心血管病合理用藥2013

心血管系統(tǒng)疾病合理用藥

心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!目錄高血壓病冠心病急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死心律失?？焖傩褪疑闲孕穆墒С？焖傩褪倚孕穆墒С＞徛托穆墒СＰ牧λソ咝难懿『侠碛盟?013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!高血壓病心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!高血壓患者眾多：中國患病人數(shù)已接近3億，每年新增1000萬在我國心血管病防治中

高血壓是重中之重高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險，已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險。心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!中國農村衛(wèi)生協(xié)會“規(guī)范診療”項目辦公室中國農村衛(wèi)生協(xié)會“規(guī)范診療”項目辦公室中國高血壓患者腦卒中發(fā)生率高每年新發(fā)腦卒中250萬人，心肌梗死50萬，比例5:1；歐美1:1.心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因（5%）（略）通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管風險高血壓的診斷要點心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!高血壓可怕嗎？

血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的靶器官損害！

心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!影響高血壓病預后的因素危險因素靶器官損害糖尿病確診的心血管疾病和腎病血壓水平脈壓水平(老年人)年齡男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男<1.0mmol/L(40mg/dl)女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)男>102cm女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲心電圖檢測左心室肥大Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超聲心動圖左心室肥大：LVMI男≥125g/m2女≥110g/m2頸動脈壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑塊頸-股動脈PWV>12m/s踝-肘血壓指數(shù)<0.9血肌酐輕度升高男115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿癥(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g女≥31mg/g空腹血糖重復測量≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)腦血管疾病：缺血性腦卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作心血管疾病：心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎病；血肌酐男>133,女>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）周圍血管疾病高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!診斷示例某一患者BP140/95mmHg，吸煙，診斷：高血壓I級（中危）某一患者BP140/100mmHg，DM史，診斷：高血壓II級（高危）180/110mmHg150/100mmHg通過病史、體檢、實驗室檢查排除繼發(fā)性高血壓

心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜６克*減少脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶 *控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動,3-5次/周,20-60分鐘/次保持心理平衡戒煙心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2013歐洲高血壓管理指南再次強調

降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療（推薦等級：IA）聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比（推薦等級：IIbC）---有限制性---證據(jù)不足——優(yōu)先推薦——不推薦心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!利尿劑噻嗪類利尿劑-----血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高雙氫氯噻嗪6.25-25mgqd吲噠帕胺0.625-2.5mgqd襻利尿劑------血鉀降低呋噻米20-80mgqd-Bid保鉀利尿劑------血鉀升高氨苯蝶定25-100mgqd-Bid醛固酮受體拮抗劑------血鉀升高螺內酯20-40mgqd-Bid【優(yōu)點】作用確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產生耐受性，價廉【不良反應】可產生代謝性不良反應：電解質：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥糖耐量：急劇降低血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!鈣通道阻滯劑二氫吡啶類（動脈>心臟）（面紅、水腫、心悸）代：硝苯地平10-20mgBid第二代：新劑型尼群地平20-60mgBid第三代：氨氯地平2.5-10mgqd非二氫吡啶類（心動過緩、傳導阻滯、心功能抑制）苯烷胺類（動脈<心臟）代：維拉帕米90-180mgTid地爾硫焯類（動脈=心臟）代：地爾硫焯90-360mgTid【臨床應用與評價】可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效，治療合并冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛更佳，老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動脈/冠狀動脈硬化、妊娠【不良反應】面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留

較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加一般長效或改良劑型的鈣拮抗藥，治療高血壓仍是有效和安全的藥物心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑纈沙坦80-160mgqd適應癥：同血管緊張素轉換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者進食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血液透析患者均應調整給藥劑量不良反應： 禁忌癥同ACEI，咳嗽少。可產生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血壓、單或雙側腎動脈狹窄所致的腎功能降低。心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!其他--國產復方降壓制劑北京降壓0號

利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復方降壓片

利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠寧2.0mg/氯化鉀、三矽酸鎂各30mg/異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mg心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄或堵塞從而引起心肌缺血或梗死的心臟病分類：急性冠脈綜合征—由于冠狀動脈發(fā)生急性狹窄或閉塞導致的綜合癥慢性穩(wěn)定性冠心病—由于冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化性狹窄導致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為一定運動量下誘發(fā)心絞痛心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!ACS的概念ACS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動脈血流減少的病理過程所致。心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!ST段抬高的急性心肌梗死

癥狀及體征胸痛、胸部不適性質:緊縮感、絞榨感、壓迫感、沉重感或僅僅是不適感持續(xù)時間:持續(xù)30分鐘或以上位置:胸骨后（典型）誘因:勞累或情緒激動最常見緩解方式：硝酸甘油不能緩解體征心尖區(qū)心音減弱S4心前區(qū)新出現(xiàn)的SM心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!MI的ECG演變過程心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!ST段抬高的急性心肌梗死

