相關(guān)資料文件盒一科室設(shè)置編輯ppt1241、科室簡(jiǎn)介文件盒一科室設(shè)置編輯ppt124文件盒二人員檔案要求同前，增加：人員分級(jí)授權(quán)管理制度及授權(quán)文件（科室培訓(xùn)授權(quán)，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案下文）編輯ppt125文件盒二人員檔案要求同前，增加：編輯ppt125文件盒三儀器試劑（要求同前）增加：儀器試劑三證編輯ppt126文件盒三儀器試劑（要求同前）編輯ppt126文件盒四質(zhì)量安全

要求同前編輯ppt127文件盒四質(zhì)量安全

要求同前編輯pp文件盒五工作制度和操作規(guī)范1、科室各項(xiàng)規(guī)章制度2、質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（涵蓋所有檢查檢驗(yàn)、診療項(xiàng)目及儀器）3、崗位職責(zé)4、各項(xiàng)制度、規(guī)范的培訓(xùn)及記錄編輯ppt128文件盒五工作制度和操作規(guī)范1、科室各項(xiàng)規(guī)章制度編輯ppt1文件盒六質(zhì)量控制1、室內(nèi)質(zhì)量控制科室室內(nèi)質(zhì)控方法、規(guī)則、流程室內(nèi)質(zhì)量控制相關(guān)資料室內(nèi)質(zhì)控失控的處理2、室間質(zhì)量控制科室室間質(zhì)控方法、規(guī)則、流程省、國家級(jí)室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目清單參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)的計(jì)劃的文件及相關(guān)評(píng)價(jià)報(bào)告3、定期的疑難病例分析或讀片會(huì)記錄編輯ppt129文件盒六質(zhì)量控制1、室內(nèi)質(zhì)量控制編輯ppt129文件盒七安全防護(hù)1、生物安全生物安全相關(guān)制度科室生物安全分區(qū)、布局、工作流程和生物安全標(biāo)志職能及行政部門的檢查記錄及評(píng)估報(bào)告2、安全防護(hù)設(shè)施科室安全設(shè)施及急救設(shè)施、耗材清單人員培訓(xùn)的資料工作人員健康檔案管理編輯ppt130文件盒七安全防護(hù)1、生物安全編輯ppt1303、消防安全保障易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度實(shí)驗(yàn)室消防安全責(zé)任人名單消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)記錄安全檢查記錄4、傳染病職業(yè)暴露工作人員職業(yè)防護(hù)規(guī)定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)演練職業(yè)暴露登記及隨訪記錄編輯ppt1313、消防安全保障編輯ppt131文件盒八危急值報(bào)告制度要求檢驗(yàn)、病理、影像、內(nèi)鏡及功能科等醫(yī)技科室均要求落實(shí)。1、危急值報(bào)告制度與流程2、危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍一覽表3、相關(guān)的培訓(xùn)記錄4、科室危急值報(bào)告登記記錄本5、每半年的危急值實(shí)施情況總結(jié)及改進(jìn)措施。編輯ppt132文件盒八危急值報(bào)告制度要求檢驗(yàn)、病理、影像、內(nèi)鏡及功能科等文件盒九日常工作記錄本重點(diǎn)體現(xiàn)核心醫(yī)療制度在科室的落實(shí)、執(zhí)行情況。主要包括以下內(nèi)容（同前要求，增加的如下）：1、疑難病歷討論或閱片會(huì)記錄，（每月必須至少一次，按格式要求書寫）2、標(biāo)本拒收登記本3、臨床溝通登記本……編輯ppt133文件盒九日常工作記錄本重點(diǎn)體現(xiàn)核心醫(yī)療制度在科室的落實(shí)、執(zhí)謝謝編輯ppt134謝謝編輯ppt134醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療資料準(zhǔn)備

