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文檔簡介

廣東省排污許可證申請表一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)組織機構代碼排污申報登記代碼中心位置經度中心位置緯度通信地址聯(lián)系電話法定代表人環(huán)保聯(lián)系人行業(yè)類別排污種類項目類型主要生產工藝廢水處理工藝廢氣處理工藝

□□□□□□-□(□□)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□°□□′□□″□□°□□′□□″市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號郵政編碼1、廢水□； 2、廢氣□； 3、噪聲□1、新建項目□；2、現有項目□；3、改擴建、技改項目□處理能力（噸/日）處理能力（標立方米/小時）其他二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號排放去向（受納水體名稱）廢水排放執(zhí)行標準主要污染物名稱排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)污染物名稱 COD 氨氮年有效期限內各年度污染物排年放量限值年（噸/年）年年備注：廢水排污口合計有個，超過3個排污口另附頁填報。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標準主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標立方米/年)污染物名稱 二氧化硫 氮氧化物 顆粒物年有效期限內各年度污染物排年放量限值年（噸/年）年年備注：廢氣排污口合計有 個，超過3個排污口另附頁填報。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點位置對應噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標準晝間廠界噪聲限值［dB（A）］夜間五、申請單位需附相關材料名稱 是否缺漏 缺漏等原因說明1．建設項目環(huán)境影響評價批復文件建設項目竣工環(huán)境保護批復文件3．污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）4．《排放污染物申報登記統(tǒng)計表》5．建設項目試生產（運行）批復文件6．申請單位組織機構代碼證．工商營業(yè)執(zhí)照或申請單位名稱預先核準登記通知書等合法經營資質證件．施工過程中使用可能產生噪聲污染的機械設備清單9．噪聲污染防治方案．從事建筑施工的《規(guī)劃許可證》11．其他

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－備注：1、以上材料可提供復印件。

2、屬第一次申領排污許可證的新建、改建、擴建、遷建單位可不提供第三項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔相應法律責任。申請單位（蓋章）年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）許可證編號 □□□□□□□□□□－□□□□□□－許可證年 月

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