心肌壞死標志物檢查肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）肌紅蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!非ST段抬高的急性心肌梗死臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）同STEMI心肌壞死標記物變化同STEMI心電圖表現(xiàn)為動態(tài)變化的ST段下移改變（而非ST段弓背抬高）心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!不穩(wěn)定心絞痛

類型以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型靜息性心絞痛——休息時發(fā)作，持續(xù)20分鐘初發(fā)心絞痛——1個月內新發(fā)生的心絞痛惡化勞力型心絞痛——既往有心絞痛，近1個月內心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度變異性心絞痛——持續(xù)>30分鐘，ECGST抬高心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!ACS治療原則STEMI：立即再灌注治療（溶栓或PCI）NSTEACS：危險度分層：低危：早期保守，擇期造影中危：強化抗栓、抗缺血治療：緩解-擇期造影，不緩解-高危高危：早期介入。心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!一般處理1.吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；2.建立靜脈通路；3.絕對臥位休息；4.充分鎮(zhèn)痛：嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復；5.保持大便通暢；6.飲食少量多餐，清淡為主；心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!藥物治療的目的擴張動脈降低

動脈阻力降低后負荷降低

交感興奮性降低心率

和心肌收縮力降低心臟負擔左心室右心室舒張冠狀動脈改善

冠脈血供擴張靜脈降低

靜脈回流降低前負荷心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!穩(wěn)定型心絞痛概述穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是CHD的一種類型，是由于冠狀動脈固定50-80%的狹窄導致冠狀動脈供血減少，當心肌氧耗量增加超過病變冠脈供血能力時引發(fā)一過性心肌缺血，發(fā)生心絞痛心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!SAP心電圖的基本改變心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!陳舊性心肌梗死概述急性心肌梗死6-8周后即進入陳舊性心肌梗死階段陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以僅在心電圖及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常也可能出現(xiàn)心絞痛也可能出現(xiàn)心力衰竭（見于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁MI）心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!心律失常心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!心律失常的診斷（病史體征）病史

原發(fā)疾病誘發(fā)因素心律失常發(fā)作性質（頻度、起止方式、對患者影響、對處理的反應）體檢心率（60-100bpm)心律（規(guī)整、聯(lián)律）心音（大炮音、分裂）血流動力學影響（BP、P、神志等）心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!按心率快慢分類治療快速心律失常——藥物、消融、復律、除顫治療緩慢心律失常——起搏治療快慢綜合癥——起搏加藥物治療心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!快速性室上性心律失常房性期前收縮頻發(fā)時：美托洛爾12.5mgTid、心律平150mgTid陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時：心律平35-70mgiv胺碘酮150mgiv預防:美托洛爾12.5mgTid房撲、房顫發(fā)作時：心律平35-70mgiv或胺碘酮150mgiv控制心室率：西地蘭0.2-0.4mgiv、美托洛爾12.5mgTid預防血栓：低分子肝素、華法令心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!Polymorphousventriculartachycardia(Torsadedepointes).

心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!藥物應用于危及生命的心律失常治療

并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需要治療并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的，也不是所有心律失常都是危險的因此抗心律失常治療應該是權衡利弊不要只顧及心律失常本身，而是要顧及患者遠期預后心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!射頻消融術（RFCA）可根治的室上速（首選治療方法）

房室結折返性心動過速（99％）

WPW或房室折返性心動過速（99％）

典型心房撲動（95～100％）

房性心動過速（80～90％）能有效治療的室上速

陣發(fā)性心房顫動（80%）

慢性心房顫動（60-80%）可根治的室性心律失常（首選治療方法）：

特發(fā)性左室室速（98％）

特發(fā)性右室室速（97％） 束支折返性室速（98％） 頑固性室性早搏（90％）心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!概述心力衰竭是嚴重威脅人類生命的主要病癥，也是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)在先進的介入、手術及藥物的干預下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的發(fā)病率逐年升高迫使我們應重視對心衰的早期、正確的診斷和治療，以延長病人的生命、改善其生活質量心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!心力衰竭心功能分級目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動能力劃分為四級Ⅰ級：體力活動不受限Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動明顯受限Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時有癥狀心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!心力衰竭治療（一）治療原則：去除誘因、糾正病因、減輕心臟負荷、增加心排血量、提高生活質量、改善預后急性期住院治療；慢性期長期服藥治療四種基本藥物（一）改善癥狀增加心排血量——洋地黃類①西地蘭靜脈注射：每次0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注.適用于急性心衰、慢性心衰加重時,特別適用于心衰伴快速房顫者。②地高辛：維持治療0.125mgqd（二）改善癥狀減輕心臟負荷——利尿劑、硝酸酯類①氫氯噻嗪用法：輕度心衰：25mg每周二次或隔日一次；較重心衰：每日75-100mg分2-3次服用②呋塞米（速尿）用法：口服20-40mg/次Qd、Bid、tid）口服效果不佳者可用靜注20-100mg/次，每日二次③螺內酯（安體舒通）用法：一般20mg，每日三次口服④氨苯蝶啶用法：50-100mg，每日2次，口服⑤消心痛、硝酸甘油心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!總結