編輯ppt135醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療資料準(zhǔn)備

編輯ppt1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法真正體現(xiàn)以病人為中心強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)編輯ppt136評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法編輯ppt2評(píng)審的著眼點(diǎn)提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。編輯ppt137評(píng)審的著眼點(diǎn)提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；編輯ppt3結(jié)果評(píng)判的原則

醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問題解決的有效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性

醫(yī)院管理信息整合、應(yīng)急與決策支持能力

常態(tài)自身管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見性

醫(yī)院應(yīng)對(duì)評(píng)審是否運(yùn)動(dòng)式、突擊式，有無弄虛作假

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理能否達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低的目標(biāo)

醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性編輯ppt138結(jié)果評(píng)判的原則醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問題解決的有結(jié)果判斷的方法評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯(cuò)還是個(gè)人責(zé)任；是制度規(guī)范問題還是執(zhí)行不力；是經(jīng)常可能發(fā)現(xiàn)還是偶爾發(fā)生。圍繞三個(gè)層面：是否屬標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容；是否構(gòu)成對(duì)結(jié)果的影響；醫(yī)院能否預(yù)防類似事件再次發(fā)生。回答三個(gè)問題：當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎?當(dāng)這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩卦俅伟l(fā)生嗎？當(dāng)原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“否”，則為不符合標(biāo)準(zhǔn)。編輯ppt139結(jié)果判斷的方法評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯(cuò)還是個(gè)人責(zé)任；是制度規(guī)主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；2.現(xiàn)場(chǎng)核查所需要提供的；3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；查閱資料編輯ppt140主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)主要關(guān)注點(diǎn)：

1.可行性(回答：有沒有、行不行、實(shí)不實(shí)）2.統(tǒng)一性（回答：如何做）3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）時(shí)限要求：

1.原則上為本評(píng)審年度內(nèi)；2.檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、效果評(píng)估以現(xiàn)有的資料；3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；4.病歷、臺(tái)賬、分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料時(shí)限為近三年編輯ppt141主要關(guān)注點(diǎn)：編輯ppt7跟蹤核實(shí)以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門或人員的效能進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)人每個(gè)流程每個(gè)項(xiàng)目每件事情每個(gè)操作編輯ppt142跟蹤核實(shí)以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門文件盒一（人員技術(shù)檔案）畢業(yè)證學(xué)位證醫(yī)師資格證教師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（初、中、高級(jí)）身份證復(fù)印件各類獲獎(jiǎng)證書教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料一、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進(jìn)人員及時(shí)更新），內(nèi)容包括：編輯ppt143文件盒一（人員技術(shù)檔案）畢業(yè)證醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（二、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（見參考附表），主要內(nèi)容：帶頭人的教育及履職經(jīng)歷主持課題名稱及基金編號(hào)近年來發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作在相關(guān)專業(yè)委員會(huì)、期刊、編委會(huì)任職情況學(xué)科團(tuán)隊(duì)介紹學(xué)科特色以及在國際、國家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力近年來主辦或承辦的國家級(jí)、省級(jí)或市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議或活動(dòng)編輯ppt144二、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（見參考附表），主要內(nèi)容：編輯pp編輯ppt145編輯ppt11三線（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）總住院（職稱）（姓名）三、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)

及時(shí)更新名單編輯ppt146三線二線二線一線一線一線一線一線一線總住院三、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)編四、人員花名冊(cè)（見參考附表）編輯ppt147四、人員花名冊(cè)（見參考附表）編輯ppt13文件盒二（科室設(shè)施設(shè)備清單）一、設(shè)施設(shè)備清單（見參考附表，及時(shí)更新）（設(shè)備名稱、臺(tái)次、購置時(shí)間、產(chǎn)地、價(jià)格、型號(hào)、功能等）編輯ppt148文件盒二（科室設(shè)施設(shè)備清單）一、設(shè)施設(shè)備清單（見參考附表，及文件盒二（設(shè)施設(shè)備清單）二、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護(hù)理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）編輯ppt149文件盒二（設(shè)施設(shè)備清單）二、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（一、診療指南二、技術(shù)規(guī)范三、考核標(biāo)準(zhǔn)四、違規(guī)登記本文件盒三(醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄)編輯ppt150一、診療指南文件盒三(醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄)編輯ppt一、診療指南

