齊魯醫(yī)學(xué)人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4

人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）潛江中心醫(yī)院感染科王軍人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

一、概念：人工肝支持系統(tǒng)是借助體外機械、化學(xué)或生物性裝置，暫時部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝衰竭或相關(guān)疾病的方法人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!區(qū)別人工肝主要通過功能替代治療內(nèi)科藥物治療主要通過功能加強治療人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!二、人工肝臟的分類

物理型人工肝（Ⅰ型）血液灌流血液透析／濾過功能——以解毒功能為主中間型人工肝（Ⅱ型）血漿置換（最常用）連續(xù)性血液凈化技術(shù)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)功能——去除毒性物質(zhì)，補充生物活性物質(zhì)非生物型人工肝1、人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!三、人工肝的臨床意義1、提高重型肝病患者的生存率與臨床療效2、遏制病情進展，促進肝臟再生清除內(nèi)毒素，降低血清總膽紅素，清除體內(nèi)有害物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境

3、內(nèi)外科之間的橋梁作用人工肝治療能延長患者生命，改善凝血功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境有利于肝移植渡過圍手術(shù)期難關(guān)，提高肝移植成功率

4、經(jīng)濟意義明顯縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省住院花費

人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!4、膽汁淤積性肝炎（TBIL200-600umol/l）、術(shù)后高膽紅素血癥經(jīng)內(nèi)科治療無效者5、晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療6、家族性膽固醇增高癥、淀粉變性及中毒性疾病人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!4、嚴重感染，如呼吸道、膽道、腹腔感染5、嚴重心血管疾病，如冠心病、腦血管病變6、中、晚期妊娠7、各種原因引起休克，未糾正者人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!有哪些致病因子？1、自身免疫病中的自身抗體；2、沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；3、過量的低密度脂蛋白；4、各種副蛋白，如冷球蛋白及游離輕鏈或重鏈；5、肝功能衰竭時體內(nèi)堆積代謝產(chǎn)物，包括氨、膽紅素、膽汁酸、假神經(jīng)遞質(zhì)、肌酐、尿素氮、內(nèi)毒素、蛋白結(jié)合毒素等。人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!（三）血漿置換的基本操作步驟1、治療前準備①選擇好治療的適應(yīng)癥②簽署人工肝治療的知情同意書③血管的準備④血漿和置換液的準備⑤藥品與搶救器材的準備人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!⑥連接監(jiān)護⑦血管穿刺和連接⑧自血循環(huán)⑨開啟置換泵進行血漿置換⑩術(shù)中觀察患者病情變化，監(jiān)護生命體征，做好記錄⑾返回病房人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!3、治療后處理①正確的飲食指導(dǎo)：少量多餐流食②周邊水腫及水鈉潴留：觀察病情輕重，重者補充白蛋白，觀察尿量③注意院內(nèi)感染：患者免疫功能低下，易并發(fā)肺部、腹腔感染。室內(nèi)要嚴格消毒、通氣④心理及倫理學(xué)問題的處理：病重、花費大，應(yīng)積極與患者溝通人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!2、血漿、肝素、魚精蛋白過敏及預(yù)防：常規(guī)用少量腎上腺素及激素和異丙嗪，同時減慢循環(huán)3、穿刺部位滲血、血腫及消化道出血及預(yù)防：治療中常規(guī)測定試管法凝血時間，如超正常1倍以上(18-20分)，用魚精蛋白中和血腫等對癥處理人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（五）血漿置換在其他疾病中的應(yīng)用1、在腎臟疾病中的應(yīng)用①急進性腎小球腎炎：是免疫損傷性彌漫性增生性新月體腎小球腎炎。血漿置換療法可使抗體及免疫復(fù)合物濃度明顯降低配合類固醇激素及免疫抑制劑可阻止腎臟疾病進行性惡化②肺出血-腎炎綜合征：IgA腎病，局灶硬化性腎小球腎炎，紫癜性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤等人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!3、在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用，針對免疫性神經(jīng)疾病治療。如重癥肌無力，格林-巴利綜合征，多發(fā)性硬化病4、在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用血栓性微血管病、高γ-球蛋白血癥5、其他：潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，自身免疫性甲狀腺疾病，家族性高膽固醇血癥人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!唐磊，男，23歲，“皮膚鞏膜黃染2月?！庇?011.2.16入院

TBIL（uM/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALB(g/l)