抗心絞痛藥：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、硝苯地平、地爾硫倬、抗心律失常藥：美西律、普羅帕酮、普魯卡因胺、普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、胺碘酮、維拉帕米、抗心力衰竭藥：地高辛、西地蘭利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯、氨苯蝶啶抗高血壓藥：卡托普利、依那普利、依那普利葉酸片、纈沙坦、硝普鈉、硫酸鎂、尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、比索洛爾、吲達帕胺、酚妥拉明、復方利血平、復方利血平氨苯蝶啶、哌唑嗪調脂藥：他?。盒练ニ?、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等抗休克藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺抗血小板藥：阿司匹林抗凝藥：肝素、低分子量肝素、華法林溶栓藥：尿激酶心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!我國當前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢出血性心血管事件呈下降趨勢(/10萬)年份心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!原因高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一超重和肥胖成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素飲酒精神緊張老齡化心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!血壓水平的定義和分類

（2010年中國高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg）正常血壓<120 <80正常高值120-13980-89高血壓1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<90心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!高血壓危險程度分層

血壓其它危險因素和病史1級2級3級

Ⅰ無其他危險因素

低危中危高危

Ⅱ1-2個危險因素中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素或高危高危極高危

靶器官損害或糖尿病Ⅳ

并存的臨床情況

極高危極高危極高危心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!2010年中國高血壓防治指南有關高血壓治療的血壓目標高血壓患者降壓治療的血壓目標是2010年中國高血壓防治指南修訂討論的重點1.一般高血壓患者血壓目標為<140/90mmHg2.高血壓冠心病患者的血壓目標為<130/80mmHg3.高血壓伴慢性腎臟病的血壓目標為<130/80mmHg對終末期腎臟病——腎透析者的血壓目標.放寬至<140/90mmHg4.高血壓伴糖尿病的血壓目標為<130/80mmHg5.腦血管病后血壓理想血壓目標為<130/80mmHg；一般目標為<140/90mmHg6老年高血壓（＞65歲）的血壓目標為＜150/90mmHg。如能耐受，還可進一步降低至＜140./90mmHg心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!高血壓治療藥物種類利尿劑(Diuretics)鈣離子拮抗劑（CCB）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）β受體阻滯劑（β-Blocker）

α受體阻滯劑（α-Blocker）其他心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!降壓治療原則早期平穩(wěn)（盡量使用長效藥物）聯(lián)合心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!β受體阻滯劑β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝心得安初始劑量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛爾25-50mgBid-Tid阿替洛爾6.25-12.5mgqd-Bid不良反應及相對禁忌癥：加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結綜合癥，傳導阻滯，嚴重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利25-100mgBid-Tid依那普利5-40mgBid福辛普利5-10mgQd培哚普利2-4mgQd【優(yōu)點】：1.降壓譜較廣2.能逆轉“構形重構”3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進展，減少尿蛋白或改善腎功能4.無中樞不良反應，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能,不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產生耐受性,停藥無反跳現(xiàn)象【不良反應】:出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%～30％.皮疹，血清鉀的升高,神經(jīng)源性水腫禁用于雙側腎動脈狹窄患者心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!復方制劑雙氫氯噻嗪12.5mg+纈沙坦80mg（復代文）纈沙坦80mg+氨氯地平5mg（倍博特）國產心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!冠心病心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!急性冠脈綜合征

Acutecoronarysyndrome,ACS心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!1.ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ACS包括心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!ST段抬高的急性心肌梗死

心電圖檢查極早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演變：極早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!ST抬高心肌梗死—心電圖檢查心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!ST段抬高的急性心肌梗死

診斷標準必須至少具備以下三條標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死血清標記物濃度的動態(tài)演變心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!NSTEMI心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!不穩(wěn)定心絞痛鑒別

與STEMI相同之處心前區(qū)痛的部位疼痛性質誘發(fā)因素體征與STEMI不同之處持續(xù)時間（短于STEMI，變異性心絞痛除外）硝酸甘油的效應：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應于1～5分鐘內緩解心肌壞死標記物正常（cTnT、Ckmb）心電圖與NSTEMI相似（無ST弓背抬高、無Q波）心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!ACS治療原則鎮(zhèn)靜、止痛維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）心肌梗死患者應最大限度減少劇烈活動和搬動

ACS一旦確診應立即轉往上級醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進行PCI治療的醫(yī)院）心肌梗死患者應呼叫急救中心進行轉院，轉診過程中注意生命體征強調“時間就是生命、時間就是心肌”心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!藥物治療的目的盡早實現(xiàn)再灌注（STEMI、NSTEMI高危）溶栓、PCI防止血管閉塞（NSTEACS中低危）抗血小板：ASA；ADP受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）；GPIIbIIIa受體抑制劑（替羅非班等）抗凝（肝素鈉、低分子肝素、磺達肝奎鈉等）抗缺血、保護心功能等心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!