各科室選擇至少十個(gè)常見病種制作指南，制作成冊(cè)，及時(shí)更新、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。編輯ppt151一、診療指南編輯ppt17二、技術(shù)規(guī)范

主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣泛的技術(shù)、操作。編輯ppt152二、技術(shù)規(guī)范編輯ppt18三、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)、研究生、專科技能培訓(xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含三部分內(nèi)容：1、臨床基本技術(shù)考核規(guī)范如：心肺復(fù)蘇術(shù)、四大常規(guī)穿刺術(shù)2、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（科室參照院級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制作）如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術(shù)麻醉科的中心靜脈穿刺術(shù)編輯ppt153三、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培

編輯ppt154編輯ppt203、培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征的識(shí)別與處理如頭痛、胸痛編輯ppt1553、培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重類別：1、入科培訓(xùn)與考核：每名醫(yī)師來科前應(yīng)進(jìn)行科室常見疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者警示癥狀、體征的識(shí)別培訓(xùn)，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師2、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修生等編輯ppt156類別：編輯ppt22四、違規(guī)登記本1、登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對(duì)違反診療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進(jìn)行登記。

2、登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過分析發(fā)生原因及補(bǔ)救措施科室處罰情況及整改意見持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)定編輯ppt157四、違規(guī)登記本編輯ppt23編輯ppt158編輯ppt24組長(zhǎng)（第一責(zé)任人）：科主任副組長(zhǎng)：科室副主任（未設(shè)置科室副主任的科室由科室主任指定人員擔(dān)任）組員病歷質(zhì)量控制和單病種、臨床路徑實(shí)施管理核心制度落實(shí)院感管理合理檢查、合理診療、合理用藥出入院、門診資料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療類）人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名一、科室醫(yī)療質(zhì)量安全與管理小組成員名單，框架及分工文件盒四(醫(yī)療質(zhì)量安全管理)編輯ppt159組長(zhǎng)（第一責(zé)任人）：科主任副組長(zhǎng)：科室副主任（未設(shè)置科室副主1、醫(yī)務(wù)部已經(jīng)根據(jù)評(píng)審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)要求安排具體工作2、注意應(yīng)體現(xiàn)科室自身的工作特點(diǎn)，在盡量參考全院模板的前提下，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃3、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進(jìn)行記錄，分析整理成冊(cè)。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等如何準(zhǔn)備？編輯ppt1601、醫(yī)務(wù)部已經(jīng)根據(jù)評(píng)審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安二、科室工作制度、工作計(jì)劃

參照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施工作計(jì)劃》，制定本科室工作年度計(jì)劃編輯ppt161二、科室工作制度、工作計(jì)劃編輯ppt27三、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施方案與考核辦法》，制定本科室的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt162三、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt28四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄（每月至少一次）編輯ppt163四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄（每月至少一次）編輯ppt五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt164五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt30自查及分析整改記錄如何準(zhǔn)備？

1、各種醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。2、必須對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行登記。每個(gè)科室應(yīng)保證至少登記2-3個(gè)可核實(shí)的案例（評(píng)審周期1年內(nèi)）。編輯ppt165自查及分析整改記錄如何準(zhǔn)備？編輯ppt31文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內(nèi)容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等部門進(jìn)行督察時(shí)下發(fā)的相關(guān)文書。各科室針對(duì)督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進(jìn)。編輯ppt166文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內(nèi)容包括：編輯ppt32文件盒六（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核）一、科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核要求、工作總結(jié)1、培訓(xùn)計(jì)劃（1）院外、院級(jí)培訓(xùn)：按年度制定整體計(jì)劃，包含進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)等（2）科室培訓(xùn)：每月至少一次，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識(shí)、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務(wù)拓展、新技術(shù)新項(xiàng)目、重點(diǎn)病種搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。編輯ppt167文件盒六（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核）一、科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核要

