子宮內膜樣腺癌組織學診斷

內膜樣組織學池州市人民醫(yī)院病理科黃述斌內膜樣

的

標準Norris

et

al.

(1985)

and

Kurman

et

al.

(1994)§

細胞學：

細胞（有特例）§

浸潤結構學Ⅰ：腫瘤浸潤的間質反應§

浸潤結構學Ⅱ：腺體融§

浸潤結構學Ⅲ：復雜的篩狀狀結構/迷宮樣§

浸潤結構學Ⅳ：大片鱗化取代間質（？）§

后三者超過半個低倍視野（2.1mm）（？）Zaino未采納此兩項標準（1996）細胞學標準§

至少不典型增生的細胞學（特例除外）核：＊復層伴極性＊增大，不規(guī)則圓形＊粗染色質，泡狀核外觀＊明顯核仁＊不等量核

漿：彌漫或灶性嗜酸性結構Ⅰ：腫瘤浸潤的間質反應§

促纖維反應§

水腫的間質§

排除

下段、內膜息肉或息肉樣腺肌瘤（此時需結合其他指標）結構學Ⅱ：腺體融篩狀§

背靠背§

共壁§

篩：融合篩、搭橋篩結構學Ⅲ：復雜

狀結構/迷宮樣型上皮的纖維§

多發(fā)、復雜分支、被覆脈管性§

形成絨毛腺管狀結構§

形成迷宮樣/蜿蜒狀結構§

注意與各種化生鑒別迷宮樣結構是腺體在組織內內生性出芽、分支，形成多個復雜迂曲的腺體相互交織、不易分解為獨立單位的一種三維結構。它表現(xiàn)為管狀腺體非常復雜的分支，呈樹根樣、迷宮樣、蜿蜒迂曲，不能輕易分解為單個具體的腺體。這些增生的腺體往往成片，同時擠壓周圍間質使其減少或

。結構學Ⅳ：大片鱗化取代間質§

相對成

鱗化，或者成片的非角化性桑葚樣化生§

單純鱗化的出現(xiàn)罕見，常常伴有腺的改變§

綜合其他因素一起判斷§

注意與宮頸的病變

（宮頸的高分化鱗癌累及、桑葚樣鱗化與CIN）周先榮老師20099年月圖1，細胞溫和，一致。2，沒有核

。3，沒有CIN的鱗狀上皮的排列方式。4，周圍間質是內膜樣的。5，上皮巢中有腺性結構。小結——可能的生長內膜樣方式篩狀——迷宮/蜿蜒——絨毛腺性——復雜多角——實性片狀的標準（另辟蹊徑）Longacre,

et

al.,

Am

J

Surg

Pathol

19,1995使用肌層浸潤能力作為標準反向推導結構構型高指數(shù)率≥30%迷宮樣結構外生性粗

頭結構外生性細長

結構3級的核多形性3級核的核仁70%依靠結構可以20%依靠結構+細胞可以10%只需要依靠細胞就可以標準眾多，大同小異，爭議價值不大§

的標準本就沒有標準§

為

內膜

的婦女，很少接受術前輔助治療§型增生與分化

的治療某種程度上是相似的§

幾乎都是基于標本作出，而常常與手術后標本存在差異，無論何種標準都存在這個問題內膜樣

特殊亞型§

鱗狀分化（桑葚樣？、腺棘癌、腺鱗癌）§

性§

絨毛腺性§

慶幸的是，特殊亞型與預后的關系不大§

伴鱗狀分化標準＊角化＊細胞間橋＊≥以下三項—沒有腺體的實性片狀生長—細胞邊緣銳利—嗜酸性致密的或者玻璃樣胞漿—降低的核漿比注意與

實性區(qū)以及宮頸鱗癌累及區(qū)別§膜

性癌比較少見，致使不敢

。此例性癌有一定依據(jù)：1、

膜

性癌不分級，肯定是1級，即為高分化，一般比較“面善”2、

期

膜比較迂曲，但不像本例復雜分支、

結構，且內膜反應也不3、

期

膜的間質也應呈現(xiàn)相應變化，而本例腺體之間間質甚少且為纖維間質4、仔細找核后期則無核，

中期以后核，而

性癌中核便罕見，容易找到。此病例來自CPN，已忘記是哪位老師，從語氣語境看應該首選老師左上：

性癌右上：透明細胞癌左下：低分化胞漿空泡絨毛腺性基礎結構上皮形態(tài)核級別合并特征內膜樣癌VS漿液性癌內膜樣

漿液性絨毛腺管狀

狀形態(tài)