硝酸酯類：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分鐘內追加1次；單硝酸異山梨酯（口服常釋劑型）10-20mgBid抗血小板：只要無禁忌癥，所有患者立即服用，阿斯匹林首劑150-300mg；3天以后50-150mg/d長期維持。降脂藥：他汀口服，每晚一次β-受體阻斷劑：美托洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量，阿替洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mgTid；依那普利5mgBid；纈沙坦80mgqd鈣離子拮抗劑：已經(jīng)使用硝酸甘油、β阻滯劑仍有胸痛癥狀的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患者，尤其是變異性心絞痛患者，可以選擇鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥物---地爾硫卓（口服常釋劑型）30mgTid

藥物治療

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穩(wěn)定性心絞痛定義：心絞痛發(fā)作1～3月無明顯變化特點：部位：同ACS性質：同ACS持續(xù)時間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：同ACS緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘緩解診斷標準：典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!

穩(wěn)定性心絞痛藥物治療抗血小板治療：阿司匹林75-150mgqd，如無禁忌證，應終生服用

注意：有無出血征象，定期復查血小板、白細胞調脂、穩(wěn)定斑塊：他汀20-40mgqn，原則上應長期服用

注意：定期復查血脂、肝功、肌酶，及時調整藥物劑量降低心肌耗氧量：（β受體阻滯劑）美托洛爾、阿替洛爾、美托洛爾緩釋片。在患者能夠耐受情況下，應長期服用

注意：監(jiān)測血壓、心率、心律，即使調整藥物劑量預防和改善心室重構卡托普利、依那普利等。如無禁忌，應長期使用注意：禁忌癥包括雙側腎動脈狹窄、高鉀、妊娠緩解癥狀，鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物：地爾硫卓30mgTid消心痛等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時應及時轉上級醫(yī)院治療，各種危險因素如高血壓、糖尿病等控制不良時，應轉上級醫(yī)院心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!陳舊性心肌梗死治療避免勞累、情緒激動、感染規(guī)范的藥物治療：APS、β受體阻滯劑、調脂藥物、ACEI、硝酸酯類定期檢測心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治療的患者應定期檢查，以防利尿劑、強心劑副反應心衰、心絞痛癥狀惡化應轉往上級醫(yī)院診治心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!

根據(jù)心律失常發(fā)作時的心室率可將心律失常大致分為①快速性心律失常

見于各種心動過速、撲動和顫動快速室上性心律失?？焖偈倚孕穆墒С＂诰徛孕穆墒С?/p>

見于各種心臟停搏、心動過緩和傳導阻滯根據(jù)發(fā)作頻率分類心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!心律失常的診斷（實驗室檢查）心電圖：P波形態(tài)、是否規(guī)律、與QRS關系、P-R間期、房、室節(jié)律等動態(tài)心電圖：間歇發(fā)作且不頻繁時價值大心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!抗心律失常藥物的分類I類：鈉通道阻滯劑Ia類：代表藥物：奎尼丁Ib類：代表藥物：利多卡因、美西律Ic類：代表藥物：心律平II類：?受體阻滯劑：美托洛爾、心得安、氨酰心安III類：延長復極藥：胺碘酮IV類：鈣拮抗劑：異搏定共同特點：負性心率作用、負性肌力作用因此：緩慢心率下心律失常、心力衰竭？心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!快速性室性心律失常室性期前收縮頻發(fā)時：美托洛爾12.5mgTid或美西律150mgTid或心律平150mgTid室性心動過速發(fā)作時：胺碘酮150mgiv或利多卡因50mgiv。血動學不穩(wěn)定應立即電復律預防:美托洛爾12.5mgTid或胺碘酮0.1-0.2qdpo室撲、室顫發(fā)作時：應立即電復律并胺碘酮300mgiv預防發(fā)作：美托洛爾12.5mgTid或/和或胺碘酮0.1-0.2qdpo心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!Implantablecardioverterdefibrillator

心血管病合理用藥2013共79頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!抗心律失常藥物的應用原則治療原發(fā)疾病確認并去除誘發(fā)因素確定治療目標（如減輕癥狀、糾正）注意抗心律失常藥物的適應癥重視抗心律失常藥物的副反應（致心律失常作用，負性肌力、頻