2、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）。3、至少每半年度對(duì)科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評(píng)價(jià)科室以上工作開展的效果。編輯ppt1682、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人員二、培訓(xùn)課件培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊(cè)。編輯ppt169二、培訓(xùn)課件培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，P三、學(xué)習(xí)記錄本重點(diǎn)體現(xiàn)：學(xué)習(xí)內(nèi)容（大綱形式即可）參加人員的簽名參加時(shí)間及地點(diǎn)主持人講者編輯ppt170三、學(xué)習(xí)記錄本編輯ppt36四、培訓(xùn)內(nèi)容1、院級(jí)三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務(wù)部515辦公室復(fù)印成績(jī)存檔；2、科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對(duì)象：住院醫(yī)師、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。

3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點(diǎn)技能培訓(xùn)及考核編輯ppt171四、培訓(xùn)內(nèi)容編輯ppt37五、繼續(xù)教育登記包括院內(nèi)繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請(qǐng)函。六、學(xué)術(shù)學(xué)分證根據(jù)上述登記的情況，如有學(xué)分；學(xué)分復(fù)印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊(cè)。編輯ppt172五、繼續(xù)教育登記編輯ppt38文件盒七（日常工作記錄本）1、請(qǐng)將以下11個(gè)登記本放入盒內(nèi)：2、主要內(nèi)容：（1）入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前多數(shù)科室是由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)，無需重復(fù)登記。（2）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記表：與文件盒21中雙向轉(zhuǎn)診登記表需要的內(nèi)容是一致的，也無需重復(fù)登記，（3）疑難病歷討論記錄本，包含重大手術(shù)討論記錄、多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）編輯ppt173文件盒七（日常工作記錄本）1、請(qǐng)將以下11個(gè)登記本放入盒內(nèi)：（4）死亡病歷討論記錄本

注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時(shí)討論、登記（5）醫(yī)師交接班記錄本（6）危重病人交接班記錄本注意：按新電子版記錄

避免套話、空話，如：“注意生命體征”、“注意觀察”交接班時(shí)間要精確到時(shí)、分編輯ppt174（4）死亡病歷討論記錄本編輯ppt40（7）危急值報(bào)告處理登記本注意：

危急值在電子病歷可已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班護(hù)士要按報(bào)告時(shí)間及時(shí)登記，并報(bào)告值班醫(yī)生及時(shí)處理；（不能填“已報(bào)告醫(yī)師”，應(yīng)該“已接收?qǐng)?bào)告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”）

值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡(jiǎn)要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病志”。

對(duì)于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應(yīng)該完善登記危急值報(bào)告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內(nèi)科的腎功能指標(biāo)。編輯ppt175（7）危急值報(bào)告處理登記本編輯ppt41（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務(wù)部制定的新格式統(tǒng)一派班（9）超過30天住院患者登記本（重點(diǎn)）注意：重點(diǎn)記錄患者長(zhǎng)時(shí)間住院原因和后續(xù)治療方案一式三份，一份交醫(yī)務(wù)部（包括電子版），一份交護(hù)理部，一份由科室存檔。編輯ppt176（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務(wù)部制定的新格式統(tǒng)一派班編輯ppt4（10）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：2013年6月之前均為手工登記；安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，2013年6月以后必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計(jì)沒有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；編輯ppt177（10）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：編輯ppt43注意事項(xiàng)：隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護(hù)師或醫(yī)療小組組長(zhǎng)科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。編輯ppt178注意事項(xiàng)：編輯ppt44（11）毒麻精藥品管理登記本：護(hù)理部已經(jīng)負(fù)責(zé)登記，整個(gè)科室醫(yī)療、護(hù)理無需重復(fù)登記。