入院前16/2384.41428159051.3術(shù)一前20/2543860138152.5術(shù)一后23/2211.414830536.4術(shù)二前26/2128.119732546.7術(shù)二后27/265.38912634.1出院時22/338.6453940.7人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2、生物型人工肝（Ⅲ型）：生物合成及轉(zhuǎn)化功能80年代后期出現(xiàn)的新型ALSS，是將肝細胞懸液、培養(yǎng)肝細胞等與生物合成材料相結(jié)合組裝成某種形式的ALSS，它不僅具有肝特異性的解毒功能，而且具有更高的效能，如參與三大物質(zhì)代謝、具有生物轉(zhuǎn)化功能、可清除毒性物質(zhì)、能分泌具有促進肝細胞生長活性的物質(zhì)等以培養(yǎng)肝細胞為基礎(chǔ)的體外生物型人工肝支持系統(tǒng)(BLSS)成為目前研究的重點3、組合型生物人工肝（Ⅳ型）：兼有Ⅰ和Ⅲ型功能先用活性炭吸附或血漿置換去除患者血漿中的部分毒性物質(zhì)，再與反應(yīng)器中的肝細胞進行物質(zhì)交換，這種把非生物型人工肝與生物型結(jié)合的裝置即所謂的組合型生物人工肝人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!四、人工肝適應(yīng)癥1、重癥病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，PT%在20-40%，血小板>5×109/L2、其他原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）3、肝功能不全：肝損進行性加重，黃疸快速上升，有明顯肝衰竭發(fā)展傾向人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!五、人工肝禁忌癥1、疾病晚期出現(xiàn)難逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭，重度腦水腫，嚴重全身循環(huán)功能衰竭2、嚴重的活動性出血或出現(xiàn)DIC者3、對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!六、血漿置換概念：是將患者含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿分離出去，同時用正常人的血漿或其他替代液與自身血細胞混合后重新回輸體內(nèi)的方法人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（一）血漿置換機制1、迅速清除循環(huán)中的疾病相關(guān)因子，如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒素等2、通過置換液補充機體所需物質(zhì)，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及補體等人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!（二）血漿置換的設(shè)備1、體外循環(huán)系統(tǒng)動力泵（血泵、反漿泵、分離泵、排液泵）血流調(diào)節(jié)裝置肝素泵動靜脈端壓力監(jiān)測器血漿濾液管路壓力監(jiān)測器氣泡監(jiān)測器2、血漿分離器3、置換液：新鮮冰凍血漿2000—3000ml人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!2、治療過程中的操作⑴操作步驟①清點物品②向患者說明血漿置換操作的過程③開機和參數(shù)的設(shè)置④安裝管道⑤沖洗管道人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!⑵注意事項①治療過程中要密切監(jiān)護，及時處理

過程時間長(2小時)，病情重。如血壓下降可能與血流過快、過敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血溫度參數(shù)設(shè)定過高有關(guān)②及時、準確完成有關(guān)記錄③注意患者的交接重點交接生命體征是否穩(wěn)定，穿刺部位壓迫及有無血腫人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!（四）血漿置換不良反應(yīng)的處理1、低血鈣及預(yù)防①限制血流速度②治療過程中適量補充葡萄糖酸鈣③不用枸櫞酸鹽抗凝劑④每隔30分鐘服500mg葡萄糖酸鈣⑤鎖骨下靜脈置管管尖端需離右心房3-5cm人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!4、血漿分離器及管路堵塞的預(yù)防原因：開始循環(huán)肝素應(yīng)用量不足；血流不暢，中斷，流量過小；高危患者出現(xiàn)DIC預(yù)防：觀察跨膜壓；若凝血，及時更換分離器及管路5、總的來說，大致有如下不良反應(yīng)癥狀：過敏、發(fā)熱、皮疹、麻木、抽搐、消化道癥狀、血壓不穩(wěn)、胸悶、憋氣、水鈉潴留、出血、血腫及其他。均尋其原因，及時對癥處理。人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!2、在免疫系統(tǒng)疾病中應(yīng)用①系統(tǒng)性紅斑狼瘡：發(fā)病可能與ds-DNA抗體等自身抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。血漿置換在內(nèi)科治療基礎(chǔ)聯(lián)合治療可取得很好療效②類風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性硬化癥，多肌炎，皮肌炎等人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)王軍2011.4共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!張文新，男，43歲，

“乏力、納差、尿黃2月，加重半月?！庇?011.2.17入院

TBIL（uM/l)IBIL（uM/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALB(g/l)入院前17/2181129.14813738.8入院后21/2235.9151.16812830.8術(shù)一前24/2696.7494.15622743.4術(shù)一后26/2460.8334.54715537術(shù)二前27/2393.7270.16418938.6術(shù)二后1/