長，細長

短，粗短窄，拉長

寬，球莖柱狀

多邊形1-2級

3級增生

萎縮或者EIC內膜樣的FIGO分級Ⅰ級主要是腺體，實性區(qū)域≤5%+3級的核Ⅱ級部分是腺體，部分是實性，實性區(qū)域6%-50%+3級的核Ⅲ級主要是實性區(qū)域，實性區(qū)域＞50%任何顯著的核異型性都應該提高一個級別實性區(qū)域指非鱗化非桑葚樣實性區(qū)內膜樣核的級別核級別核的特征ⅠⅡ均勻，圓形或橢圓形，染色質略均勻，核仁不明顯核形不規(guī)則，卵圓形，染色質Ⅲ粗顆粒狀，核仁較明顯核大，多形，染色質粗糙塊狀核仁大而明顯1級核：均勻，圓形，橢圓形，細染色質，核仁不明顯2級核：不規(guī)則的橢圓形，粗顆粒染色質，核仁中等大3級核：大，多形性，染色質粗，大而不規(guī)則的核仁肌層浸潤的判斷§

是否侵入

肌層？*

內膜-肌層交界面不規(guī)則＊延伸到

腺肌病§

侵入

肌層的深度＊從表面量到最深處的肌層浸潤灶＊從最近的正常

內膜肌層交界面測量＊累及腺肌病≠浸潤肌層著名婦產科病理學家Jaime

Prat

在一篇文章（PrognosticParameters

of

EndometrialCarcinoma,

Hum

Pathol35:649,2004）中說，在常規(guī)的工作中，

內膜癌肌層

的過診高達25%。這是因為：認為

內膜與肌層的交界是一條直線。其實，內膜與肌層的交界處就象山谷一樣。也就是犬牙交錯。在局限于內膜的癌時，可見癌象長短不等的舌狀突入肌層。局限膜VS肌層浸潤局限膜浸潤與

內膜腺體和/或間質相連與

內膜腺體和/或間質分開腺體有平滑的輪廓腺體輪廓不規(guī)則良體殘留缺乏良體殘留間質殘留缺乏間質殘留周圍缺乏促纖維或者炎癥反應周圍有促纖維或者炎癥反應局限內膜VS淺表浸潤策略§

幸運的是，預后一樣分期一樣，特別是低級別的癌§

如果有疑問，在其他部分尋找間質反應§

如果仍有疑問，保守不會犯錯誤（“不能排除淺表肌層

”）累及腺肌病VS肌層浸潤累及腺肌病浸潤有相鄰的

腺肌病缺乏周圍的腺肌病病灶癌

體有平滑的輪廓癌

體不規(guī)則輪廓良

體殘留缺乏良

體殘留間質殘留缺乏間質殘留缺乏促纖維或者炎癥反應有促纖維或者炎癥反應當遇到廣泛的“腺肌癥樣”腫瘤

，如果附近正常

肌層內沒有腺肌癥，寧愿

肌層浸潤。實際上沒有一種絕對可靠的方法區(qū)分。CD10+CD10-5/14(36%)肌層浸潤

9/14(64%)累及腺肌病

18/18(100%)0/18(0%)肌層浸潤+累及腺肌病2/7(29%)7/7(100%)5/7(71%)0/7(0%)CD10在判斷中的作用肌層浸潤方式§

寬基底的推擠式浸潤§

伴有浸潤的間質反應——纖維

樣反應——淋巴細胞反應＊浸潤的腺體是典型的內膜樣腫瘤腺體＊浸潤的腺體是微囊的腺體，腺體被拉長（MELF式）§

局灶的隨意侵襲缺乏間質反應§

彌漫的隨意侵襲缺乏間質反應“微偏

式”微偏

式微偏

式老師說是“尖刀排式”浸潤MELF式（微囊microcyitsc,細長leongated,碎片fragmented）腫瘤

體部分膨出，腺體被覆扁平上皮或上皮脫落，有時呈微囊結構，伴纖維樣間質反應內膜VS宮頸§

大體檢查+分段診刮§

組織學特征區(qū)別§

免疫組化特征區(qū)別內膜VS宮頸組織學區(qū)別內膜宮頸內膜間質細胞，細胞在間質中纖維性間質，偶爾有細胞在腺腔內復雜性

內膜腺體增生合并原位

特別是部分累及，或者合并CIN可能合并典型的內膜上皮可能合并典型的宮頸管內膜上皮結構異型明顯，核往往空泡狀形態(tài)均勻一致，明顯核深染及凋亡碎片內膜VS宮頸免疫區(qū)別內膜宮頸ER（或者ER/PR）陽性ER（或者ER/PR）Vimentin陽性VimentinCEACEA陽性P16

或者斑片狀陽性

P16彌漫強陽性免疫組化的理解§

ER有例外，聯(lián)合應用PR更好，前者都不確定，后者在宮頸

不表達§

CEA注意事項，各家

的不一致§

Vimentin的模糊，80%陽性§

P16的困惑，彌漫VS斑片膜癌15%宮頸§

聯(lián)合應用，教科書式表達者不多實際情況內膜樣+

分化）頸并且癌前病§

大部分可以區(qū)別出來§

部分難以區(qū)分＊相同的形態(tài)學特征（＊腫瘤同時累及

下段和變缺乏或被癌掩蓋時是否宮頸浸潤？§

宮頸與

下段：分段問題！§

腺體與間質：間質問題！§

不尋常組織學特征的宮頸間質

：宮頸VS良§

不連續(xù)的宮頸變？：雙

VSⅡ期？腺體有序A：溫和的

內膜