注意：

禁止多人合用一支毒麻藥品科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動(dòng)科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)毒麻藥品進(jìn)行監(jiān)督管理編輯ppt179（11）毒麻精藥品管理登記本：編輯ppt45文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級(jí)抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎(jiǎng)罰制度二、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料三、抗菌藥物處方權(quán)登記四、自查情況結(jié)果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）五、獎(jiǎng)懲措施編輯ppt180文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級(jí)抗菌藥物管理制度，科室管理辦三、抗菌藥物處方權(quán)登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級(jí)別抗生素使用人員，必須附錄授權(quán)特殊級(jí)別抗生素的紅頭文件。編輯ppt181三、抗菌藥物處方權(quán)登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級(jí)別四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt182四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt48五、科室檢查結(jié)果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一次）編輯ppt183五、科室檢查結(jié)果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一六、獎(jiǎng)懲措施1、院級(jí)獎(jiǎng)懲文件2、科內(nèi)獎(jiǎng)罰措施科室根據(jù)院級(jí)獎(jiǎng)罰文件，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人科室根據(jù)自查情況，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人如：如某科室質(zhì)控員檢查在架病歷，發(fā)現(xiàn)存在重度缺陷，每發(fā)現(xiàn)一份病歷，科室扣當(dāng)事人獎(jiǎng)金20元，并提供處理記錄。編輯ppt184六、獎(jiǎng)懲措施編輯ppt50文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）內(nèi)容包括：一、管理文件、制度二、分析報(bào)告、總結(jié)意見三、按要求統(tǒng)計(jì)資料報(bào)表四、臨床路徑、單病種登記本五、職能部門督查、整改、反饋意見編輯ppt185文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）內(nèi)容包括：編輯ppt51一、包含：制度、管理辦法各臨床科室的臨床路徑與單病種。編輯ppt186一、包含：編輯ppt52三、統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。編輯ppt187三、統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日編輯ppt188編輯ppt54編輯ppt189編輯ppt55文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓(xùn)要求：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件三、住院醫(yī)師名冊(cè)四、住院醫(yī)師培訓(xùn)年度總結(jié)編輯ppt190文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓(xùn)要求：編輯p二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（參考表）編輯ppt191二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（參考表）編輯ppt57三、住院醫(yī)師名冊(cè)（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊(cè)內(nèi)容包括：住培醫(yī)師一般情況指導(dǎo)老師培訓(xùn)時(shí)間效果評(píng)價(jià)考核成績(jī)（出科量化考核表、理論及技能考核成績(jī)）編輯ppt192三、住院醫(yī)師名冊(cè)（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名住院醫(yī)師培訓(xùn)名冊(cè)（參考表）編輯ppt193住院醫(yī)師培訓(xùn)名冊(cè)編輯ppt59出科量化考核表（參考表）編輯ppt194出科量化考核表（參考表）編輯ppt60文件盒十一（進(jìn)修生培訓(xùn)）培訓(xùn)內(nèi)容：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（可以參考“住院醫(yī)培”）三、科室進(jìn)修醫(yī)師名冊(cè)名冊(cè)內(nèi)容包括：進(jìn)修醫(yī)師一般情況（進(jìn)修安排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時(shí)間、效果評(píng)價(jià)、考核成績(jī)（理論及技能考核）四、年度總結(jié)編輯ppt195文件盒十一（進(jìn)修生培訓(xùn)）培訓(xùn)內(nèi)容：編輯ppt61文件盒十二（手術(shù)管理）1、圍手術(shù)期管理《圍手術(shù)期病人安全管理制度》《手術(shù)病人識(shí)別標(biāo)識(shí)制度》《術(shù)前討論制度》《手術(shù)安全核查制度》2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程》《高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)管理制度》3、手術(shù)管理制度《手術(shù)資格準(zhǔn)入及分級(jí)授權(quán)管理制度》《急診手術(shù)管理制度》《非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)管理制度》《手術(shù)室工作制度》《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》4、科室制定本專業(yè)手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程。各科室應(yīng)有手術(shù)相關(guān)核心制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、簽到記錄一、手術(shù)相關(guān)制度編輯ppt196文件盒十二（手術(shù)管理）1、圍手術(shù)期管理3、手術(shù)管理制度各科室二、科室成立手術(shù)管理小組1.小組成員及人員分工職責(zé)2.制定年度計(jì)劃：年度手術(shù)臺(tái)次、Ⅲ/Ⅳ手術(shù)比率目標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標(biāo)。三、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案1.科室可結(jié)合實(shí)際情況從手術(shù)分級(jí)目錄中每級(jí)選擇3-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核手術(shù)2.科室可結(jié)合實(shí)際情況從高風(fēng)險(xiǎn)診療操作目錄中選擇3-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核操作（目前只針對(duì)高級(jí)職稱進(jìn)行考核及授權(quán)）編輯ppt197二、科室成立手術(shù)管理小組編輯ppt63四、每年度對(duì)本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作考核的記錄

五、對(duì)本科室手術(shù)管理、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作進(jìn)行季度自查及分析總結(jié)六、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：年度或者季度各級(jí)手術(shù)臺(tái)次、非計(jì)劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術(shù)臺(tái)次（建議建立EXCEL表）編輯ppt198四、每年度對(duì)本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作考核的記錄編輯ppt199編輯ppt65編輯ppt200編輯ppt66考核編輯ppt201考核編輯ppt67編輯ppt202編輯ppt68授權(quán)編輯ppt203授權(quán)編輯ppt69手術(shù)安全核查編輯ppt204手術(shù)安全核查編輯ppt70非計(jì)劃再次手術(shù)編輯ppt205非計(jì)劃再次手術(shù)編輯ppt71自查編輯ppt206自查編輯ppt72持續(xù)改進(jìn)編輯ppt207持續(xù)改進(jìn)編輯ppt73文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范二、輸血登記本三、輸血自查情況及反饋與分析、改進(jìn)編輯ppt208文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范編輯二、輸血登記本：科室一般由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，但目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫包含：異體輸血及自體輸血登記本編輯ppt209二、輸血登記本：科室一般由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，但目前登記不完整，自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項(xiàng)登記。編輯ppt210自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項(xiàng)三、自查情況（參考表）編輯ppt211三、自查情況編輯ppt77四、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)（參考表）編輯ppt212四、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)（參考表）編輯ppt78文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百張床位年報(bào)告≥10件）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)四、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、整改記錄六、藥物不良反應(yīng)事件登記本（部分科室目前由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)責(zé)任人，無需重復(fù)登記）編輯ppt213文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程根據(jù)院級(jí)處理流程圖制作科室不良事件上報(bào)、處理工作流程編輯ppt214二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程編輯ppt80三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（參考表）編輯ppt215三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（參考表）編輯p四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt216四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整改記錄編輯ppt217五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整改記錄編輯pp文件盒十五（應(yīng)急預(yù)案與處理流程）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，內(nèi)容：一、醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過敏性休克、心跳驟停等二、公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等三、培訓(xùn)記錄（科室培訓(xùn)記錄在文件盒6中包含）四、科室年度應(yīng)急事件登記五、提供案例說明編輯ppt218文件盒十五（應(yīng)急預(yù)案與處理流程）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，四、應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件發(fā)生經(jīng)過事件的處理措施分析記錄（分析事件處理中的不足及改進(jìn)措施）編輯ppt219四、應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含內(nèi)容：編輯ppt8五、案例說明，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件上報(bào)、反饋表存在的問題整改措施措施落實(shí)情況效果評(píng)價(jià)編輯ppt220五、案例說明，主要包含內(nèi)容：編輯ppt86編輯ppt221編輯ppt87文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病例管理制度二、檢查標(biāo)準(zhǔn)三、自查情況（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行自控）四、檢查結(jié)果反饋、整改措施（及時(shí)進(jìn)行）編輯ppt222文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病二、檢查標(biāo)準(zhǔn)（本院使用的版本參考）編輯ppt223二、檢查標(biāo)準(zhǔn)（本院使用的版本參考）編輯ppt89三、自查情況（質(zhì)控員每周一次，抽取每個(gè)醫(yī)療小組的1~2份在架病歷）編輯ppt224三、自查情況（質(zhì)控員每周一次，抽取每個(gè)醫(yī)療小組的1~2份在架四、檢查結(jié)果反饋、整改措施編輯ppt225四、檢查結(jié)果反饋、整改措施編輯ppt91文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本二、醫(yī)療糾紛登記本包含內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、事件、人員、處理結(jié)果、科室討論分析、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)定編輯ppt226文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本編輯pp編輯ppt227編輯ppt93編輯ppt228編輯ppt94文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)）門診人次門診處方合格率住院人次住院死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費(fèi)用C/D型患者比例I級(jí)病案率醫(yī)療不良事件發(fā)生率III/IV類手術(shù)比率術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（每月一次，應(yīng)進(jìn)行分析）編輯ppt229文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)）門診人次C/D型患者比例一、住院重點(diǎn)疾?。?8種）1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：（1）總例數(shù)（2）死亡例數(shù)（3）2周內(nèi)與1月內(nèi)再住院例數(shù)（4）平均住院日（5）平均住院費(fèi)用按每季度、每年度統(tǒng)計(jì)，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)。數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息集成平臺(tái)調(diào)取。網(wǎng)址：2:8080/bi-web/編輯ppt230一、住院重點(diǎn)疾?。?8種）編輯ppt962、住院重點(diǎn)疾?。?8種）：（1）急性心肌梗死（2）充血性心力衰竭（3）腦出血和腦梗死（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷（5）消化道出血（無并發(fā)癥）（6）累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷（7）細(xì)菌性肺炎（8）慢性阻塞性肺疾病（9）糖尿病伴短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥編輯ppt2312、住院重點(diǎn)疾病（18種）：編輯ppt972、住院重點(diǎn)疾?。?8種）：（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（11）急性闌尾炎（12）前列腺增生（13）腎衰竭（14）敗血癥（成人）（15）高血壓癥（成人）（16）急性胰腺炎（17）惡性腫瘤術(shù)后化療（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療編輯ppt2322、住院重點(diǎn)疾?。?8種）：編輯ppt98二、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：（1）手術(shù)總例數(shù)（2）死亡率（3）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率分子：死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)

———————————————×100%分母：年齡≥18歲的特定手術(shù)例數(shù)編輯ppt233二、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）分子：死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期（1）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（2）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)（3）胰腺切除術(shù)（4）食管切除術(shù)（5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（6）冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)（7）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（8）顱腦手術(shù)（9）子宮切除術(shù)（10）剖宮產(chǎn)（11）陰道分娩（12）乳腺手術(shù)（13）肺切除術(shù)（14）胃切除術(shù)（15）直腸切除術(shù)（16）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)（17）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（18）惡性腫瘤手術(shù)2、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）編輯ppt234（1）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（10）剖宮產(chǎn)2、住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）編輯ppt235編輯ppt101文件盒十九（新技術(shù)、新項(xiàng)目管理）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理一、科室I、II類技術(shù)目錄二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本四、總結(jié)分析記錄編輯ppt236文件盒十九（新技術(shù)、新項(xiàng)目管理）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理一、科室I、II類技術(shù)目錄（電子版向醫(yī)務(wù)部存檔）編輯ppt237一、科室I、II類技術(shù)目錄（電子版向醫(yī)務(wù)部存檔）編輯ppt1二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（從2013年開始資質(zhì)申請(qǐng)、審批的文件、資料）編輯ppt238二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（從2013年開始資質(zhì)申請(qǐng)、三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本編輯ppt239三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本編輯ppt105四、（按季度及年度）總結(jié)分析記錄編輯ppt240四、（按季度及年度）總結(jié)分析記錄編輯ppt106文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對(duì)口支援管理）一、